PDF Control Del Bienestar Fetal Anteparto

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Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

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Control del bienestar fetal anteparto Protocolo actualizado enero 2009 INTRODUCCIÓN

Las actuales pruebas de bienestar fetal anteparto, tratan de conseguir a través de una valoración fetal seriada sistemática, identificar aquellos fetos que están en peligro, de modo que se puedan tomar las medidas apropiadas para prevenir un daño irreversible (1). Durante las últimas décadas, los avances en el control de la gestación han dado lugar a un mejor resultado obstétrico. A estos avances no ha sido ajena la observación y vigilancia de la salud fetal. No obstante, en la actualidad, son escasas las evidencias de que la vigilancia fetal anteparto disminuya el riesgo de muerte fetal. Aunque tenemos que estar de acuerdo con la afirmación de que "la barrera entre el feto y el médico continúa cediendo”, todavía persisten dificultades originadas en la difícil interpretación de las pruebas y pérdidas fetales inexplicables con controles cercanos normales, la mayoría de las veces derivadas de procesos que se manifiestan de forma aguda y sin antecedentes detectables. INDICACIONES Dado que la vigilancia fetal anteparto no ha demostrado de forma significativa mejorar el resultado neonatal, todas sus indicaciones deben ser consideradas relativas y en general se empleará en gestaciones donde el riesgo de pérdida fetal anteparto esté incrementado (1,2). INICIO Y PERIODICIDAD En las gestaciones de bajo riesgo no está indicado comenzar el estudio de bienestar fetal antes de la semana 40. En los embarazos de riesgo elevado, será la propia patología la que señalará cuándo debe comenzar el estudio y la periodicidad del mismo. En la mayor parte de las gestaciones de riesgo el momento más adecuado para comenzar el control del bienestar fetal se sitúa en torno a las 32-34 semanas. No obstante, en situaciones de muy elevado riesgo materno-fetal (preeclampsia precoz, CIR precoz, gestación monocorial complicada, patología materna con mala situación general, etc…), se puede comenzar ya en la semana 26-28 (2).

La periodicidad de las pruebas resulta imposible de generalizar y aunque el intervalo semanal suele ser el más habitual, las pruebas pueden repetirse dos o más veces por semana en situaciones que aumentan el riesgo de compromiso o muerte fetal.

Obstetricia

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MÉTODOS DE CONTROL MÉTODOS BIOQUÍMICOS No hay evidencia que sustente el seguimiento hormonal de la función placentaria y su interés debe ser considerado histórico, dado que en la actualidad los métodos biofísicos han superado a los métodos bioquímicos para el control del bienestar fetal anteparto. (Grado de recomendación B) (3). MÉTODOS BIOFÍSICOS 1) AMNIOSCOPIA La utilidad de la observación del color del líquido amniótico a través de las membranas ovulares está actualmente cuestionada, ya que no está clara la repercusión del hallazgo accidental de meconio en el líquido amniótico y además es una prueba no exenta de complicaciones. Interpretación y conducta:

• Líquido amniótico claro: permite el seguimiento de la gestación con control individualizado.

• Líquido amniótico teñido de meconio. Aunque en general su aparición depende de la

edad gestación y refleja una madurez neurológica e intestinal, en algunas circunstancias podría ser manifestación de un compromiso fetal. Por ello, con feto maduro, se aconseja terminar la gestación, mientras que si no se ha alcanzado la madurez, deben realizarse otras pruebas de apoyo para confirmar el estado fetal.

2) TEST NO ESTRESANTE (TNE) Se basa en la premisa de que la frecuencia cardiaca del feto no acidótico y neurológicamente íntegro, reaccionará con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales (2). Con una alta tasa de falsos positivos, los resultados falsos negativos para el test no estresante son del 1,9/1000 (2). En general se admite que, en ausencia de dinámica, aporta un margen de seguridad de una semana, siendo el periodo de mayor estabilidad de las variables analizadas, el de 48 horas (4). No obstante, estas cifras no están validadas, por lo que se recomienda ajustar la periodicidad de la exploración a cada situación clínica concreta.

Los resultados del test no estresante están en cierta medida condicionados por la edad gestacional. Se estima que el 50% de los fetos no comprometidos de 24-28 semanas pueden presentar un patrón no reactivo, ocurriendo lo mismo con el 15% de los fetos de 28-32 semanas (2).

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TEST NO ESTRESANTE

REACTIVO

NO REACTIVO

NO REACTIVO + DECELERACIONES(PATOLOGICO)

Continuar el control

de la gestación

Prolongar 20-30 minutos

Estimulación fetal

REACTIVO

NO REACTIVO

PRUEBA DE APOYO *O FINALIZAR

(*) La prueba de apoyo tras el test no estresante podrá ser, una prueba de estrés con contracciones,

un perfil biofísico o un estudio Doppler.

Figura 1. Control del bienestar fetal anteparto. Test no estresante

Indicaciones:

• La calidad de la evidencia sobre la eficacia de la monitorización electrónica fetal antes

del parto es débil dado que procede de estudios realizados en las épocas iniciales de la monitorización fetal, cuando se introdujo como prueba para el control del bienestar fetal y por tanto es difícil vincularlos a la práctica actual(5). Por ello en base a la evidencia disponible, la realización de una cardiotocografía previa al parto de forma rutinaria no tiene efecto significativo sobre la mortalidad o morbilidad perinatales. Tampoco lo tiene sobre la incidencia de intervenciones o inducciones del trabajo de parto (6).

• No existe evidencia para la indicación del test basal en las gestaciones de bajo riesgo

dado que no se ha podido demostrar su eficacia clínica (7) (Grado de recomendación A). En estas gestantes su utilización sería opcional a partir de la semana 40 de gestación.

• Aunque tampoco existe suficiente evidencia científica que justifique la utilización

sistemática del test basal en los embarazos de riesgo (5), actualmente se puede considerar indicado su uso, individualizando las indicaciones para cada gestante (8). (Nivel de recomendación III-B)

Contraindicaciones: no existen.

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Interpretación: (figura 1)

• Patrón reactivo: Definido por la presencia de al menos dos aceleraciones transitorias con una amplitud mayor de 15 latidos/minuto y con una duración de al menos 15 segundos en el plazo de 20 minutos (1,2). Antes de las 32 semanas, las aceleraciones se definen por una duración y una amplitud de 10 latidos/minuto.

• Patrón no reactivo: Ausencia de aceleraciones transitorias o presencia de las mismas

con duración o amplitud inadecuada. • Patrón anormal o patológico: taquicardia o bradicardia mantenida, disminución de la

variabilidad, deceleraciones variables, prolongadas o tardías periódicas, ritmo sinusoidal o arritmia fetal (3).

Conducta:

• Patrón reactivo: Indica bienestar fetal. La prueba se repetirá en 3-7 días en función de la causa que motivó su realización.

• Patrón no reactivo: Se debe de tener en cuenta la utilización de fármacos y la edad

gestacional. Habrá que prolongar el tiempo de estudio hasta los 45 minutos y/o utilizar procedimientos de estimulación fetal. En caso de continuar el patrón no reactivo será necesario proceder a nuevos estudios, estando indicado en este caso la realización de alguna prueba de apoyo (test estresante por contracciones, perfil biofísico o un estudio Doppler).

• Patrón anormal o patológico: Se procederá a otros estudios entre ellos, el estudio

Doppler placentario y/o fetal, perfil biofísico o prueba de estrés por contracciones, aunque en el caso del patrón anormal puede optarse directamente por finalizar la gestación en función de la edad gestacional y los criterios que permitieron calificarlo como tal.

3) PRUEBA DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES O TEST ESTRESANTE La prueba de tolerancia a las contracciones, valora la respuesta de la frecuencia cardíaca fetal al estrés simulado por el trabajo de parto. Se trata de conseguir mediante la administración de oxitocina o estimulación del pezón, una dinámica uterina adecuada (3 contracciones de buena intensidad cada 10 minutos). Son suficientes 10 contracciones para poder valorar el test estresante. Aunque esta prueba ha perdido gran parte de su utilidad debido al uso de otros procedimientos de control fetal (biofísicos o pruebas hemodinámicas), aún debe ser considerada de utilidad en alguna situaciones concretas en las que se sospeche una insuficiencia placentaria (8). Tiene un valor predictivo negativo del 99,8% y un valor predictivo positivo del 8,7-14,9% (8). Es por tanto, un test muy específico, pero poco sensible. Este test debe realizarse siempre en un área desde la que se tenga acceso a la realización de una cesárea urgente. (Nivel de recomendación III-B)

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Indicaciones: (Nivel de recomendación III-B)

• Test no estresante no reactivo. • Test no estresante con patrones patológicos de frecuencia cardíaca fetal.

Contraindicaciones: (3)

• Absolutas: antecedente de cesárea clásica, rotura prematura de membranas pretérmino, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, hipersensibilidad conocida a la oxitocina o cuando el parto vaginal esté contraindicado. (Nivel de recomendación III-B)

• Relativas: sobredistensión uterina y antecedente de trabajo de parto pretérmino.

Interpretación: (2,4) (figura 2)

• Prueba negativa: ausencia de deceleraciones tardías durante el estudio.

• Prueba positiva: deceleraciones tardías en >50% de las contracciones.

• Prueba no concluyente-sospechosa: deceleraciones tardías ocasionales o deceleraciones variables significativas.

• Prueba no concluyente por hiperdinamia: deceleraciones de la frecuencia cardiaca

fetal provocadas por contracciones de >90 segundos de duración o cuando la dinámica uterina es superior a una contracción cada dos minutos.

• Prueba insatisfactoria o no valorable: cuando no se consigue una dinámica uterina

adecuada. Conducta: (4)

• Prueba negativa: Indica bienestar fetal, por lo que se continuará el control de la gestación conforme a la patología que presente. Si se precisa, repetir la prueba en una semana.

• Prueba no concluyente-sospechosa: En función de los criterios que determinan la

clasificación en este grupo y de la patología gestacional, se puede optar por repetir el test en 24 horas o utilizar otras pruebas para confirmar el grado de bienestar fetal (perfil biofísico o Doppler).

• Prueba positiva:

• Con madurez pulmonar: finalizar la gestación.

• Aunque la prueba está indicada en fetos maduros, en el caso de una prueba

positiva en un feto inmaduro, la reactividad de la FCF puede ayudar a tomar decisiones. En ausencia de reactividad, se debe finalizar la gestación. En caso que el registro fuera reactivo, se puede optar por utilizar un método de apoyo diagnóstico, continuando el embarazo con vigilancia intensiva fetal 48 horas, para poder emplear corticoides con el fin de acelerar la maduración pulmonar.

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TEST ESTRESANTE

NEGATIVO

NO CONCLUYENTE

Continuar el control

de la gestación

Repetir en 7 días

(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test estresante, será un perfil biofísico o un estudio Doppler.

POSITIVO

Repetir en 24 horas

Prueba de apoyo *

Feto inmaduro

Feto maduro Finalizar la gestación

Figura 2. Control del bienestar fetal anteparto. Test estresante

Prueba de apoyo *

Corticoides

Vigilancia intensiva

Patrón reactivo

Patrón no reactivo

4) ESTIMULACIÓN VIBROACÚSTICA (EVA) El test EVA valora las modificaciones cardiotocográficas inducidas por la activación sobre el abdomen materno de una laringe artificial. Dicho estímulo provoca en el feto sano cambios en el patrón de frecuencia cardiaca fetal, en la actividad somática y en los movimientos respiratorios. Aunque probablemente este test no modifique la frecuencia de resultados perinatales adversos, sí consigue disminuir la tasa de patrones no reactivos, la duración del test no estresante y la frecuencia de utilización de la prueba estresante (9). (Nivel de evidencia I-A) Se considera que es un método que mejora la eficacia de la monitorización fetal no estresante sin modificar su valor predictivo. 5) PERFIL BIOFÍSICO La observación de actividad biofísica normal informa sobre la integridad de la función cerebral fetal, lo que prueba la ausencia de hipoxemia sistémica. Es decir, el compromiso fetal crónico se asocia con cambios en los patrones cardiotocográficos, con disminución de los movimientos fetales y respiratorios y con la presencia de oliguria secundaria a una centralización de la circulación fetal. Es una prueba dirigida a pacientes de riesgo perinatal y presenta una tasa de falsos negativos de 0,6-0,8/1000 (1,2).

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El perfil biofísico se obtiene a partir de datos ecográficos (movimientos corporales totales, tono fetal, movimientos respiratorios y volumen de líquido amniótico) y de la valoración de la frecuencia cardíaca fetal mediante cardiotocografía externa. Inicio y periodicidad: El momento de inicio para el control fetal mediante perfil biofísico vendrá determinado, una vez alcanzada la viabilidad fetal, por la patología materna o fetal, y el punto en que su indicación queda limitada será aquél en el que estando cerca del término de la gestación, la inducción del parto sea previsiblemente exitosa o exista una indicación de cesárea. En cuanto a la periodicidad de utilización, aunque podría tomarse como patrón un estudio por semana, ésta podrá modificarse en el sentido de aumentar el intervalo hasta dos semanas en situaciones de bajo riesgo o reducirlo a dos veces por semana e incluso a diario en situaciones de alto riesgo. (Nivel de recomendación III-B). Interpretación y conducta: (2,8,10) (figura 3) No se dispone de suficiente información en la literatura para determinar la utilidad de esta prueba en gestaciones de alto riesgo (8,11). No obstante, sí se ha podido comprobar en estudios de cohortes tanto retrospectivos como prospectivos, que hay una asociación entre puntuaciones bajas en el perfil biofísico y un aumento de la acidosis neonatal, morbilidad y mortalidad neonatal y parálisis cerebral (8) (nivel de evidencia II), siendo ésta la razón que justificaría su utilización en pacientes de riesgo.

10/10

8/10

6/10

4/10

2/10

0/10

Continuar vigilancia

LA normal

Oligoamnios

≥37 semanas

<37 semanas

LA normal

Oligoamnios

≥32 semanas

<32 semanas

Repetir en 24 horas ≤ 6/10

Terminar gestación

Repetir 2 veces/sem

Repetir diariamente

LA normal

Oligoamnios

≥32 semanas

<32 semanas

≥37 semanas

<37 semanas Terminar gestación

Repetir diariamente

Terminar gestación

Terminar gestación

Figura 3. Control del bienestar fetal anteparto. Perfil biofísico

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Cada una de las cinco variables analizadas se valora como 0 ó 2 en función de que esté presente o no. Por tanto podremos obtener puntuaciones entre 0 y 10. Con respecto a la cantidad de líquido amniótico, basta una bolsa de 2 cm en su eje vertical para dar 2 puntos a este parámetro.

• Resultados indicadores de ausencia de asfixia serían: 10/10, 8/10 con líquido amniótico normal y 8/8 sin test no estresante.

• Puntuación 6: se considera equívoca.

• Puntuación inferior a 6: anormal.

La presencia de oligoamnios obliga a realizar un control fetal más estricto o a finalizar la gestación en función de la edad gestacional, severidad del oligoamnios y de la puntuación del perfil biofísico. Hay que tener en cuenta que la presencia de un oligoamnios no siempre es debido a ausencia de bienestar fetal y puede ser debido a rotura de membranas, malformación fetal, deshidratación materna, etc…, situaciones que se deben descartar antes de etiquetar el oligoamnios como signo de pérdida del bienestar fetal. En principio es recomendable tener un manejo conservador en casos de oligoamnios límites, con un ILA de 5 cm y no adoptar de entrada, actitudes agresivas hasta que realmente el oligoamnios sea severo, con medidas menores de 2 cm en un único bolsillo de líquido o bien se deteriore el perfil biofísico.(12) 6) PERFIL BIOFÍSICO MODIFICADO Reduce el perfil biofísico al estudio de tan sólo dos variables. Usa el test no estresante como marcador a corto plazo del estado fetal y el índice de líquido amniótico como marcador de la función placentaria a más largo plazo (1). El resultado es considerado normal si el test no estresante presenta un patrón reactivo y el índice de líquido amniótico (ILA) es >5. Cuando no se cumple alguna de estas condiciones se considera anormal y es indicación para realizar otras pruebas de bienestar fetal (2,8). (Nivel de evidencia II) La frecuencia de falsos negativos es del 0,8/1000 (2), tasa similar al test estresante y al perfil biofísico completo. Sin embargo, presenta una alta tasa de falsos positivos (cercana al 60%) y por tanto precisa de pruebas de respaldo (1). 7) RECUENTO MATERNO DE MOVIMIENTOS FETALES La reducción de la perfusión placentaria y la acidosis fetal se asocian con una disminución de los movimientos fetales. Por esta razón, la percepción materna de los movimientos del feto es un indicador de bienestar fetal, ya que es útil como medida indirecta de la integridad y función del sistema nervioso fetal y es de utilidad para hacer participar a la gestante en su propio control.

Aunque con un bajo índice de falsos negativos, presenta una tasa de falsos positivos de hasta el 70%. Por ello no se pueden tomar decisiones basadas exclusivamente en este procedimiento.

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No hay en la actualidad pruebas suficientes de su utilidad clínica, de tal forma que no se recomienda su uso de forma generalizada(7,13) (Grado de recomendación A). Por el contrario, sí ha demostrado que genera una mayor necesidad de empleo de otros recursos diagnósticos (ecografía y cardiotocografía), un aumento de los ingresos hospitalarios (8) y de la tasa de partos electivos. (Nivel de evidencia I-A). Interpretación y conducta: El momento adecuado para comenzar con el recuento materno de movimientos fetales en las gestaciones de riesgo es entre las semanas 26 y 32 (2,8). No está consensuada la mejor definición de disminución de la actividad fetal. Existen criterios dispares que oscilan entre el cese total de movimientos durante una hora hasta el recuento menor de 10 en 6-12 horas. No obstante, podríamos aceptar que una cifra inferior a 3 movimientos por hora durante 2 horas consecutivas, justificaría la realización de un test no estresante y/o un perfil biofísico. Sus resultados, determinarán la conducta a seguir (Nivel de recomendación III-B). (8) 8) FLUJOMETRÍA DOPPLER ÚTERO-PLACENTARIA Y FETAL La fluxometría Doppler en las arterias uterinas refleja la hemodinámica útero-placentaria. Es un método no invasivo que evalúa la resistencia de los vasos uterinos que suministran flujo vascular a la placenta (8). Es una prueba orientada a detectar mujeres con riesgo de desarrollar insuficiencia de placenta, por lo que no se puede considerar una prueba de estudio del bienestar fetal.(14) Las ondas de velocidad de flujo en las arterias umbilicales reflejan la resistencia vascular a nivel placentario, que puede ser la expresión de la reserva placentaria. Las velocidades de flujo diastólico bajas, ausentes o reversas, suelen deberse a aumentos de las resistencias placentarias (1), siendo esto la expresión de una dificultad en el intercambio feto-materno que puede ser causante de hipoxemia. Por el contrario, los cambios en el flujo de los vasos fetales, son expresión de fenómenos adaptativos a la hipoxemia. El estudio de la hemodinámica fetal nace con la idea de descubrir precozmente aquellos fetos que en el curso de un proceso hipóxico, ponen en marcha mecanismos de centralización circulatoria con el consiguiente aumento del flujo diastólico a nivel de la arteria cerebral media y una disminución a nivel de la aorta torácica descendente. La relación entre los índices de pulsatilidad de las arterias cerebral media y umbilical (razón cerebro-placentaria), es probablemente mejor predictor de resultados adversos que el estudio en cualquiera de los vasos por separado.(15)

Las modificaciones en el ductus venoso están inducidas por un incremento en la poscarga e indican un fallo en los mecanismos compensadores fetales y la presencia de acidosis. Indicaciones: Con respecto a los vasos uterinos, aunque el cribado de preeclampsia y crecimiento intrauterino retardado con Doppler de las arterias uterinas en la semana 23 de gestación ha demostrado ser eficaz en combinación con la historia clínica (16), la falta de tratamientos eficaces para prevenir la enfermedad hace que no se haya protocolizado su uso.

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La realización rutinaria de un estudio Doppler de la arteria umbilical en el segundo trimestre de la gestación no tiene impacto importante sobre la morbi-mortalidad fetal en gestaciones de bajo riesgo (1,17), por lo que actualmente no se indica su realización como método de cribado en gestantes sanas.(8,18) (Nivel de evidencia I-A). En las gestaciones de alto riesgo de desarrollar complicaciones hipóxicas (CIR, estados hipertensivos del embarazo…), el estudio Doppler ha demostrado una tendencia a la reducción de la mortalidad perinatal y a una disminución de la tasa de ingresos hospitalarios y de las inducciones del parto (18,19) (Nivel de evidencia I-A), por lo que esta técnica es el método de elección para el control del bienestar fetal en dichas situaciones. La evidencia sugiere que la vigilancia anteparto con Doppler umbilical en la sospecha de CIR, puede ser mejor que el control anteparto basado en el test no estresante (2). El estudio Doppler de la arteria umbilical debería estar disponible para la evaluación de la circulación feto-placentaria en aquellos casos de sospecha de insuficiencia placentaria (8,17) (Nivel de evidencia I-A). La monitorización Doppler de la circulación venosa está más validada que la cardiotocografía como método para determinar el momento más adecuado para el parto. En fetos a término, el Doppler arterial puede resultar suficiente. No obstante, en fetos pretérminos y en casos de CIR, la información aportada por el Doppler venoso puede ser de utilidad para decidir la finalización del parto.

Doppler umbilical

Normal Aumentoresistencia

Ausenciaflujo diastólico

Flujo reverso

Control

habitual

Doppler cerebralmedia

RedistribuciónNormalTERMINARGESTACIÓN

≥ 34 sem

Dopplervenoso

No descompensación venosa

Controles

periódicos

< 34 sem

Descompensación venosa

≥ 34 sem

TERMINARGESTACIÓN

< 34 sem

≥ 28 sem < 28 sem

Figura 4. Control del bienestar fetal anteparto. Flujometría Doppler

Oligoamnios LA normal

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Teniendo en cuenta todos estos aspectos que acabamos de mencionar, un esquema orientativo acerca de la utilidad del Doppler en el control del bienestar fetal podría ser el que se presenta en la figura 4. Los controles a efectuar en función de los resultados del Doppler, dependerán del cuadro clínico concreto que presente la paciente. Siempre en dependencia de otros factores clínicos, la presencia de un Doppler umbilical con flujo diastólico reducido, ausente o reverso es indicación para realizar un control fetal intraparto como embarazo de riesgo. Si se decide demorar el parto para estimular la maduración pulmonar con corticoides, en los fetos con flujo reverso es preciso un seguimiento intensivo hasta el momento del parto. (Nivel de evidencia IIa-B). CONCLUSIONES En las gestaciones de bajo riesgo no hay evidencia que justifique la necesidad de estudios de bienestar fetal anteparto. No obstante, se podría establecer un control materno de los movimientos fetales y a partir de la semana 40, monitorización cardiotocográfica no estresante. En las gestaciones de riesgo, dadas la gran cantidad y complejidad de causas que pueden hacer considerar un embarazo de riesgo, no es posible en la actualidad proponer un esquema común.

• Si el proceso no afecta de forma crónica al desarrollo y/o función placentaria, los

protocolos que incluyen estudios cardiotocográficos con o sin contracciones y el perfil biofísico siguen manteniendo su vigencia.

• Por el contrario, si la patología materna o fetal puede afectar de forma crónica al

desarrollo y/o función placentaria, los estudios mediante Doppler de la hemodinámica útero-placentaria y fetal han demostrado su utilidad, pudiendo formar parte junto con el resto de procedimientos, del estudio de bienestar fetal en dicha población.

Cuando las pruebas de bienestar fetal anteparto hagan recomendable la finalización de la gestación en fetos inmaduros, será recomendable plantearse la posibilidad de realizar maduración pulmonar con corticoides, manteniendo una monitorización intensiva durante este periodo, siempre y cuando no exista una indicación de finalización urgente de la gestación. En definitiva, en la práctica clínica se debe seleccionar el procedimiento de estudio de bienestar fetal en función de la gravedad, etiología, edad gestacional y disponibilidad de medios.

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16. Onwudiwe N, Yu CK, Poon LC, Spiliopoulos I, Nicolaides KH. Prediction of pre-eclampsia by a combination of maternal history, uterine artery Doppler and mean arterial pressure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008; 32: 877-83. 17. Bricker L, Neilson JP. Routine Doppler ultrasound in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD001450. DOI: 10.1002/14651858.CD001450.pub2. 18. Gagnon R, Van den Hof M. The use of fetal Doppler in obstetrics. Diagnostic Imaging Committee. Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. J Obstet Gynaecol Can. 2003; 25: 601-7. 19. Alfirevic Z, Neilson JP. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies. Cochrane Database of Systematic Reviews 1996, Issue 4. Art. No.: CD000073. DOI: 10.1002/14651858.CD000073. Los Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia y los Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios.

Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible

Ia La evidencia científica procede a partir de meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados

Ib La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado

IIa La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar

IIb La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado

III La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles

IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio

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Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

Pº de la Habana, 190 Bajo (28036) Madrid. E-mail: sego@sego.es | Tel.: 91 350 98 16 | Fax: 91 350 98 18

Grados de recomendación

A Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. (Recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib)

B Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación (Recoge los niveles de evidencia científica IIa, IIb y III)

C La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso. (Recoge el nivel de evidencia IV)