Pilar de Lucas Ramos Hospital General Universitario Gregorio Marañón La VMNI en insuficiencia...

Pilar de Lucas RamosHospital General Universitario

Gregorio Marañón

La VMNI en insuficiencia respiratoria aguda en Neumología

10 al 13 de Octubre del 2014Mar del Plata

• Ámbito: UCI• Diseño: Ensayo clínico, multicéntrico, aleatorizado

• Población: 85 pacientes en IRA hipercápnica con EPOC• 42: tratamiento convencional• 43: VMNI

• Resultados: • Mortalidad• Complicaciones• Días de estancia

Cuando todo comienza

NEJM; 1995; 333:817-822

Requerimientos de intubación

NEJM; 1995; 333:817-822

Días de hospitalización

• Se puede llevar a cabo la VMNI en el mundo real?

• Es seguro realizarlo?• Resulta eficaz en mortalidad y estancia?

Plant et al. Lancet 2000; 355:1931-5

Y despues…..

Resultados

Reducción riesgo

• Fracaso: 45%*• Intubación: 46%• Muerte: 50%*

* P < 0,05

Criterios de inclusión: pH<7.35, PaCO2>6kPa, RR>23

• Estudios aleatorizados• VMNI frente a tratamiento convencional.• Exclusión de edema agudo de pulmón• Criterio de evaluación indispensable: necesidad de

intubación y mortalidad.

Keenan et al; Crit Care Med 2004;32:2516-2523

Estudios analizados: 8Nº total de pacientes: 366Heterogeneidad

Keenan et al; Crit Care Med 2007;32:2516-2523

Requerimientos IETMortalidad

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4•EPOC•Destete EPOC•EAP•Inmunosuprimido

•ONI•Paliativos•NAC en EPOC•Fallo destete•Postoperatorio•Asma: Prev.

•Neuromusculares•Toracógenos•Traumatismos•Asma

•FQ•SOH•>75 años

Lancet 2009; 374:250-259

URGENCIAS

INTENSIVOS

VARIABLE

UCRIUM

NEUMOLOGIA

VNI: ¿Dónde?

7.2. Periodo de formación específica

7.2.2. Tercer año de residencia (12 meses)• Cuidados respiratorios intensivos e intermedios, 5

meses.

7.2.3. Cuarto año de residencia (12 meses).• Clínica neumológica (sala de hospitalización-cuidados

respiratorios intermedios-consultas externas), 5 meses.

Plan de formación en Neumologia

VMNI en IRA: ¿Dónde?

I• Neumologia-Monitorización

II• Neumología-UCIR

III• UCI

UCI UCIR UMRRelación E/P 1:1-1:2 1:3-1:4 >1/4Equipamiento Ventiladores

de soporte vital

Disponibilidad de VSV

Equipos de VMD

Afectación fisiológica

Fracaso de más 1 o mas órganos

Fracaso pulmonar

Fracaso pulmonar

Atención médica

Dentro Unidad Dentro Unidad En hospital

VM VMI/VMNI VMNI (VMI) VMNI

Niveles de cuidados

Problemas actuales

Recursos limitados

Incremento de la demanda

Búsqueda de la eficiencia

UCIR: Posicionamiento

Bertolini et al; Respir Med 2005

Mortalidad: UCI: 16% UCRI: 7%

UCRI: Resultados

Sala et al. Arch de Bronconeumol, 2009

< 75 years: 21

> 75 years: 85

AgeDays in hospitalExitus

59,7 (9,410,3 (6,6)21,7%

80,21 (15)9,27 (5,8121,4%

Segrelles G et al. Arch Bronconeumol. 2012, 48:349-354

Unidad de monitorización: Resultados

Unidad de monitorización: Resultados

Organización escalonada

UAD Multidisciplinaria

UCI Monitorización Planta

Resultados primeros 243 episodios/170 casos

Edad 74,2 (11,7)PaCO2 inicial UAD 76 (19)pH inicial UAD 7,30 (0,06)PaCO2 inicial UMR

63 (24)

pH inicial UMR 7, 35 (0,02)Estancia media

• UAD• UMR• Total

3,3 (2,8)4,8 (2,4)8,6 (5,5)

Reingreso UCI 3%Mortalidad 3%

Evolución según edad

< 75 years > 75 yearsAge 74,2 (28-74) 80,9 (75-92)PaO2 HDU 58 (7) 57 (8)PaCO2 HDU 76 (19) 80 (15)pH HDU 7,30 (0,06) 7,28 (0,07)ICU 3% 3%In hospital mortality

2,6% 3,2%

One year readmission

3,5 (5,5) 3,4 (4,1)

Supervivencia a largo plazo

0,00

0,25

0,50

0,75

1,00

91 64 52 42 31 20 74 59 50 37 29 17

Nº patients

0 12 24 36 48 60Follow-up time (months)

Age = <75Age= >=75

Actuarial survival

N = 2531er episodio VMNI

IRAhipoxémica

UCIR

UCI

VMNI en IRA: ¿Dónde?

Para concluirLa VMNI es una estrategia eficaz, segura y coste/efectiva

Su disponibilidad debe por tanto asegurarse a todo paciente en IRA con criterios

Su aplicación en UCI, ucirde la gravedad.

En todos caso, la organización ha de llevarse a cabo de acuerdo con las características del ámbito en que se aplica