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PLAN DE ACCION PARA REDUCIR LOS EVENTOS PLAN DE ACCION PARA REDUCIR LOS EVENTOS ADVERSOS DE MAYOR PREVALENCIA EN EL PERUADVERSOS DE MAYOR PREVALENCIA EN EL PERU
Dr. MartDr. Mart íín Clendenes Alvaradon Clendenes AlvaradoDirector General de Salud de las PersonasDirector General de Salud de las Personas
Ministerio de SaludMinisterio de Salud
MAS SALUD PARA MAS PERUANOS
““Estudio Iberoamericano de Efectos Adversos ligados a la HospitEstudio Iberoamericano de Efectos Adversos ligados a la Hospitalizacializacióón en el Pern en el Perúú””I B E A S I B E A S -- P E R P E R ÚÚ
5,18.75471Michel 2005FRANCIA
7,53.72020Baker 2002CANADÁ
9,35.62424Aranaz 2005ESPAÑA
11,36.57913Davis 1998NUEVA ZELANDA
91.09717Schioler 2002DINAMARCA
11,71.0142Vincent 1999REINO UNIDO
16,614.17928Wilson 1992AUSTRALIA (Estudio Calidad AtenciónSanitaria) (QAHCS)
2,914.56528Thomas 1992EE.UU (Estudio de UTAH-COLORADO) (UTCOS)
3,830.19551Brennan 1984EE.UU (Estudio de Nueva York) (Estudiode la Práctica Médica de Harvard)
% EAPACIENTESNº HOSPITALES IMPLICADOS
AUTOR Y AÑO REALIZACIÓN
ESTUDIO
Estudios Epidemiológicos mundiales
Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2006. Depósito legal: M. 19200-2006.
IBEAS2007 PERU, MEXICO,
COLOMBIA ARGENTINA, COSTA RICA14,000 camas
60 Hospitales
Organización Panamericana De la SaludMinisterio de Sanidad y Consumo España
ESTUDIO DE EVENTOS ADVERSOSEN IBEROAMÉRICA
MAS SALUD PARA MAS PERUANOS
EQUIPO DIRECTIVO DEL EST UDIOEQUIPO DIRECTIVO DEL EST UDIO
DRA. FRESIA CÁRDENAS GARCÍA*Directora de Calidad Ministerio de Salud y Coordinadora Nacional de
IBEAS PERÚ – Segunda Fase
DR. LUIS GARCÍA CORCUERA *Jefe Oficina de Gestión de Calidad Seguro Social de Salud y coordinador
IBEAS PERU en EsSalud
DR. ÁLVARO SANTIVAÑEZ PIMENTELMinisterio de Salud Coordinador Nacional de IBEAS PERÚ – Primera Fase
DR. RICHARD INGA SALAZARCoordinador Técnico EsSalud-Primera Fase
EQUIPO DE APOYO
Lic. Rosario Zavaleta Álvarez - MINSA/DGSP/DCS Equipo Técnico – Costeo Estudio IBEAS PERÚ
Ing. Rosalina Guerra Vega - MINSA/DGSP/DCS Equipo Técnico – Implementación Software IBEAS P ERÚ
Dr. Raúl Navarro Figueroa - MINSA/DGE Equipo T écnico – Epidemiólogo Coordinador de Infecciones Intrahospi talarias
* En el tiempo de ejecución del estudio
IBEAS PerIBEAS Perúú
MAS SALUD PARA MAS PERUANOS
COORDINADORES DE HOSPIT ALES
DRA. GLICERIA DEL CARMEN LAVADO DE LA FLORDRA. GLICERIA DEL CARMEN LAVADO DE LA FLORHospital Dos de Mayo - MINSA
DRA. IMELDA LEYTON VALENCIA - DR. OSCAR GARAY PEÑAHospital Santa Rosa - MINSA
DR. EMILIO ANDRÉS CABELLO MORALESHospital Cayetano Heredia - MINSA
DR. JORGE SERIDA MORISAKIHospital Edgardo Rebagliatti Martins - EsSalud
DR. HERNÁN FRITAS YAYADR. ALBERTO FLÓREZ GRANDA
Hospital de Emergencias Grau – EsSalud
IBEAS PerIBEAS Perúú
MAS SALUD PARA MAS PERUANOS
Dra. Imelda Leyton Valencia
Dr. Mario León Abad
Dr. José Ancajima Briceño
Dra. Guadalupe Rodríguez Castilla
Dr. Luis Miguel Zapata Dioses
Dr. César Herrera Vidal
Lic. María Huamani Urquizo
Dr. Ramiro Carbajal Nicho
Dr. Marco Carlos Rodríguez
Dr. Luis A. Calderón Vera
Dra. Rosa Hurtado Buitrón
Dra. Rosa Lazo Velarde
Dra. Nancy Mendoza Bernardo
Dr. Mauricio Navarro Moscoso
Dra. Claudia Paredes Palma
Dr. Denis Martínez Roncalla
Bga. María Elena Calisto Pazos
• Lic. Evelia Gutiérrez Flores
• Lic. Reina Hidalgo Quispe
• Lic. Jenny Jurado Rosales
• Lic. Consuelo Limo Sánchez
• Lic. María Lizarbe Castro
• Lic. Diana Napa Ulloa
• Lic. Sonia Ormache Macassi
• Lic. Liliana Sánchez Ramírez
• Tec. Enrique Rodríguez Marquezado
• Tec. Helen Reyes Guerrero
• Tec. Emica Laqui Flores
• Tec. Isabel Díaz Mamani
• Dr. Asunción Isaías Rodríguez Salazar
• Lic. Eleana Medina Leiva
• Lic. Marlene Inés Huaylinos Antezana
• Dra. Nancy Lourdes Mayo Simón
• Dra. Ana Beatriz Bustamante Rufino
•Lic. Gloria Amparo Cisneros Escobar
•Dra. Elena Cristina Zelaya Arteaga
•Lic. María Símiche de Valdivia
•Dr. Jaime Alvarezcano Berroa
•Dr. Gino Patrón Ordoñez
•Lic. Enf. Carmen Lam Villoslada
•Lic. Obs. Mónica Barrientos Pacherre
•Lic. Obs. Zoila Moreno Garrido
•Dr. Jorge Ponce Maldonado
•Dr. Wuili Valqui Cáceres
•Dra. Judith Herrera Chávez
•Dra. Clara Huasasquiche Ayona
•Dr. Santos Luis Ramírez Ocaña
•Lic. Zahid Vigil Gálvez
•Lic. Marlene Ordoya Bellido
•Lic. Rosa Luz Boyer Chori
•Lic. Nancy Esperanza Ochoa Roca
•Tec. Juan Orlando Pérez Álvaro
NUESTRO AGRADECIMIENTO A EST A VALIOSA “MASA CRITICA PERUANA”
Santa Cruz de la Sierra. Bolivia.2005 Cartagena de Indias. Colombia, 2006
II Conferencia Internacional Seguridad del Paciente. Madrid, noviembre de 2006.
REUNIONES PREPARAT ORIAS
• Buenos Aires, Argentina: 2007
• Bogota, R. de Colombia: 2008
• Ciudad de México, México: 2009
OBJETIVOS GENERAL ES DEL PROYECTO IBE AS
§ Mejorar el conocimiento con relaci ón a la seguridad del paciente (SP).
§ Identificar áreas y problemas prioritarios de SP§ Incorporar a la agenda de los pa íses, objetivos y
actividades encaminadas a la mejora de la SP.
§ Incrementar la masa cr ítica de profesionales involucrados en la SP y desarrollo de la capacitaci ón de profesionales
§ Evaluar el estudio de l a prevalencia como m étodo de investigación de los EA.
PAIS Pacientes incluidos
Pacientes estudiados Prevalencia
País 1 2405 2373 312 (13,1%) País 2 2897 2897 224 (7,7%) País 3 1643 1632 198 (12,1%) País 4 2003 2003 171 (8,5%) País 5 2478 2474 286 (11,6%) Total 11426 11379 1191 (10,5%)
ESTUDIO IBEAS LATINOAMERICARESULTADOS GLOBALES DE PREVALENCIA POR PAÍS
ESTUDIO IBEAS PERU: DISTRIBUCIÓN DE LOS EA
100%3,19%3,52%
13,16%9,22%6,29%
26,66%37,97%
GLOBAL
100%1,8%3,5%6,9%8,4%
10,8%28,9%39,6%
PERUTipo de EA Relacionados con inf. nosocomial
Relacionados con un procedimientoRelacionados con el diagnósticoRelacionados con la medicación Relacionados con los cuidados
Otros EAPendiente de especificar
TOTAL
ESTUDIO IBEAS PERU: PREVALENCIA POR ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN
Tipo de EA PrevalenciaEspecialidades médicas 9,6% Especialidades quirúrgicas* 9,6%Obstetricia 24,9%Pediatría 10,2%Cuidados intensivos y afines
21,4%Total
11,6%
* Incluyendo Ginecología
EVITABILIDAD DE LOS EA IBEAS PERU
Evitable59%
Inevitable41%
EVITABILIDAD DE E A IBEAS PERU
Inevitable (41,2%)
Evitable (58,8%)
TOTAL 100%
ESTUDIO IBEAS PERU : EVITABILIDAD DE LOS EA
Gravedad Leve Moderado Grave TOTAL
GLOBAL (19.4%) (59.4%) (21.1%) 100%
PERU (17.7%) (65.3%) (16.8%) 100%
ESTUDIO IBEAS PERU: GRAVEDAD DE LOS EA
CONCLUSIONES
• Se estudiaron 2478 pacientes hospitalizados al momento del estudio.
• La prevalencia es mayor cuando se asocian factores de riesgo extrínsecos
• La prevalencia de paci entes con alguna lesi ón o complicación EA durante la hospitalizaci ón, relacionados con la asistencia sanitaria f ue de 11.6% (286)
• El grupo etario con mayor presentaci ón de EA fue de 16 -45 años (PEA).
CONCLUSIONES
• Las mujeres fueron m ás afectadas
• Los servicios de mayor prevalencia fueron Obstetricia y UCI
• Los tipos de EA mas frecuentes estuvieron relacionados con Infecciones Nosocomiales , procedimientos y diagnósticos.
• El EA mas f recuente fue la Neumon ía Nosocomial
• El 58.8% de los EA son evitables.
PLAN DE ACCION PARA PLAN DE ACCION PARA REDUCIR LOS EVENTOS REDUCIR LOS EVENTOS ADVERSOS DE MAYOR ADVERSOS DE MAYOR
PREVALENCIA EN EL PERUPREVALENCIA EN EL PERU
POLITICAS DE CALIDAD DEL MINSA
DERECHO A LA CALIDAD DE ATENCION
RENDICION DE CUENTAS
PRODUCCION Y DIFUSION DEL CONOCIMIENTO CIENTIFICO
CULTURA CENTRADAEN LAS PERSONAS
DIFUSION BUENAS PRACTICAS
ASIGNACION DE RECURSOS PARA SEGUIMIENTO DE POLITICAS
CUMPLIMIENTO DE NORMASY ESTANDARES
GESTION DE RIESGOS
DERECHOS DE LOS USUARIOS
GARANTIZAN COMPETENCIAS Y CONDICIONES DE TRABAJO
RECURSOS P ARA LA GESTION DE LA CALIDAD
VIGILANCIA CIUDADANA
RECURSOS P ARA LA GESTION DE LA CALIDAD
VIGILANCIA CIUDADANAPRESTADOR IMPLEMENTA POLITICAS
RECURSOS P ARA LA GESTION DE LA CALIDAD
CIUDADANIA EJERCE VIGILANCIA
POLITICAS DE CALIDAD DEL MINSA
DERECHO A LA CALIDAD DE ATENCION CUMPLIMIENTO DE NORMASY ESTANDARES
POLITICAS DE CALIDAD DEL MINSA
DERECHO A LA CALIDAD DE ATENCION
PROMOCION DERECHOS DE LOS USUARIOS
CUMPLIMIENTO DE NORMASY ESTANDARES
POLITICAS DE CALIDAD DEL MINSA
DERECHO A LA CALIDAD DE ATENCION
POLITICAS DE CALIDAD DEL MINSA
GESTION DE RIESGOS
VIGILANCIA CIUDADANA
VIGILANCIA CIUDADANA
POLITICAS DE CALIDAD DEL MINSAPOLITICAS DE CALIDAD DEL MINSA
VIGILANCIA CIUDADANAREDUCIR EVE NTOS ADVERSOS
REPORTE INCIDENTES Y EVENTOS
IMPLEMENTAR PLANES DE SE GURIDAD
Relacionados con (78%) : Areas de mayor prevalencia•Infecciones Nosocomiales Unidades Cuidador Intens.Procedimientos Centro Obstétrico•Diagnóstico
Objetivo 5
Incrementar el % de UCI / CO queimplementanbuenaspracticas
Objetivo 1
Incrementar el % de UCI / CO
con modelode reduccion
de EA
Objetivo 2
Incrementar el % de UCI / CO
que aprende de los errores
Objetivo 4
Incrementar el % de UCI / CO con paquetesde atencióncompletos
para procesocrítico
Objetivo 3
Incrementar el % de UCI / CO que demuestra
trabajo en equipo y mejorcomunicación
OBJETIVO PRINCIPAL : REDUCIR LOS EVENTOS ADVERSOS DE MAYO R PREVALENCIA
INTERVENCIONES TECNICASINTERVENCIONES SOBRE LA ACTITUD
Objetivo 1 : Incrementar el % de UCI / CO con programade reduccion de EA
El programa de reducci ón de Eventos Adversos implica contar con responsables de gesti ón de riesgo en las unidades priorizadas que manejen con solvencia los aspectos de la seguridad de la atenci ón y desarrollen acciones para lograr los objetivos 2 al 5.
Los equipos de gesti ón de riesgo identi fican Eventos Adversos, manejan metodolog ía para analizar los y toman acciones correctivas
Objetivo 2 : Incrementar el % de UCI / CO que aprende de los errores
Desarrollo de acciones tendientes a mejorar el clima organizacional en las unidades seleccionadas mejorando la comunicación entre los niveles jer árquicos institucionales y f ortalecer la organizaci ón funcional integrando los diversos grupos prof esionales
Objetivo 3 : Incrementar el % de UCI / CO que demuestrantrabajo en equipo y mejor comunicación
La unidad seleccionada debe identi ficar su proceso cr ítico (el proceso que genera mayor numero de eventos adversos) .
Debe estandarizar y sistematizar la organiza ción de equipos e insumos vinculados al proceso cr ítico
La institución debe garantizar su implementaci ón
Objetivo 4 :Incrementar el % de UCI / CO con paquetes de atención completos para proceso crítico
Implementar listas de verificación y lista de objetivos diarios en torno a los procesos cr íticos basadas en evidencia cient íficaEjemplo : Lista de ve rificación de cirugía segura
Lista de verificaci ón para inserción de catéter central
Objetivo 5 : Incrementar el % de UCI / CO queimplementan buenas practicas
Relacionados con :•Infecciones Nosocomiales•Procedimientos•Diagnóstico
Diagnóstico
“Garantias de Calidad”
RecertificaciónGPC explícitas
AuditoríaColegio Médico
Sociedades/Comités hospitalarios
Infecciones Nosocomiales
“Manos limpias”Alianza OPS
“Infecciones Zero”Alianza USAID
Calidad Salud J. Hopkins
Procedimientos
“Cirugía Segura”
OMS/OPS/Colegio Médico/Colegio
Enfermeros/Sociedades científicas
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LOS EVENTOS ADVERSOS DE MAYOR PREVALENCIA
MAS SALUD PARA MAS PERUANOS
Gracias …
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