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Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
Abordaje del Abordaje del Riesgo CardiovascularRiesgo Cardiovascular
Tomás Rodríguez Tomás Rodríguez Montserrat LlortMontserrat Llort
Josefa GarcíaJosefa GarcíaEscarlata AngulloEscarlata Angullo
Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007
Grupo de Trabajo de Grupo de Trabajo de Enfermedades CardiovascularesEnfermedades Cardiovasculares
de la SBMFiCde la SBMFiC
Planes docentes centralesPlanes docentes centrales
Coordinación: Montserrat Vilanova y Tomás Rodríguez
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
Abordaje del Abordaje del Riesgo Riesgo
Cardiovascular Cardiovascular en el hipertensoen el hipertenso
Tomás Rodríguez Tomás Rodríguez Montserrat LlortMontserrat Llort
Abordaje del Abordaje del Riesgo Riesgo
Cardiovascular Cardiovascular en el diabéticoen el diabético
Josefa García Josefa García Escarlata AngulloEscarlata Angullo
1
Riesgo Cardiovascular, actuación Riesgo Cardiovascular, actuación en la práctica clínicaen la práctica clínica
Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007
Grupo de Trabajo de Grupo de Trabajo de Enfermedades CardiovascularesEnfermedades Cardiovasculares
de la SBMFiCde la SBMFiC
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
Tomás Rodríguez Tomás Rodríguez Montserrat LlortMontserrat Llort
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Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007
Grupo de Trabajo de Grupo de Trabajo de Enfermedades CardiovascularesEnfermedades Cardiovasculares
de la SBMFiCde la SBMFiC
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
4
Planes docentes centralesGuía Farmacoterapéutica Interniveles de las Illes Balears
(GFIB)
3
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
CAMBIO DE PONENTE
MONTSE
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
6
• Varón de 59 años que acude a la consulta tras un reconocimiento de empresa por cifras tensionales elevadas y alteraciones analíticas.
• Entre sus antecedentes personales destacan:– Fumador de unos 20 cig/día (40 paquetes/año). – Apendicectomía y herniorrafia inguinal dcha.
– Vida sedentaria.
• Antecedentes familiares
– Padre de 84 años hipertenso, madre de 82 años con diabetes e hipertensión
– Dos hermanos sin antecedentes de interés
Historia clínicaHistoria clínica
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7
• Datos de la revisión laboral:
– TA 168/92
– Analítica:
– Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl
– Na 141; K 4,2 .
– Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235
– GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl
– ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. HBA.
Historia clínicaHistoria clínica
5
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
8
• Datos de la revisión laboral:
– TA 168/92
– Analítica:
– Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl
– Na 141; K 4,2 .
– Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235
– GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl
– ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. HBA
Historia clínicaHistoria clínica
6
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• Datos de la revisión laboral:
– TA 168/92
– Analítica:
– Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl
– Na 141; K 4,2 .
– Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235
– GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl
– ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm.
• Exploración en consulta:
– TA 162 / 97; talla 172 cm; peso: 86 Kg (IMC 29).
– AC, AP, abdomen y resto examen físico normal.
7
Historia clínicaHistoria clínica
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El paciente es citado para una triple toma de tensión triple toma de tensión arterialarterial
Media de las PA: 163 / 97 mm Hg
Hipertensión arterial grado 2
Historia clínicaHistoria clínica
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NormalPAS 120-
129ó
PAD 80-84
NormalelevadaPAS 130-
139ó
PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159
óPAD 90-99
Grado 2PAS 160-
179ó
PAD 100-109
Grado 3PAS ≥ 180
óPAD ≥ 110
Sin otros Factores de riesgo
Riesgode
referencia
Riesgode referencia
Riesgo Bajo
Riesgo Moderado
Riesgo Alto
1 ó 2 Factores de riesgo
Riesgo Bajo
Riesgo Bajo
Riesgo Moderado
RiesgoModerado
RiesgoMuy Alto
≥ 3 factores de riesgo ó DOS ó SM ó Diabetes
RiesgoModerado
RiesgoAlto
Riesgo Alto
Riesgo Alto
RiesgoMuy Alto
Enf CV establecida ó enf. renal
Riesgo Muy Alto
RiesgoMuy Alto
RiesgoMuy Alto
RiesgoMuy Alto
RiesgoMuy Alto
Guía conjunta de las sociedades europeas Guía conjunta de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiologíade Hipertensión y Cardiología
ESH-ESC, 20079
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
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Pregunta
¿Podemos decidir ya la estrategia terapéutica?
Estamos en condiciones de poder decidir la necesidad de tratamiento.
Necesitamos confirmar alguno de los datos y practicar alguna determinación analítica más para poder decidir la estrategia terapéutica a seguir.
SI
NO
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13
SI
Respuesta
¿Podemos decidir ya la estrategia terapéutica?
Estamos en condiciones de poder decidir la necesidad de tratamiento.
Necesitamos confirmar alguno de los datos y practicar alguna determinación analítica más para poder decidir la estrategia terapéutica a seguir.
NO
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CAMBIO DE PONENTE
TOMAS
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Es necesario confirmar la alteración del metabolismo lipídico y glucídico de nuestro paciente.
1
No hay que olvidar que se trata de un paciente hipertenso y que para decidir la estrategia a seguir es necesario conocer:
• Factores de riesgo
• Daño orgánico subclínico
• Enfermedad cardiovascular establecida ó enfermedad renal
2
Consideraciones
12
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Factores de riesgo identificados
•Hombres > 55 años•Mujeres > 65 años•Tabaquismo•Hipertensión•Diabetes•Dislipemia: colesterol total > 250 mg/dl, o colesterol LDL > 155 mg/dl, o colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <48 mg/dl•Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).•Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)•Proteína C reactiva US > 1 mg/dl
ESH-ESC, 2003 13
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Factores de riesgo identificados
•Hombres > 55 años•Mujeres > 65 años•Tabaquismo•Hipertensión•Presión de pulso (en el anciano)•Diabetes•Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica•Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl•Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).•Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)
ESH-ESC, 2007 14
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Factores de riesgo identificados
•Hombres > 55 años•Mujeres > 65 años•Tabaquismo•Hipertensión•Presión de pulso (en el anciano)•Diabetes•Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica•Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl•Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).•Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)
ESH-ESC, 2007 15
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Factores de riesgo identificados
•Hombres > 55 años•Mujeres > 65 años•Tabaquismo•Hipertensión•Presión de pulso (en el anciano)•Diabetes•Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica•Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl•Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).•Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)
ESH-ESC, 2007 16
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Valoración del perímetro de cintura abdominal
Circunferencia cintura: entre espina ilíaca y margen costal inferior
• PERIMETRO ABDOMINAL: 88 cm en la mujer y 102 cm en el varón
104 cm
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Lesiones de Lesiones de óórgano dianargano diana Enfermedades clEnfermedades clíínicas asociadasnicas asociadas Hipertrofia ventricular Hipertrofia ventricular
izquierdaizquierda (ECG: Sokolow-Lyons> 38 mm; Cornell > 2440 mm x ms; ECOCARDIO: IMVI hombres ≥ 125, mujeres ≥ 110 g/m2)
Pruebas ecográficas de engrosamiento de la engrosamiento de la pared pared arterialarterial (carótida ≥ 0,9 mm) o de o de placa aterosclerplaca ateroscleróóticatica
Ligero aumento de la Ligero aumento de la creatinina creatinina ssééricarica (hombre: 1,3-1,5 ; mujeres: 1,2-1,4 mg/dl)
MicroalbuminuriaMicroalbuminuria (30-300 mg/24 h.); cociente albúmina-creatinina (hombres ≥ 22, mujeres ≥ 31 mg/g).
Enfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascular:: Accidente cerebrovascular
isquémico Hemorragia cerebral Ataque isquémico transitorio
Enfermedad cardEnfermedad cardííacaaca:: Infarto de miocardio Angina Revascularización coronaria Insuficiencia cardíaca
congestiva Enfermedad renalEnfermedad renal
Nefropatía diabética Deterioro renal (creatinina
sérica > 1,5 en hombres y >1 ,4 en mujeres -mg/dl-)
Proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad vascular Enfermedad vascular
perifperifééricarica RetinopatRetinopatíía avanzadaa avanzada: :
hemorragias o exudados, papiledema.
ESH-ESC, 2003 18
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Daño orgánico subclínicoDaño orgánico subclínico Enfermedad cardiovascular Enfermedad cardiovascular establecidaestablecida
Hipertrofia ventricular Hipertrofia ventricular izquierdaizquierda (ECG: Sokolow-Lyons> 38 mm; Cornell > 2440 mm x ms; ECOCARDIO: IMVI hombres ≥ 125, mujeres ≥ 110 g/m2)
Pruebas ecográficas de engrosamiento de la engrosamiento de la pared pared arterialarterial (carótida ≥ 0,9 mm) o de o de placa aterosclerplaca ateroscleróóticatica
Velocidad de la onda de pulsoonda de pulso carotídea – femoral > 12 m/s
Indice tobillo/brazoIndice tobillo/brazo < 0,9 < 0,9
Ligero aumento de la Ligero aumento de la creatinina creatinina ssééricarica (hombre: 1,3-1,5 ; mujeres: 1,2-1,4 mg/dl) ó filtrado filtrado glomerular estimadoglomerular estimado < 60 ml/m
MicroalbuminuriaMicroalbuminuria (30-300 mg/24 h.); cociente albúmina-creatinina (hombres ≥ 22, mujeres ≥ 31 mg/g).
Enfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascular:: Accidente cerebrovascular
isquémico Hemorragia cerebral Ataque isquémico transitorio
Enfermedad cardEnfermedad cardííacaaca:: Infarto de miocardio Angina Revascularización coronaria Insuficiencia cardíaca
Enfermedad renalEnfermedad renal Nefropatía diabética Deterioro renal (creatinina
sérica > 1,5 en hombres y >1 ,4 en mujeres -mg/dl-)
Proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad vascular Enfermedad vascular
perifperifééricarica RetinopatRetinopatíía avanzadaa avanzada: :
hemorragias o exudados, papiledema.
ESH-ESC, 2007 19
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Daño orgánico subclínicoDaño orgánico subclínico Enfermedad cardiovascular Enfermedad cardiovascular establecidaestablecida
Hipertrofia ventricular Hipertrofia ventricular izquierdaizquierda (ECG: Sokolow-Lyons> 38 mm; Cornell > 2440 mm x ms; ECOCARDIO: IMVI hombres ≥ 125, mujeres ≥ 110 g/m2)
Pruebas ecográficas de engrosamiento de la engrosamiento de la pared pared arterialarterial (carótida ≥ 0,9 mm) o de o de placa aterosclerplaca ateroscleróóticatica
Velocidad de la onda de pulsoonda de pulso carotídea – femoral > 12 m/s
Indice tobillo/brazoIndice tobillo/brazo < 0,9 < 0,9
Ligero aumento de la Ligero aumento de la creatinina creatinina ssééricarica (hombre: 1,3-1,5 ; mujeres: 1,2-1,4 mg/dl) ó filtrado filtrado glomerular estimadoglomerular estimado < 60 ml/m
MicroalbuminuriaMicroalbuminuria (30-300 mg/24 h.); cociente albúmina-creatinina (hombres ≥ 22, mujeres ≥ 31 mg/g).
Enfermedad cerebrovascularEnfermedad cerebrovascular:: Accidente cerebrovascular
isquémico Hemorragia cerebral Ataque isquémico transitorio
Enfermedad cardEnfermedad cardííacaaca:: Infarto de miocardio Angina Revascularización coronaria Insuficiencia cardíaca
Enfermedad renalEnfermedad renal Nefropatía diabética Deterioro renal (creatinina
sérica > 1,5 en hombres y >1 ,4 en mujeres -mg/dl-)
Proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad vascular Enfermedad vascular
perifperifééricarica RetinopatRetinopatíía avanzadaa avanzada: :
hemorragias o exudados, papiledema.
ESH-ESC, 2007 20
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Pruebas complementarias en el hipertenso
• Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina).
• ECG
21
• Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
• TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
• Fondo de ojo• Indice tobillo/brazo• Ecocardiograma • Ecografía carotídea• Exámen de la velocidad de la onda de pulso• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
• Despistaje de HTA secundaria
DE RUTINA
RECOMENDADOS
OTROS
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
25 22
• Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
• TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
• Fondo de ojo• Indice tobillo/brazo• Ecocardiograma• Ecografía carotídea• Exámen de la velocidad de la onda de pulso• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
• Despistaje de HTA secundaria
RECOMENDADOS
OTROS
De rutinaDe rutina
Pruebas complementarias en el hipertenso
• Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina).
• ECG DE RUTINA
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26
Pruebas complementarias en el hipertenso
• Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina).
• ECG
23
• Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
• TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
• Fondo de ojo• Indice tobillo/brazo• Ecocardiograma• Ecografía carotídea• Exámen de la velocidad de la onda de pulso• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
• Despistaje de HTA secundaria
DE RUTINA
RECOMENDADOS
OTROS
Test de sobrecarga Test de sobrecarga oral de glucosa oral de glucosa para despistar para despistar D. MellitusD. Mellitus
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Pruebas complementarias en el hipertenso
• Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina).
• ECG
24
• Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
• TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
• Fondo de ojo• Indice tobillo/brazo• Ecocardiograma • Ecografía carotídea• Exámen de la velocidad de la onda de pulso• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
• Despistaje de HTA secundaria
DE RUTINA
RECOMENDADOS
OTROS
Si HTA severaSi HTA severa
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Pruebas complementarias en el hipertenso
• Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina).
• ECG
25
• Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
• TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
• Fondo de ojo• Indice tobillo/brazo • Ecocardiograma• Ecografía carotídea• Exámen de la velocidad de la onda de pulso• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
• Despistaje de HTA secundaria
DE RUTINA
RECOMENDADOS
OTROS
Recomendado Recomendado
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
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Pruebas complementarias en el hipertenso
• Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina).
• ECG
26
• Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
• TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
• Fondo de ojo• Indice tobillo/brazo• Ecocardiograma • Ecografía carotídea• Exámen de la velocidad de la onda de pulso• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
• Despistaje de HTA secundaria
DE RUTINA
RECOMENDADOS
OTROS
• Despistar cardiopatía concomitanteDespistar cardiopatía concomitante
• Criterios ECG de HVI severaCriterios ECG de HVI severa
• HTA grado 1 sin LODHTA grado 1 sin LOD
• HTA resistente sin LODHTA resistente sin LOD
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Pruebas complementarias en el hipertenso
• Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina).
• ECG
27
• Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat.
• TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada
• Fondo de ojo• Indice tobillo/brazo• Ecocardiograma• Ecografía carotídea• Exámen de la velocidad de la onda de pulso• Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular
• Despistaje de HTA secundaria
DE RUTINA
RECOMENDADOS
OTROS
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CAMBIO DE PONENTE
MONTSE
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
32
– Glucemia 102 mg/dl.– Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m).– Ionograma normal.– Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG
225 mg/dl.– Ácido úrico 8,1 mg/dl.– Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g.– Resto sin hallazgos de interés.
Analítica de confirmación
28
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33
Analítica de confirmación
– Glucemia 102 mg/dl.– Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m).– Ionograma normal.– Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG
225 mg/dl.– Ácido úrico 8,1 mg/dl.– Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g.– Resto sin hallazgos de interés.
29
TSOG: 154 mg/dlTSOG: 154 mg/dl
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
34
Analítica de confirmación
– Glucemia 102 mg/dl.– Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m).– Ionograma normal.– Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG
225 mg/dl.– Ácido úrico 8,1 mg/dl.– Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g.– Resto sin hallazgos de interés.
30
TSOG: 154 mg/dlTSOG: 154 mg/dl
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
35
Fondo de Ojo: normal.
Indice tobillo / brazo: 1.
Rx de tórax: normal.
Otras Pruebas Complementarias
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
36
Factores de riesgo identificados
•Hombres > 55 años•Mujeres > 65 años•Tabaquismo•Hipertensión•Presión de pulso (en el anciano)•Diabetes•Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica•Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl•Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).•Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)
ESH-ESC, 2007 32
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
37
• Varón de 59 años.
• Fumador.
• Dislipemia con HDL bajo.
• Obesidad abdominal.
• Intolerancia glucídica.
• HTA grado 2 con múltiples factores de riesgo (5) sin DOS ni ECV.
• Sedentario.
La FOTO de “riesgo cardiovascular”
33
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
38
Síndrome metabólicoSíndrome metabólico
34
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
39
Evaluación del paciente hipertensoEvaluación del paciente hipertenso
1. Clasificación
2. Despistar la posibilidad de una hipertensión secundaria
3. Identificación de otros factores de riesgo
4. Identificar la presencia de daño orgánico subclínico y/o una enfermedad CV establecida.
5. Establecer el riesgo vascular / objetivos
6. Decidir estrategias de intervención
35
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
40
Evaluación del paciente hipertensoEvaluación del paciente hipertenso
1. Clasificación
2. Despistar la posibilidad de una hipertensión secundaria
3. Identificación de otros factores de riesgo
4. Identificar la presencia de daño orgánico subclínico y/o una enfermedad CV establecida.
5. Establecer el riesgo vascular / objetivos
6. Decidir estrategias de intervención
36
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
CAMBIO DE PONENTE
TOMAS
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
42
Pregunta
¿Debemos calcular el RCV? ¿Con que método?
1. No, debe ser considerado de alto riesgo y no es necesario estratificar su riesgo.
2. Sí, utilizaría la tabla de Anderson de 1991 (basado en la población de Framingham).
3. Sí, utilizaría la tabla de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología.
4. Sí, utilizaría las tablas de SCORE.
5. Sí, utilizaría las tablas de REGICOR.
Son posibles más de 1 respuesta correcta 37
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
43
Respuesta
¿Debemos calcular el RCV? ¿Con que método?
1. No, debe ser considerado de alto riesgo y no es necesario estratificar su riesgo.
2. Sí, utilizaría la tabla de Anderson de 1991 (basado en la población de Framingham).
3. Sí, utilizaría la tabla de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología.
4. Sí, utilizaría las tablas de SCORE.
5. Sí, utilizaría las tablas de REGICOR.
Son posibles más de 1 respuesta correcta 38
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44
Varón de 59 años, fumador, con HDL de 32 mg/dl, ColT 275 mg/dl y TA 163/97.
39
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
45
Varón de 59 años, fumador, con HDL de 32 mg/dl, ColT 275 mg/dl y TA 163/97.
40
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
46
Tablas RegicorTablas RegicorRiesgo coronario a 10 años
Varón no diabético
59 años
TA: 163/97
Colesterol total de 275 mg/dl
HDL 32 mg/dl
Fumador
Riesgo = 15 x 1,5: 22,5Riesgo = 15 x 1,5: 22,541
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
47
NormalPAS 120-
129ó
PAD 80-84
NormalelevadaPAS 130-
139ó
PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159
óPAD 90-99
Grado 2PAS 160-
179ó
PAD 100-109
Grado 3PAS ≥ 180
óPAD ≥ 110
Sin otros Factores de riesgo
Riesgode
referencia
Riesgode referencia
Riesgo Bajo
Riesgo Moderado
Riesgo Alto
1 ó 2 Factores de riesgo
Riesgo Bajo
Riesgo Bajo
Riesgo Moderado
RiesgoModerado
RiesgoMuy Alto
≥ 3 factores de riesgo ó SM ó DOS ó Diabetes
RiesgoModerado
RiesgoAlto
Riesgo Alto
Riesgo Alto
RiesgoMuy Alto
ECV ó enf. renal
Riesgo Muy Alto
RiesgoMuy Alto
RiesgoMuy Alto
RiesgoMuy Alto
RiesgoMuy Alto
Guía conjunta de las sociedades europeas Guía conjunta de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiologíade Hipertensión y Cardiología
ESH-ESC, 2007
42
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
48
NormalPAS 120-
129ó
PAD 80-84
NormalelevadaPAS 130-
139ó
PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159
óPAD 90-99
Grado 2PAS 160-
179ó
PAD 100-109
Grado 3PAS ≥ 180
óPAD ≥ 110
Sin otros Factores de riesgo
Riesgode
referencia
Riesgode referencia
Riesgo Bajo
Riesgo Moderado
Riesgo Alto
1 ó 2 Factores de riesgo
Riesgo Bajo
Riesgo Bajo
Riesgo Moderado
RiesgoModerado
RiesgoMuy Alto
≥ 3 factores de riesgo ó SM ó LOD ó Diabetes
RiesgoModerado
RiesgoAlto
Riesgo Alto
Riesgo Alto
RiesgoMuy Alto
ECV ó enf. renal
Riesgo Muy Alto
RiesgoMuy Alto
RiesgoMuy Alto
RiesgoMuy Alto
RiesgoMuy Alto
Guía conjunta de las sociedades europeas Guía conjunta de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiologíade Hipertensión y Cardiología
ESH-ESC, 2007
43
≥ 3 factores de riesgo ó SM ó DOS ó Diabetes
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
49
NormalPAS 120-
129ó
PAD 80-84
NormalelevadaPAS 130-
139ó
PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159
óPAD 90-99
Grado 2PAS 160-
179ó
PAD 100-109
Grado 3PAS ≥ 180
óPAD ≥ 110
Sin otros Factores de riesgo
Riesgode
referencia
Riesgode referencia
Riesgo Bajo
Riesgo Moderado
Riesgo Alto
1 ó 2 Factores de riesgo
Riesgo Bajo
Riesgo Bajo
Riesgo Moderado
RiesgoModerado
RiesgoMuy Alto
≥ 3 factores de riesgo ó SM ó LOD ó Diabetes
RiesgoModerado
RiesgoAlto
Riesgo Alto
Riesgo Alto
RiesgoMuy Alto
ECV ó enf. renal
Riesgo Muy Alto
RiesgoMuy Alto
RiesgoMuy Alto
RiesgoMuy Alto
RiesgoMuy Alto
Guía conjunta de las sociedades europeas Guía conjunta de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiologíade Hipertensión y Cardiología
ESH-ESC, 2007
44
≥ 3 factores de riesgo ó SM ó DOS ó Diabetes
Riesgo Alto
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
50
• Varón de 59 años
• Fumador
• Obesidad abdominal
• Sedentario
• HTA grado 2 sin LOD ni ECA
• Dislipemia con HDL bajo
• Intolerancia glucídica
Necesidades de INTERVENCION
Prevención PrimariaPrevención PrimariaALTO RIESGO CARDIOVASCULARALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
45
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
51 46
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
52 46
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
53 46
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
54 47
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
55 48
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
56 51
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
57 51
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
58 51
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
59 50
Modificación de Estilos de VidaModificación de Estilos de Vida
• Abandono del hábito tabáquico• Dieta cardiosaludable (dieta mediterránea)• Ejercicio físico• Consumo moderado de alcohol• Control del peso
Modificación de Estilos de VidaModificación de Estilos de Vida
• Abandono del hábito tabáquico• Dieta cardiosaludable (dieta mediterránea)• Ejercicio físico• Consumo moderado de alcohol• Control del peso
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
Intervención específica en Intervención específica en Hipertensión y Hipertensión y
DislipemiaDislipemia
52
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
61
Objetivos del control lipídico
• Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG 225 mg/dl.
Convendría una intervención dirigida a:Disminuir LDL
Aumentar HDL
Disminuir TRIGLICERIDOS
53
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
62
Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia en en
PREVENCION PRIMARIAPREVENCION PRIMARIA
¿Cuándo tratar?¿Cuándo tratar?
En D. Mellitus tipo 2Si LDL > 130 dar
fármacos
En D. Mellitus tipo 2Objetivo LDL < 100
54
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
63
En D. Mellitus tipo 2Si LDL > 130 dar
fármacos
En D. Mellitus tipo 2Objetivo LDL < 100
55
Supone una Supone una disminución del LDL disminución del LDL
del 33%del 33%
(desde 196 mg/dl a los < 130 mg/dl objetivo)
Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia en en
PREVENCION PRIMARIAPREVENCION PRIMARIA
¿Cuándo tratar?¿Cuándo tratar?
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
64
Fuente: Estatinas. Selección de Medicamentos 02/05, mayo de 2005. Área de Evaluación de Medicamentos del Principado de Asturias
La eficacia de las estatinas es riesgo
dependiente: el beneficio es mayor en los
pacientes con riesgos elevados o con
enfermedad cardiovascular establecida.
La eficacia de las estatinas es riesgo
dependiente: el beneficio es mayor en los
pacientes con riesgos elevados o con
enfermedad cardiovascular establecida.
56
ESTATINAS
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
65 57
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
66
37,1
58
37,3
36,9
33,3
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
67
LDL INICIAL
mg/d (mml/L)
% RED LDL <130 (3.37)
% RED LDL <100 (2.59)
% RED LDL <7 0
(1.81)
S20 S40 S80 P40 L40 L80 F80 A10 A20 A40 A80 S10
+ EZ
S20 +
EZ
S40 +
EZ
S80 +
EZ
P20 +
EZ
P40 +
EZ
L20 +
EZ
L40+
EZ
L80 +
EZ
F80 +
EZ
A10 +
EZ
A20 +
EZ
A40 +
EZ
A80 +
EZ
300(7.77) 57 67 77 295(7.64) 56 66 76 290(7.51) 55 65 76 285(7.38) 54 65 75 280(7.25) 53 64 75 275(7.12) 53 64 74 270(6.99) 52 63 74 265(6.86) 51 62 73 260(6.73) 50 61 73 255(6.6) 49 61 72 250(6.47) 48 60 72 245(6.34) 47 59 71 240(6.22) 46 58 71 235(6.09) 45 57 70 230(5.96) 43 56 69 225(5.83) 42 55 69 220(5.7) 41 54 68 215(5.57) 39 53 67 210(5.44) 38 52 67 205(5.31) 37 51 66 200(5.18) 35 50 65 195(5.05) 33 49 64 190(4.92) 31 47 63 185(4.79) 30 46 62 180(4.66) 28 44 61 175(4.53) 26 43 60 170(4.4) 24 41 59 165(4.27) 21 39 57 160(4.14) 19 37 56 155(4.01) 16 35 55 150(3.88) 13 33 53 145(3.75) 10 31 52 140(3.62) 7 29 50 135(3.5) 4 26 48 130(3.37) 23 46 125(3.24) 20 44 120(3.11) 17 42 115(2.98) 13 39 110(2.85) 9 36 105(2.72) 5 33
º%RED: % REDUCCIÓN NECESARIO; S:SIMVASTATINA;L:LOVASTATINA; P:PRAVASTATINA;F:FLUVASTATINA; A:ATORVASTATINA; EZ: EZETIMIBA.
Planificación del tratamiento de la hipercolesterolemia orientada a la obtención de objetivos Massana et al.
59Tomada de Massana et al.
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
68
FÁRMACOS DE ELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS
FÁRMACO Posología recomendada Casos en que se recomienda
SIMVASTATINA 20-40 mg c/24h Hipercolesterolemia
PRAVASTATINA 40 mg c/24hHipercolesterolemia, sobre todo en caso de riesgo de interacciones
GEMFIBROZILO600mg c/12h900 mg c/24h
Hipertrigliceridemia
FENOFIBRATO100 mg c/8h200-250 mg c/24h (retard)
COLESTIRAMINA 12-24 g /día Hipercolesterolemia en niños (<10 años) y embarazo
SEGUNDA LÍNEA TERAPÉUTICA
FÁRMACO
POSOLOGÍA Casos en que se recomienda
Dosis inicial/dosis máxima
Posología recomendada
ATORVASTATINA10 mg diarios/ 80 mg diarios
10-40 mg c/24hHipercolesterolemias severas o no consecución del objetivo terapéutico con las estatinas de eleción
FÁRMACO
POSOLOGÍA Casos en que se recomienda
Dosis inicial/dosis máxima
Posología recomendada
EZETIMIBA 10 mg diarios 10 mg c/24hCasos refractarios a dosis máximas de otros hipolipemiantes
TERCERA LÍNEA TERAPÉUTICA
60
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
69
37,1
61
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
CAMBIO DE PONENTE
MONTSE
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
71
Las cifras actuales son de 163/97 mmHg, y su objetivo PA < 130/80
Control tensional
1. Modificaciones del estilo de vida durante un periodo de 3 meses y nueva valoración.
2. Iniciaría tratamiento farmacológico con un diurético tiazídico
3. Iniciaría tratamiento con Atenolol
4. Iniciaría tratamiento combinado con un IECA ó un ARA II asociándolo a un diurético tiazídico
¿De las siguientes intervenciones, cuál creéis que es más adecuada?
62
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
72
Las cifras actuales son de 163/97 mmHg, y su objetivo PA < 130/80
Control tensional
1. Modificaciones del estilo de vida durante un periodo de 3 meses y nueva valoración.
2. Iniciaría tratamiento farmacológico con un diurético tiazídico
3. Iniciaría tratamiento con Atenolol
4. Iniciaría tratamiento combinado con un IECA ó un ARA II asociándolo a un diurético tiazídico
¿De las siguientes intervenciones, cuál creéis que es más adecuada?
63
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
73
NormalPAS 120-
129ó
PAD 80-84
Normal elevada
PAS 130-139 ó
PAD 85-89
Grado 1PAS 140-159
óPAD 90-99
Grado 2PAS 160-179
óPAD 100-109
Grado 3PAS ≥ 180
óPAD ≥ 110
Sin otros Factores de riesgo
Sin intervención sobre la PA
Sin intervención sobre la PA
Cambios en estilos de vida durante varios meses y decidir
Cambios en estilos de vida durante varias
semanas y decidir
Iniciar el tratamiento farmacológic
o
1 ó 2 Factores de riesgo
Cambios en estilos de vida
Cambios en estilos de vida
Cambios en estilos de vida durante varias
semanas y decidir
Cambios en estilos de vida durante varias
semanas y decidir
Tratamiento farmacológico inmediato
≥ 3 FR ó SM ó DOS
Diabetes
Cambios en estilos de vida
Cambios en estilos de vida
Cambios en estilos de vida y considerar tto farmacológico
Iniciar tratamiento
farmacológico
Iniciar el tratamiento farmacológic
o
Iniciar el tratamiento farmacológic
o
Tratamiento farmacológico inmediato
ECV ó enfermedad renal
Tratamiento farmacológico inmediato
Tratamiento farmacológico
inmediato
Tratamiento farmacológico inmediato
Tratamiento farmacológico inmediato
Tratamiento farmacológico inmediato
ESH-ESC, 2007 64
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
74
Asociaciones de fármacos Asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadasantihipertensivos recomendadas
Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones potencialmente útiles. * Sólo dihidropiridinas (no asociar verapamil ni diltiazem con BBQ).
Diuréticos IECAS / ARA II
Alfabloqueantes
Betabloqueantes Calcioantagonistas*
65
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
75
A- IECA (o ARA si intolerancia)B- betabloqueanteC- calcioantagonistaT- tiazida
Algoritmo de Algoritmo de tratamiento de la tratamiento de la
HTA esencialHTA esencial
tto farmacológico indicado?
SI
¿≥20/10 mmHg por encima objetivo? SINO
<65 años ≥65 años o subsahariano
T (o A o B) T (o C)
T + (A o B) T + C
Escalón 1
Escalón 2
respuestainsuficiente
T+A+B T+A+C
insuficiente
Escalón 3
aumentar dosis diurético, asociar α-bloqESPECIALIZADA
Escalón 4
insuficiente
66
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
76
A- IECA (o ARA si intolerancia)B- betabloqueanteC- calcioantagonistaT- tiazida
Algoritmo de Algoritmo de tratamiento de la tratamiento de la
HTA esencialHTA esencial
tto farmacológico indicado?
SI
¿≥20/10 mmHg por encima objetivo? SINO
<65 años ≥65 años o subsahariano
T (o A o B) T (o C)
T + (A o B) T + C
Escalón 1
Escalón 2
respuestainsuficiente
T+A+B T+A+C
insuficiente
Escalón 3
aumentar dosis diurético, asociar α-bloqESPECIALIZADA
Escalón 4
insuficiente
67
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
77
Abordaje farmacológico
• Tratamiento hipolipemiante: estatinas
• Tratamiento combinado con tiazida + IECA/ARA II
¿Procede algún tratamiento fármaco -profiláctico?
68
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
FarmacoprofilaxisFarmacoprofilaxisenen
Prevención CardiovascularPrevención Cardiovascular
ANTIAGREGACION
MIOCARDIOPROTECCION
RENOPROTECCION
CEREBROPROTECCION
69
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
79
Prevención secundaria
Prevención primaria si > 50 años y: Diabetes
Creatinina > 1,3 mg/dl
Alto riesgo vascular
Indicación de antiagregaciónantiagregación en el paciente hipertensopaciente hipertenso.
Utilizar dosis bajas ácido acetilsalicílico
(100 mg/d)
70
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
80
• Tratamiento pautado:
–Se insiste en MEV (¡abandonar el tabaco!)
–Simvastatina 40 mg/día
–Lisinopril 20 mg + 12,5 mg de Hidroclorotiazida
–AAS 100 mg/día
– Derivamos al paciente para seguimiento en C. de Enfermería, e indicamos control clínico al mes y nos planteamos control analítico en unas 6-8 semanas.
Historia clínicaHistoria clínica
71
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
81
Seguimiento Seguimiento del del
hipertensohipertenso
72
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
82
Seguimiento Seguimiento del del
hipertensohipertenso
72
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
CAMBIO DE PONENTE
TOMAS
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
84
El paciente NO ACUDE a los controles indicados
HistorHistoria clínicaia clínica
74
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
85
CUMPLIDOR NO CUMPLIDOR
Prevalencia del incumplimiento en Prevalencia del incumplimiento en tratamiento antihipertensivo en Españatratamiento antihipertensivo en España
Estudios realizados en España entre 1984 y 2005 con medición del incumplimiento
67,25 % (IC=65,67-69,27)
32,78 % (IC=29,83-35,23)
Nº Estudios= 24
Nº pacientes= 3553 hipertensos
Media ponderada del porcentaje de incumplidores= 32,78 %.
Márquez Conteras E, Casado JJ, De la Figuera M, Gil Guillén V, Martell N. Aten Primaria 2006; 38: 325-332.75
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
86
Unos 10 meses después acude a Urgencias por dolor torácico de unas 2 horas de evolución.
Historia clínicaHistoria clínica
I
II
III
aVR
aVL
aVF
V1
V2
V3
V4
V5
V6
IAM inferior
76
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
87
Historia clínicaHistoria clínica• Diagnóstico:Diagnóstico: IAM inferior Killip I. HTA. Hipercolesterolemia
• Tratamiento:
– AAS 100 mg/día
– Enalapril 10 mg/12 h
– Carvedilol 12,5 mg/12 h
– Atorvastatina 40 mg/24 h.
– Se insiste en que deje de fumar
77
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
88
• A las 6 semanas del alta hospitalaria se practica control analítico:– Hemograma normal.
– Gluc 96 mg/dl; Creatinina 0,8 mg/dl
– Na 141; K 4,2 .
– Col total 218 mg/dl; HDL 41; LDL 126; TG 204
– GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl
• La presión arterial se mantenía en cifras de 127 / 77 y había conseguido perder 4 Kg de peso (peso: 82 Kg ; IMC 27; PCA 102).
• NO FUMA.
Historia clínicaHistoria clínica
78
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
89
• A las 6 semanas del alta hospitalaria se practica control analítico:– Hemograma normal.
– Gluc 96 mg/dl; Creatinina 0,8 mg/dl
– Na 141; K 4,2 .
– Col total 218 mg/dl; HDL 41; LDL 126; TG 204
– GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl
• La presión arterial se mantenía en cifras de 127 / 77 y había conseguido perder 4 Kg de peso (peso: 82 Kg ; IMC 27; PCA 102).
• NO FUMA.
Historia clínicaHistoria clínica
79
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
90
¿Hemos alcanzado objetivos de intervención?
1. No, ya que las cifras de PA deberían estar por debajo de 120/75.
2. No, deberíamos conseguir niveles de LDL menores.
3. No, hay que aumentar el HDL por encima de 60 mg/dl.
4. No, su ácido úrico debería estar por debajo de 5 mg/dl.
5. Sí, y no hay evidencias que avalen ser más intervencionista. 80
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
91
¿Hemos alcanzado objetivos de intervención?
1. No, ya que las cifras de PA deberían estar por debajo de 120/75.
2. No, deberíamos conseguir niveles de LDL menores.
3. No, hay que aumentar el HDL por encima de 60 mg/dl.
4. No, su ácido úrico debería estar por debajo de 5 mg/dl.
5. Sí, y no hay evidencias que avalen ser más intervencionista. 81
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
92 82
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
93
Pacientes de MUY ALTO RIESGOc-LDL recomendado: < 70 mg/dL
Enfermedad Cardiovascularestablecida
Diabéticos
FumadoresPobre control TA
Síndrome Metabólico
Síndrome Coronario Agudo
y además
o
o
o
Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.
Actualización de las Guías
NCEP ATP III
83
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
94
¿Tratamiento hipolipemiante?
1. Mantendría la dosis de estatina y asociaría Gemfibrozilo, así conseguiría aumentar el HDL.
2. Aumentaría la dosis de estatina hasta los 80 mg/día.
3. Asociaría resinas a la dosis actual de estatina.
4. Asociaría Ezetimibe 10 mg/día y rebajaría la estatina a 20 mg/día.
5. Mantendría la dosis de estatina a 40 mg/día y asociaría Ezetimibe 10 mg/día.
84
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
95
¿Tratamiento hipolipemiante?
1. Mantendría la dosis de estatina y asociaría Gemfibrozilo, así conseguiría aumentar el HDL.
2. Aumentaría la dosis de estatina hasta los 80 mg/día.
3. Asociaría resinas a la dosis actual de estatina.
4. Asociaría Ezetimibe 10 mg/día y rebajaría la estatina a 20 mg/día.
5. Mantendría la dosis de estatina a 40 mg/día y asociaría Ezetimibe 10 mg/día.
85
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
CAMBIO DE PONENTE
MONTSE
Planes docentes centrales
Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
97
Tratamiento • Insistir en la abstinencia tabáquica• Dieta y ejercicio
• Fármacos:
– AAS 100 mg/día;
– Enalapril 10 mg/12 h;
– Carvedilol 12,5 mg/12 h;
– Atorvastatina 40 mg/24 h + Ezetimibe 10 mg/día
• Nuevo control clínico en 3 meses para comprobar consecución de objetivo (LDL < 100 ó ¿70 mg/dl?).
86
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
CAMBIO DE PONENTE
TOMAS
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Abordaje del riesgo cardiovascular Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertensoen el paciente hipertenso
99
Motivos de derivación del paciente hipertenso • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
hipertensivas.• Sospecha de HTA secundaria.• HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata
blanca).
• HTA en el embarazo.• Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
• HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).
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Motivos de derivación del paciente hipertenso • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
hipertensivas.• Sospecha de HTA secundaria.• HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata
blanca).
• HTA en el embarazo.• Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
• HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).
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Motivos de derivación del paciente hipertenso • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
hipertensivas.• Sospecha de HTA secundaria.• HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata
blanca).
• HTA en el embarazo.• Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
• HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).
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Motivos de derivación del paciente hipertenso • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
hipertensivas.• Sospecha de HTA secundaria.• HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata
blanca).
• HTA en el embarazo.• Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
• HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).
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Motivos de derivación del paciente hipertenso • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
hipertensivas.• Sospecha de HTA secundaria.• HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata
blanca).
• HTA en el embarazo.• Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
• HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).
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Motivos de derivación del paciente hipertenso • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
hipertensivas.• Sospecha de HTA secundaria.• HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata
blanca).
• HTA en el embarazo.• Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
• HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).
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Motivos de derivación del paciente hipertenso • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
hipertensivas.• Sospecha de HTA secundaria.• HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata
blanca).
• HTA en el embarazo.• Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
• HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).
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Motivos de derivación del paciente hipertenso • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
hipertensivas.• Sospecha de HTA secundaria.• HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata
blanca).
• HTA en el embarazo.• Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
• HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).
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Motivos de derivación del paciente hipertenso • Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
hipertensivas.• Sospecha de HTA secundaria.• HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata
blanca).
• HTA en el embarazo.• Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o
descartar la existencia de cardiopatía estructural).
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.
• HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).
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Dependiendo de la edad:
- Menores de 70 años con FG / AC < 60 ml/m
- Mayores de 70 años si FG / AC < 30 ml/m
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Tomás RodríguezTomás RodríguezMontserrat LlortMontserrat Llort
Grupo de Trabajo de Grupo de Trabajo de Enfermedades CardiovascularesEnfermedades Cardiovasculares
de la SBMFiCde la SBMFiC
Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007
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Cambios en objetivos de c-LDL e Inicio de Terapia Hipolipemiante
Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239. Expert Panel on Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the Nacional Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.(Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-2497.
* EC: Enfermedad coronaria. **MEV: Modificación Estilos de Vida
Actualización
Actualización
Actualización
0–1 Factores de Riesgo
No Cambios
2+ Factores de Riesgo
(riesgo a 10 años 20%)
EC* o Riesgo Coronario
Equivalente(riesgo a 10 años > 20%)
Categoria de Riesgo
Riesgo a 10-años 10–20%: 130
Riesgo a 10-años 10–20%: 130:iniciar mediacción simultanea con MEV*
100—129 : considerar medicación
Riesgo a 10-años <10%: >160 :considerar medicación
<130Objetivo Opcional <100 para el grupo de riesgo
10 – 20%
190 (160–189: terapia hipolipemiante optional)
<160ATP III
100: iniciar medicación simultánea con MEV**
(< 100 mg/dL: considerar medicación)
<100(Objetivo Opcional: <70)
No CambiosNo Cambios
Riesgo a 10-años <10%: 160<130ATP III
130 (100–129: medicación opcional)<100ATP III
Nivel de c-LDL en el cual considerar terapia hipolipemiante (mg/dL)
Objetivo de c-LDL (mg/dL)
Publicación
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Estatinas: Selección para la Guía Farmacoterapéutica
Estatinas de primera elección según la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares
Estatinas de primera elección según la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares
ATORVASTATINAATORVASTATINA: De segunda elecciónATORVASTATINAATORVASTATINA: De segunda elección
Pravastatina es la única estatina que ha demostrado disminuir la
mortalidad cardiovascular en prevención primaria (WOSCOPS).
Simvastatina (4S y HPS) y pravastatina (LIPID) han demostrado
disminuir la mortalidad cardiovascular y total en prevención
secundaria.
Pravastatina es la única estatina que ha demostrado disminuir la
mortalidad cardiovascular en prevención primaria (WOSCOPS).
Simvastatina (4S y HPS) y pravastatina (LIPID) han demostrado
disminuir la mortalidad cardiovascular y total en prevención
secundaria.
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Historia clínicaHistoria clínica• Ecocardiografía: hipoquinesia en cara inferior y
lateral y ligera en cara posterior. Fracción de eyección conservada (55%). HVI concéntrica ligera. No signos de disfunción diastólica. Sin I. mitral
• Ergometría pre-alta: se alcanzó FC submáxima. Respuesta normal de la TA. Sin arritmias significativas. Se detiene por fatiga muscular. Clínica y eléctricamente negativa
• Diagnóstico:Diagnóstico: IAM infero-lateral Killip I. HTA. Hipercolesterolemia
• Tratamiento: AAS 100 1c/día; Enalapril 10 mg/12 h; Carvedilol 12,5 mg/12 h. Atorvastatina 40 mg/24 h. Se insiste en que deje de fumar
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fumador HTA HLP DM Obesidad
Prevalencia de FRCV en I BalearesPrevalencia de FRCV en I Balearespoblación entre 35-74 añospoblación entre 35-74 años
Detectados
Conocidos
37% H18,7% M
Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9
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fumador HTA HLP DM Obesidad
Prevalencia de FRCV en I BalearesPrevalencia de FRCV en I Balearespoblación entre 35-74 añospoblación entre 35-74 años
Detectados
Conocidos
37% hombres18,7% mujeres
No fumadores22% hombres68% mujeres
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22,17
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0
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20
30
40
50
60
fumador HTA HLP DM Obesidad
Detectados
Conocidos81% Tratados
31,5% controlados
Prevalencia de FRCV en I BalearesPrevalencia de FRCV en I Balearespoblación entre 35-74 añospoblación entre 35-74 años
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fumador HTA HLP DM Obesidad
Detectados
Conocidos
40% Tratados
63% controlados
Prevalencia de FRCV en I BalearesPrevalencia de FRCV en I Balearespoblación entre 35-74 añospoblación entre 35-74 años
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3,54
0
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20
30
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60
fumador HTA HLP DM Obesidad
Detectados
Conocidos
63% Tratados
27% controlados
GBA 9,5%
Prevalencia de FRCV en I BalearesPrevalencia de FRCV en I Balearespoblación entre 35-74 añospoblación entre 35-74 años
Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9
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27,5 25,63
14,18,15
27
22,17
10,21
3,54
0
10
20
30
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60
fumador HTA HLP DM Obesidad
Prevalencia de FRCV en I Prevalencia de FRCV en I BalearesBalearespoblación entre 35-74 añospoblación entre 35-74 años
Detectados
Conocidos
25% hombres29% mujeres
Sobrepeso 40%•48%H•33%M Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9
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