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Dra. Mercedes de la Torre
Servicio de Cirugía Torácica .CHUAC
PNEUMO-REPASO 1.0
TUMORES TORÁCICOS 2
DEFORMIDAD DE LA PARED TORÁCICA
Pectus Excavatum (PE)
PECTUS EXCAVATUM
90% de las deformidades de la pared torácica.
La incidencia es de 1 de cada 400 a 1000 nacidos vivos.
Es 3 a 5 más frecuente en masculinos que femenino.
DEFORMIDAD DE LA PARED TORÁCICA
EtiologíaHipótesis: Fuerza desproporcional de los músculos que
somete a estrés y a tensión anormal alesternón y al cartílago costal.
Crecimiento anormal de las costillas y cartílagoscostales o combinación de ambas
Manifestaciones clínicas 3 factores: Severidad de la deformidad de la pared torácica
Morbilidad cardiopulmonar.
El impacto psicosocial del defecto.
PECTUS EXCAVATUM
DEFORMIDAD DE LA PARED TORÁCICA
Indicación Quirúrgica Criterios: Índice de Haller ( PSI ) >3.25. TC.
Psicosocial (Evaluación psicológica)
Compresión cardíaca, prolapso de la válvula mitral, soplos o anomalías en la
conducción (Ecocardiograma).
Enfermedad pulmonar restrictiva en las pruebas de función pulmonar.
Recidiva o fallo en la reparación de PE.
PECTUS EXCAVATUM
DEFORMIDAD DE LA PARED TORÁCICA
TIMING
Después de los 8 años y antes del
final de la adolescencia, ya que el
cartílago es suficientemente flexible
para la remodelación.
Suficientemente maduro como
para reducir el riesgo de
recurrencia durante el brote de
crecimiento [10 – 13 años]
PECTUS EXCAVATUM
DEFORMIDAD DE LA PARED TORÁCICA
Técnica de Ravitch Modificada (Cirugía Abierta)
Técnica de Mark Ravitch 1940/ Modificada (Método de Brown)
PECTUS EXCAVATUM
TIPO DE CIRUGÍA
DEFORMIDAD DE LA PARED TORÁCICA
Técnica de Ravitch Modificada (Cirugía Abierta)
TIPO DE CIRUGÍA
PECTUS EXCAVATUM
DEFORMIDAD DE LA PARED TORÁCICA
Procedimiento de NUSS (Mínimamente Invasivo o Cerrado).
Donald Nuss 1998.
TIPO DE CIRUGÍA
PECTUS EXCAVATUM
DEFORMIDAD DE LA PARED TORÁCICA
Complicaciones
- Procedimiento Ravitch / P. Nuss
Dolor postoperatorio
Desplazamiento de la barra
Complicaciones cardiacas
Derrame pleural
Neumotórax (2-18%)
Recurrencia (5-10%)
DEFORMIDAD DE LA PARED TORÁCICA
PECTUS EXCAVATUM
1 de cada 1500 nacidos vivos que se presenta en la niñez y adolescencia.
4 veces más común en hombres que mujeres.
DEFORMIDAD DE LA PARED TORÁCICA
PECTUS CARINATUM
Es una protrusión de la pared torácica anterior. En Latin significa pecho en quilla, otros términos son
pecho en paloma, pecho piramidal, tórax cuneiforme o cifosis esternal
Prominencia condrogladionar:
(Pecho de pollo):
Es el más frecuente de los dos tipos.
Se caracteriza por que las partes medias e
inferiores del esternón sobresalen y
proyectan hacia delante.
Puede estar combinados un lado en pectus
carinatum con el otro lado pectus
excavatum.
DEFORMIDAD DE LA PARED TORÁCICA
PECTUS CARINATUM
Hay dos tipos de deformidades :
Prominencia condromanubral (Pecho de pinguino):
Es la más compleja y menos común de pectus carinatum (5% de los casos).
En esta forma, la porción superior del esternón se proyecta hacia delante y
el cuerpo del esternón se desvía posterior. Una deflexión anterior final del
esternón distal da la forma Z.
Etiología: desconocida.
Crecimiento anormal en la parte anterior del cartílago. Crecimiento anormal del esternón y costillas. Anomalías bioquímicas en el cartílago costal.
Pectus carinatum puede estar asociado con el síndrome de Marfan, elsíndrome de Noonan, el síndrome cardiofaciocutáneo, el síndrome dePolonia, la osteogénesis imperfecta, el síndrome de Coffin-Lowry y laenfermedad de Morquio.
Evaluación:
- TAC PSI o Indicé de Haller.
- Asimetría (relación entre el diámetro A-P del tórax izquierdo y el derecho)
- Angulo de rotación esternal.
DEFORMIDAD DE LA PARED TORÁCICA
PECTUS CARINATUM
Tratamiento Estético.
La decisión de tratar depende de la severidad del defecto y la
preocupación de los familiares y pacientes.
Cirugía: PC moderado o severo defectos.
Pared torácica es rígida
Pectus Carinatum está combinado con el Pectus Excavatum
Técnica quirúrgica típica, conocida como una reparación de Ravitch
Modificada
DEFORMIDAD DE LA PARED TORÁCICA
PECTUS CARINATUM
1 /30,000 nacidos vivos.
Caracterizado por una constelación de anormalidades.
Ausencia parcial (28%) o completa (72%) del musculo pectoral , másfrecuentemente unilateral (93%).
DEFORMIDAD DE LA PARED TORÁCICA
SÍNDROME DE POLAND
Puede incluir:
Aplasia o hipoplasia de otros
músculos de la pared torácica.
Tejido mamario.
Pezón.
Ausencia de cartílagos costales y o de costillas.
Escápulas de alta monta (deformidad de Sprengel).
Anomalías digitales (por ejemplo, Braquidactilia, sindactilia).
Tratamiento: cirugía plástica reconstructiva por múltiples
anomalías.
DEFORMIDAD DE LA PARED TORÁCICA
SÍNDROME DE POLAND
Espondilitis anquilosante
Esternón Hendido
Ectopia Torácica Cordis
Ectopia Cordis Toracoabdominal
Otras deformidades de la pared
Dra. Mercedes de la Torre
Servicio de Cirugía Torácica .CHUAC
PNEUMO-REPASO 1.0
TUMORES TORÁCICOS 2
CIRUGÍA del CÁNCER de PULMÓN
INTRODUCCIÓN
El cáncer de pulmón es un problema de salud global: tumor que causa mayor número de muertes.
A pesar de los avances en oncología, la cirugía continua siendo el principal tratamiento en los estadios iniciales.
Los mejores resultados se obtienen en centros con experiencia en esta cirugía y alto volumen de casos.
La cirugía forma parte de un tratamiento multimodal.
PNEUMO-REPASO: CIRUGÍA CÁNCER DE PULMÓN
PAPEL DE LA CIRUGÍA
Diagnóstico:
Nódulos o tumores sin diagnóstico
Quirúrgicos o no
Obtención de tejido para estudios moleculares
Estadificación:
Mediastinoscopia Mediastino
4R, 4L, 7, 10R, 10L
Videotoracoscopia Pleura
5 y 6
Tratamiento.
PNEUMO-REPASO: CIRUGÍA CÁNCER DE PULMÓN
ESTADIOS INICIALES
PNEUMO-REPASO: CIRUGÍA CÁNCER DE PULMÓN
ESTADIO FACTOR T FACTOR N FACTOR M
IA T1a, T1b N0 M0
IB T2a N0 M0
II A
T1a, T1b
T2a
T2b
T2b
N1
N1
N1
N0
M0
M0
M0
M0
IIB T2b
T3
N1
N0
M0
M0
TNM –IASLC 2009 (7ª edición)
Se consideran estadios iniciales el I y II.
ESTADIO III
PNEUMO-REPASO: CIRUGÍA CÁNCER DE PULMÓN
TNM –IASLC 2009 (7ª edición)
T1,T2 N2 M0:
N2 intraoperatorio
Tras quimioterapia neoadyuvante
T3N1M0
T4N0M0:
Carina
Vena cava superior
Cuerpo vertebral
Nódulo en otro lóbulo resecable
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
PNEUMO-REPASO: CIRUGÍA CÁNCER DE PULMÓN
Espirometría con difusión.
Gasometría arterial.
Si FEV1 < 70% o DLCO <40%
Gammagrafía pulmonar V/Q cuantificada: calculo de
FEV1 postoperatorio > 35%
Consumo máximo de oxígeno VO2max >10 ml/kg/min
Valoración cardiológica:
Ecocardiograma (función ventricular, descartar HTP).
CLASIFICACIÓN ONCOLÓGICA
PNEUMO-REPASO: CIRUGÍA CÁNCER DE PULMÓN
Cirugía diagnóstica.
No diagnóstico previo y ausencia de resección con fines terapeúticos.
Toracotomía exploradora.
Diagnóstico previo pero no resección terapeútica por causa oncológica o funcional.
Cirugía completa.
Resección con bordes libres de tumor y linfadenectomía reglada.
Cirugía incompleta.
Márgenes afectos; adenopatías con afectación extraganglionar; derrame pleural positivo con afectación pleural
Cirugía presuntamente incompleta.
Resección con bordes libres sin linfadenectomía reglada; o adenopatías más distales positivas; o derrame pleural positivo sin afectación pleural.
RESECCIONES BRONCOPLÁSTICAS
PNEUMO-REPASO: CIRUGÍA CÁNCER DE PULMÓN
Primera lobectomía en manguito (Price-Thomas
1947).
Indicaciones:
Tumor que a nivel bronquial que no permite realizar una
lobectomía convencional con márgenes oncológicos.
Metástasis ganglionar con afectación extracapsular en el
origen del bronquio lobar.
Función pulmonar limitada que no permite la neumonectomía.
Comorbilidad del paciente que supone alto riesgo para
neumonectomía.
Mejor supervivencia a 5 años que la neumonectomía.
RESECCIONES con ANGIOPLÁSTIA
PNEUMO-REPASO: CIRUGÍA CÁNCER DE PULMÓN
Descrita por Allison en 1959.
Se asocia con frecuencia a broncoplastia.
Indicaciones:
Más frecuente en lobectomías superiores.
Pacientes que que no toleran la neumonectomía.
Las técnicas broncoangioplásticas se muestran
superiores en supervivencia y calidad de vida que
la neumonectomía.
RESECCIONES SUBLOBARES
PNEUMO-REPASO: CIRUGÍA CÁNCER DE PULMÓN
Segmentectomía reglada.
Resección atípica o en cuña (wedge resection).
Indicaciones:
Tumores hasta 2-3 cm.
Periféricos.
Adenocarcinoma con patrón en vidrio deslustrado.
Margen de resección > 1cm.
Pacientes que no toleran una resección más amplia.
Resección tras una lobectomía previa.
Mejor supervivencia en la segmentectomías,
equivalente a la lobectomía en pacientes > 75 años.
LINFADENECTOMÍA
PNEUMO-REPASO: CIRUGÍA CÁNCER DE PULMÓN
Debe acompañar a toda resección pulmonar oncológica:
En tumores T1a: 16-20% afectación N2
Skipping metástasis hasta 31% de los casos.
Micrometástasis en el 27% de los N0 y 45% de los N1.
FORMAS:
Muestreo ganglionar: exéresis de una o varias adenopatías
de las estaciones ganglionares de drenaje del lóbulo
(hiliares, paratraqueales,subcarinales).
Disección ganglionar sistemática o linfadenectomía reglada.
Es obligado el estudio AP de al menos 6 ganglios para
considerar un tumor N0p (UICC).
LINFADENECTOMÍA RADICAL
PNEUMO-REPASO: CIRUGÍA CÁNCER DE PULMÓN
Extirpación de todos los ganglios de todos los territorios
ganglionares accesibles en bloque con la grasa mediastínica
hasta los límites anatómicos de cada territorio.
Ventajas:
Identifica más afectación N2 y más estaciones afectadas.
Más de 10 adenopatías resecadas.
Aumenta al supervivencia al tiempo que aumenta el número
de ganglios resecados:
Al mejorar la estadificacción, mejor adecuación del tratamiento
adyuvante
Elimina más carga tumoral.
No aumenta la morbi-mortalidad.
CIRUGÍA TORÁCICA VIDEO-ASISTIDA (VATS)
PNEUMO-REPASO: CIRUGÍA CÁNCER DE PULMÓN
Resección pulmonar reglada + linfadenectomía con visión
toracoscópica y sin separación costal. (Swanson 2007)
Indicaciones:
Tumores < 7 cm (T1, T2a, T2b)
N0 ó N1
Altamente aceptado:
N2
Tratamiento neoadyuvante (QT y/o RT)
CIRUGÍA TORÁCICA VIDEO-ASISTIDA (VATS)
PNEUMO-REPASO: CIRUGÍA CÁNCER DE PULMÓN
Contraindicaciones:
Invasión de pared torácica: relativa si sólo hay afectación
de pleura parietal; absoluta si hay afectación costal.
Relativa si hay infiltración del diafragma.
Relativa en tumores centrales cuando existe infiltración de
las estructuras hiliares.
No contraindicación en casos de cirugía previa, re-VATS o
presencia de adherencias pleurales firmes .
Imposibilidad o intolerancia del colapso pulmonar.
CIRUGÍA TORÁCICA VIDEO-ASISTIDA (VATS)
PNEUMO-REPASO: CIRUGÍA CÁNCER DE PULMÓN
Ventajas: Reducción muy significativa del dolor
Menor daño muscular
Mejor capacidad respiratoria
Mayor colaboración con la fisioterapia
Movilización más rápida
Menos complicaciones
Menor fuga aérea (drenaje 48 hs)
Menor estancia hospitalaria
Menor tiempo para adyuvancia
Menor respuesta inflamatoria
Reincorporarión más rápida a la vida activa
Reducción costes
RESULTADOS VATS
PNEUMO-REPASO: CIRUGÍA CÁNCER DE PULMÓN
Autor/
año
Nº casos/
periodo
Complicaciones/
Mortalidad
Conversión
(%)
Estancia
Hospitalaria
(mediana)
Supervivencia
(a 5 años)
Roviaro
2004
344 /259*
1991-2003 7.7% / 0.6% 23.1 4 días
75.12%
(estadio IA)
Mackenna
2006
1100/1015*
1992-2004 15.3% / 0.8% 2.5 3 días
84.5%
(estadio IA)
D´Amico
2006
500/416*
1999-2006 22.6% / 1.2% 1.6 3 días
85% (a 2 años)
(estadio I)
Congregado
2008
237/204*
1993-2006 15.2% / 3.7% 14 4 días
77.7%
(global)
González-
Rivas
2013
102
2010-2012 14.4%/ 0% 2,9 3 días
80%
(global)
Rami Porta R. Diagnóstico y estadificación del carcinoma broncogénico. Recomendaciones SEPAR.
Sánchez de Cos. Registro del Grupo Cooperativo de Cáncer de Pulmón-II de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Estudio descriptivo.Arch Bronconeumol 2013; 49(11): 462-67.
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Referencias bibliográficas
Dra. Mercedes de la Torre
Servicio de Cirugía Torácica .CHUAC
PNEUMO-REPASO 1.0
TUMORES TORÁCICOS 2
TUMORES METASTÁSICOS
INTRODUCCIÓN
El tórax es una topografía frecuente de tumores
metastásicos.
Pueden aparecer en diferentes localizaciones:
Pleura
Pulmón
Huesos (costillas, esternón y columna vertebral)
Pericardio
Ganglios linfáticos
Otros: partes blandas pared torácica
PNEUMO-REPASO: TUMORES METASTÁSICOS
METÁSTASIS PLEURALES
Derrame pleural maligno: Presencia de células neoplásicas en el espacio pleural:
Citología del líquido pleural positiva:60%
Biopsia pleural positiva
Cerrada: 60 +7%
Videotoracoscopia > rentabilidad
Incidencia: 15% de pacientes con neoplasia.
Histologías más frecuentes
Pulmón , mama: 50-65%
Linfoma
Tracto genito-urinario y gastro-intestinal: 25%
Origen desconocido: 7-15%
PNEUMO-REPASO: TUMORES METASTÁSICOS
METÁSTASIS PLEURALES
Mal pronóstico: mediana supervivencia 3-12 meses.
Indicaciones: buena situación basal /lo antes posible.
Tratamiento paliativo. Objetivos:
Reducir disnea y dolor
Reducir recurrencia
Mejorar calidad de vida
Mejor respuesta a tto oncológico (linfoma, mama, oat-cell)
Opciones de tratamiento:
Observación
Toracocentesis evacuadora (95% de recidiva)
Pleurodesis
PNEUMO-REPASO: TUMORES METASTÁSICOS
METÁSTASIS PLEURALES
Pleurodesis:
Exige la reexpansión pulmonar tras la evacuación del derrame
Para que las dos hojas pleurales contacten y puedan adherirse
Tipos :
Física: Abrasión pleural //Pleurectomía parietal
Química:
Drenaje torácico :
Tetraciclina (50%) , Bleomicina, sangre autóloga
Talco en “slurry” (60% efectividad)
Pleurodesis por VTC :” Poudrage” (75-87% efectividad)
4 a 6 gr. Sedación.
Catéter pleural de derivación: externa, pleuro-peritoneal.
PNEUMO-REPASO: TUMORES METASTÁSICOS
DERRAME PERICÁRDICO
Incidencia: 10% en enfermedad neoplásica:
Frecuentemente asintomático, hallazgo radiológico.
Posibilidad de taponamiento cardiaco.
Histologías más frecuentes:
Pulmón, mama, neoplasias hematológicas.
Objetivos del tratamiento:
Paliativo, prevenir colapso hemodinámico.
Tratamiento:
Observación / Tratamiento sistémico (QT)
Pericardiocentesis, Drenaje pericárdico permanente
Ventana pericárdica (Subxifoidea , VATS)
Mal pronóstico: supervivencia mediana 2-3 meses.
PNEUMO-REPASO: TUMORES METASTÁSICOS
METÁSTASIS ÓSEAS EN TÓRAX
Incidencia: 30% en enfermedad neoplásica avanzada.
Preferencia por esqueleto axial
Histologías más frecuentes:
Mama
Pulmón
Próstata 75%
Riñón
Tipo depende de la histología:
Lítico
Blástico
Mixto
PNEUMO-REPASO: TUMORES METASTÁSICOS
METÁSTASIS ÓSEAS EN TÓRAX
Diagnóstico:
Radiología simple (cribado en pacientes con dolor, fracturas patológicas)
Gammagrafía ósea (cribado en asintomáticos, lesiones blásticas)
Mejor caracterización: TAC en costillas, RMN en columna y esternón
PET-TAC (superior en lesiones líticas)
Tratamiento:
Analgesia farmacológica
Bifosfonatos (prevención fracturas, analgesia)
QT/ RT/ Hormonoterapia
Radioisótopos (metástasis blásticas)
Resección-estabilización quirúrgica
PNEUMO-REPASO: TUMORES METASTÁSICOS
METÁSTASIS GANGLIONARES
Localización: hiliar y/o mediastínica.
Asociación frecuente a metástasis pulmonares:
Peor pronóstico
Incidencia: 4-30%.
Origen:
Más frecuente en tumores epiteliales y germinales
Carcinomas intra o extratorácicos (mama, genito-urinario, colon)
Tratamiento quirúrgico:
Valor para diagnóstico (mediastinoscopia, VATS)
Recomendable muestreo ganglionar en la cirugía de resección de metástasis pulmonares.
Dudosa eficacia terapeútica.
PNEUMO-REPASO: TUMORES METASTÁSICOS
METÁSTASIS PULMONARES
Incidencia variable dependiendo del tumor primario.
En el momento del diagnóstico:
60% en coriocarcinomas
30% en carcinoma broncogénico
20% en Ca. Renal
< 5% en Ca. Colo-rectal
Histologías más frecuentes: Mama, colon, próstata , vejiga.
Número:
Única ( más frecuente en adenocarcinomas)
Múltiples (más frecuente en sarcomas)
Patrón miliar (tiroides, ovario)
Linfangitis (mama, próstata)
PNEUMO-REPASO: TUMORES METASTÁSICOS
METÁSTASIS PULMONARES
85% asintomáticas.
Diagnóstico:
TAC (de elección):
Límite de resolución 3 mm
Frecuentemente lesiones periféricas, redondeadas, de bordes lisos, sin cavitación ni calcificación
PET-TAC:
Límite de resolución 8-10 mm
Baja sensibilidad
Caracterización
Descartar afectación a otros niveles
Broncoscopia: 2-3% de lesiones endobronquiales
PNEUMO-REPASO: TUMORES METASTÁSICOS
MTS PULMONARES: tratamiento
Técnicas quirúrgicas:
Resección atípica con sutura mecánica: + frecuente
Enucleación, láser
Segmentectomía, Lobectomía
Neumonectomía: muy cuestionada.
Abordajes:
Unilateral: VATS, toracotomía
Bilateral: VATS, Esternotomía media, Clampshell
PNEUMO-REPASO: TUMORES METASTÁSICOS
MTS PULMONARES: tratamiento
Objetivo:
Resección completa.
Con pérdida mínima de parénquima pulmonar.
Criterios:
Tumor primario controlado (o controlable).
Resecabilidad: técnicamente posible resecar todas las lesiones.
Afectación pulmonar exclusiva (o resecable en otro órgano)
Valoración funcional:
Similar a la cirugía de resección del cáncer de pulmón.
Espirometría con DLCO.
Comorbilidad y riesgo quirúrgico del paciente.
PNEUMO-REPASO: TUMORES METASTÁSICOS
MTS PULMONARES: resultados
Factores pronósticos:
Resección completa
Número de metástasis
Intervalo libre de enfermedad.
Grupos pronósticos:
PNEUMO-REPASO: TUMORES METASTÁSICOS
Grupo Características Supervivencia 5 años
I Resecable, ILE > 36 meses, 1 Mts 50 %
II Resecable, ILE < 36 meses o >1 Mts 37 %
III Resecable, ILE < 36 meses y >1 Mts 24 %
IV Irresecable 1.5 %
Roberts ME. Management of malignant pleural effusion. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010; 22-40.
Jarabo JR. Capítulo 28. Derrame pleural en la carcinomatosis.En: Patología de la Pleura. Editorial Médica Panamericana. Madrid;2013: 265-73.
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Referencias bibliográficas
Diseases of the chest wall Author: Richard M Schwartzstein, MD Dec 2016. | This topic last updated: May 29, 2015.
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Fonkalsrud EW, Mendoza J: Open repair of pectus excavatum and carinatum deformities with minimal cartilage resection. Am J Surg 191:779-784, 2006.
Referencias bibliográficas
Dra. Mercedes de la Torre
Servicio de Cirugía Torácica .CHUAC
PNEUMO-REPASO 1.0
TUMORES TORÁCICOS 2
TUMORES de la Pleura
TUMORES de la PARED TORÁCICA
INTRODUCCIÓN
Los tumores de la pleura y de la pared torácica no
son infrecuentes.
La mayoría son metastásicos o secundarios a invasión
de tumores de órganos vecinos (pulmón, mama…).
Casi cualquier tumor maligno puede metastatizar en
la pleura originando un derrame pleural maligno.
El derrame pleural puede asociarse a un tumor
maligno sin metastatización pleural por obstrucción
linfática, neumonitis o atelectasia.
PNEUMO-REPASO: TUMORES DE LA PLEURA Y PARED TORÁCICA
TUMORES DE LA PLEURA
Los tumores primarios de la pleura constituyen sólo el 10% de los derrames pleurales malignos.
El tumor primario de la pleura más frecuente es el mesotelioma pleural maligno.
Se relaciona en el 80% de los casos con la exposición directa o indirecta al asbesto.
Predomina en el sexo masculino y mayores de 50 años.
Diagnóstico tardío por clínica inespecífica:
Disnea progresiva asociada a derrame pleural
Dolor torácico
Pérdida de peso, astenia, anorexia
Derrame pericárdico, ascitis
PNEUMO-REPASO: TUMORES DE LA PLEURA
MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO
Diagnóstico:
Toracocentesis y citología (<50% rentabilidad)
TAC (fase inicial, avanzada, final)
PET-TAC : estadificación (10% Mts), valor pronóstico del SUV, respuesta a tratamiento
Videotoracoscopia
Biopsia pleural quirúrgica por minitoracotomía
Tipos histológicos:
Epitelial 55%
Bifásico 25%
Sarcomatoide 15%
Desmoplásica 5%
PNEUMO-REPASO: TUMORES DE LA PLEURA
MPM: evaluación para cirugía
TAC
PET-TAC
PFR
Gammagrafía pulmonar V/Q cuantificada
Valoración del mediastino:
Mediastinoscopia
EBUS, EUS
Laparoscopia
PNEUMO-REPASO: TUMORES DE LA PLEURA
MPM: papel de la cirugía
Diagnóstico.
Paliativo: orientado a mejoría de los síntomas secundarios a derrame pleural y a la restricción.
Facilitar otros tratamientos: marcación con clips VTC para RT, tratamientos intrapleurales .
Tratamiento del proceso: parte de tratamiento multimodal en estrategias que incluyen posibilidad quirúrgica.
Indicación: Estadíos iniciales, buena situación funcional, epitelioide, cirugía R0-R1.
(Consenso Conferencia Internacional 2015)
PNEUMO-REPASO: TUMORES DE LA PLEURA
MPM: tratamiento quirúrgico
Pleuroneumonectomía o Neumonectomía extrapleural:
Resección en bloque del pulmón con la pleura parietal ipsilateral
Con o sin resección del pericardio
Con o sin resección del diafragma ipsilateral
Pleurectomía –decorticación:
Resección completa de la pleura parietal y visceral
Retirando todo el tumor macroscópico
Pleurectomía-decorticación extendida
Pleurectomía parietal y visceral
Con resección de diafragma y con o sin pericardio
PNEUMO-REPASO: TUMORES DE LA PLEURA
MPM: complicaciones cirugía
Complicaciones médicas:
Fibrilación auricular: 21-44%
Neumonía/ SDRA: 4-8%
TEP: 2-3%
Ileo paralítico: 1-2%
Insuficiencia renal aguda: 1-3%
Complicaciones quirúrgicas:
Dehiscencia del parche diafragmático: 2-8%
Quilotórax: 2-8%
Hemotórax: 2-7%
Empiema: 2-6%
Fístula broncopleural:1-6%
PNEUMO-REPASO: TUMORES DE LA PLEURA
MPM: resultados
PNEUMO-REPASO: TUMORES DE LA PLEURA
Papel de la cirugía: reducir masa tumoral. Difícil R0.
Clave: tratamiento combinado IQ±QT±RT.
Mal Pronóstico: N1-2, M1, No epitelioide, márgenes afectos.
Solo tratamiento con quimioterapia SPV media 12 meses.
Pacientes con tratamientos paliativos SPV media 4 meses.
Supervivencia media en pacientes operados: 16 meses.
Supervivencia media con cirugía R0-R1: 33 meses.
OTROS TUMORES PLEURALES
Tumores benignos:
Tumor fibroso solitario.
Lipoma pleural. Tumor adenomatoide.
Quiste mesotelial simple.
Mesotelioma multiquístico.
Tumores con escaso potencial de malignidad:
Mesotelioma papilar bien diferenciado.
Tumor desmoide. Timoma pleural.
Tumores malignos:
Tumor fibroso solitario maligno
Blastoma pleuropulmonar
Tumor desmoplásico de células pequeñas redondas
Sarcomas: sinovial, liposarcoma, leiomiosarcoma, hemangioendotelioma
PNEUMO-REPASO: TUMORES DE LA PLEURA
TUMOR FIBROSO PLEURAL
Poco frecuentes (5% Ts pleurales). 80-90% son benignos.
Igual frecuencia por sexos. Edad 50-70 años.
Suelen ser asintomáticos. Síntomas cuando son muy grandes.
Diagnóstico radiológico: tumoración bien delimitada y no invasora.
Localización más frecuente: campo torácico medio e inferior.
Con mayor frecuencia dependen de la pleura visceral.
Pediculado o sésil.
No se asocian a adenopatías mediastínicas.
Sospechar malignidad si se asocia a derrame pleural.
Evolución imprevisible.
Tratamiento quirúrgico (VATS o toracotomía, según tamaño).
Seguimiento a largo plazo porque pueden recidivar.
PNEUMO-REPASO: TUMORES DE LA PLEURA
Ts DE PARED TORÁCICA: Introducción
Pueden afectar tanto al esqueleto óseo como al tejido blando:
55% son tumores del tejido óseo y cartilaginoso
45% son sarcomas de partes blandas
Los tumores primarios representan un 5% de los tumores torácicos.
Los más frecuentes son: osteosarcoma, condrosarcoma, plasmocitoma y sarcoma de Ewing. Más del 50% son malignos.
La mayoría se manifiestan como masa indolora que crece
Los malignos provocan dolor por expansión rápida
Sarcoma de Ewing: fiebre, malestar, anemia
Diagnostico:
TAC: permite además descartar enfermedad metastásica
RMN: evaluar afectación de partes blandas, intraespinal
Biopsia guiada por TAC(88% rent); biopsia cielo abierto (estirpes inusuales)
PNEUMO-REPASO: TUMORES DE LA PARED TORÁCICA
TIPOS
Tumores primarios de hueso y cartílago.
Osteosarcoma; condrosarcoma
Sarcoma de Ewing; Tumor de Askin
Plasmocitoma solitario
Linfoma
Tumores primarios de partes blandas:
Histiocitoma fibroso maligno
Leiomiosarcoma; rabdomiosarcoma; liposarcoma
Tumor desmoide
Invasión local de tumores adyacentes:
Pulmón, pleura, mama, mediastino, piel (melanoma)
Tumores metástasicos.
PNEUMO-REPASO: TUMORES DE PARED TORÁCICA
TUMORES más Frecuentes
Condrosarcoma:
Es el más frecuente. Hombres; 30-60 años. Masa dolorosa
Más frecuente en pared torácica anterior, pudiendo afectar al esternón
Osteosarcoma:
Sólo 3% en pared torácica. Adolescentes y adultos jóvenes; > 40 años.
30-35% afectación metástasica (en su mayoría pulmonar)
Sarcoma de Ewing:
Es el más frecuente en niños y adultos jóvenes
La mayoría presentan metástasis (23% al inicio)
Histiocitoma fibroso maligno:
Es el sarcoma de partes blandas más frecuente en adultos. Origen en Ms
Después de irradiación. 60-70 año. Asintomático
PNEUMO-REPASO: TUMORES DE PARED TORÁCICA
TRATAMIENTO
De elección: resección quirúrgica en bloque con márgenes negativos:
Margen mínimo de 2 cm en tumores de bajo grado
Margen > 4 cm y 1 costilla por encima y debajo enTs de alto grado
Quimioterapia en Ts con alta frecuencia de metastatización:
Sarcoma de Ewing
Histiocitoma fibroso maligno
Osteosarcoma (RT ineficaz)
Quimioradioterapia para el linfoma (cirugía no beneficio).
Radioterapia:
Tumores no quirúrgicos; Bordes de resección afectos
Condrosarcoma (QT infeficaz); Tumor desmoide; Plasmocitoma
PNEUMO-REPASO: TUMORES DE PARED TORÁCICA
Planificación Quirúrgica
Aspectos primordiales:
Tumor benigno o maligno; primario o metastásico
Resección + reconstrucción
Valoración de resecabilidad:
Evaluación radiológica de las estructuras y tejidos afectos
Evaluar el defecto de pared torácica resultante
Evaluar la colaboración con Neurocirugía o Traumatología
Planificar la reconstrucción:
Colaboración con Cirugía Plástica (colgajos musculares o miocutáneos)
Objetivo:
Resección completa R0
PNEUMO-REPASO: TUMORES DE PARED TORÁCICA
Técnica Quirúrgica
Resección:
Margen mínimo de 2 cm en tumores de bajo grado
Margen > 4 cm y 1 costilla por encima y debajo enTs de alto grado
Debe incluir las incisiones de biopsias previas
La piel se puede preservar si está sana y sin irradiación previa
Tumores esternales extirpar 2-3 cm de cartílago costal; si es posible preservar el manubrio esternal
Si hay afectación pulmonar: resección en cuña amplia
Reconstrucción:
No necesario en defectos <3 cm, pared posterior por encima 4º arco
Malla de Marlex con metacrilato para pared anterior y esternón
Malla de Politetrafluoroetileno (Goretex) de 2 mm de grosor
Barras metálicas; protesis de titanio a medida; colgajos; epiplon
PNEUMO-REPASO: TUMORES DE PARED TORÁCICA
Pastor E. Capítulo 30. Mesotelioma pleural maligno.En: Patología de la Pleura. Editorial Médica Panamericana. Madrid;2013: 287-97.
Honguero AF. Capítulo 31. Tumor fibroso pleural. Otros tumores pleurales.En: Patología de la Pleura. Editorial Médica Panamericana. Madrid;2013: 299-307.
Refaely Y. Tumores de la pared torácica esternales. RevisiónEn: Cirugía del Toráx/ David J. Sugarbaker. Editorial Médica 2011: 954-962.
Jones RJ. Resección y reconstrucción de la pared torácica.En: Cirugía del Toráx/ David J. Sugarbaker. Editorial Médica 2011: 963-969.
Referencias bibliográficas
Dra. Mercedes de la Torre
Servicio de Cirugía Torácica .CHUAC
PNEUMO-REPASO 1.0
TUMORES TORÁCICOS 2
TUMORES MEDIASTÍNICOS
INTRODUCCIÓN
Espacio anatómico de la cavidad torácica situado entre ambos
pulmones.
Mediastino antero-superior:
Entre cara posterior del esternón, pericardio
y pleuras viscerales.
Mediastino medio o visceral:
Desde superficie anterior a posterior del pericardio.
Mediastino posterior
Desde superficie posterior del pericardio a la columna,
incluyendo los surcos costo-vertebrales.
PNEUMO-REPASO: TUMORES MEDIASTÍNICOS
TS del MEDIASTINO ANTERIOR:
TIMOMA
PNEUMO-REPASO: TUMORES MEDIASTÍNICOS
Igual incidencia por sexos. 40-60 años.
Con más frecuencia asintomáticos.
Diagnóstico : Rx, TAC
Asociación con procesos sistémicos (10%):
Miastenia gravis: 30%
Aplasia de glóbulos rojos
Hipogammaglobulinemia
Síndrome de secrección inadecuada de hormona antidiurética
Sde. De Cushing. LES
20-30% son malignos
Bifásico 25%
TIMOMA: clasificación
PNEUMO-REPASO: TUMORES MEDIASTÍNICOS
Subtipos histológicos:
Tipo A: medular o de células fusiformes
Tipo B: linfocítico, de corteza, epitelial
Tipo AB: mixto
Tipo C: carcinoma tímico
Clasificación de Masaoka:
TIMOMA: tratamiento.
PNEUMO-REPASO: TUMORES MEDIASTÍNICOS
El principal eje del tratamiento es la resección quirúrgica:
Resección completa del tumor
Con timectomía
10-15% de miastenia gravis se asocia a timoma
Miastenia sin timoma cuando fracasa el tratamiento médico
Estadios II y III: RT adyuvante.
Estadios no resecables:
QR-RT neoadyuvante + cirugía
Estadio IVa con afectación pleural:
Pleurectomía tras QT neoadyuvante.
Esternotomía mediaCirugía video-asistida
TS del MEDIASTINO ANTERIOR:
Tumores de células germinales
PNEUMO-REPASO: TUMORES MEDIASTÍNICOS
Clasificación histológica:
Teratoma (maduro e inmaduro): los + frecuentes (2/3)
Seminomas o germinomas: varones;3ª- 4ª década; 50% malignos
No seminomatosos: 3-10 % ; tumor del seno endodérmico; 80%Mts
Clínica:
Asintomáticos (st los teratomas)
Síntomas inespecíficos (disnea, dolor, fiebre, malestar general)
Diagnóstico:
Radiológico: Rx. TAC. RMN
Histológico: BAG, Mediastinoscopia, Mediastinotomía
Marcadores tumorales: B-hCG, a- FP
>90% en no seminomatosos
10% seminomatosos B-hCG
Ts Germinales: tratamiento.
PNEUMO-REPASO: TUMORES MEDIASTÍNICOS
Teratomas: extirpación quirúrgica sin biopsia previa.
Seminomas:
Quimiorradiosensible
QT + cirugía de rescate + RT
QT +RT
Ts. No Seminomatosos:
No radiosensibles
QT
Cirugía de lesiones residuales para descartar tumor viable
Tumor residual localizado
Otros Ts. del Mediastino Anterior
PNEUMO-REPASO: TUMORES MEDIASTÍNICOS
Linfomas:
25-30% de todos los linfomas
Tumor más frecuente en niños del mediastino anterior
Linfoma Hodgkin/ Linfoma no Hodgkin
Papel de la cirugía: diagnóstico (VATS, mediastinoscopia/tomía)
Adenomas de paratiroides:
20% de glándulas paratiroides ectópicas
Tumores ovales hipervascularizados
Gammagrafía con Tecnecio 99
Exéresis quirúrgica (VATS, transcervical; a veces difícil localización)
Quistes tímicos:
Benignos . Asintomáticos. TAC / RMN.
Exéresis quirúrgica (VATS).
Bocio endotorácico
PNEUMO-REPASO: TUMORES MEDIASTÍNICOS
Aumento de la glándula tiroidea con + del 50% de su volumen en tórax o distal al arco aórtico o + 3 cm del manubrio.
10-15% de los tumores mediastínicos
Tipos:
Primario: < 1%
Secundario o bocio cervico-torácico (85% mediastino anterior)
Clínica: la mayoría por compresión (disnea, tos, estridor, disfagia)
Diagnóstico : Rx, TAC
Tratamiento:
Hemitiroidectomía; tiroidectomía total
95% por cervicotomía
Poco frecuente añadir esternotomia (parcial o completa)
TS del MEDIASTINO MEDIO:
Quistes Mediastínicos
PNEUMO-REPASO: TUMORES MEDIASTÍNICOS
Quistes broncogénicos:
50-60% de los quistes mediastínicos; 70% derechos
La mayoría asintomáticos. Tos, dolor retroesternal, disnea
Tratamiento: exéresis quirúrgica si es posible completa (VATS)
Quistes pericárdicos:
20-30% . Asintomáticos
Extrapericárdicos o intrapericárdicos
Vigilancia. Exéresis por VATS; cirugía abierta en los intrapericárdicos
Quistes de duplicación:
5-10%; paraesofágico; mucosa entérica ( gástrica)
Sintomáticos: dolor, disfagia
Exéresis completa; extirpación de la mucosa en la parte adherida
TS del MEDIASTINO POSTERIOR:
Tumores Neurogénicos
PNEUMO-REPASO: TUMORES MEDIASTÍNICOS
Representan el 60% de los tumores del mediastino posterior.
Clasificación:
Ts de las vainas nerviosas: Schwannoma, neurilemoma, neurofibroma
Ts de los ganglios simpáticos: neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma
Ts del sistema paraganglionar: paraganglioma, quemodectoma, feocromocitoma
Incidencia:
Schawnnomas y neurofibromas: 90% adultos; 3ª-4ª década, benignos
En niños los + frecuentes son los Ts de los ganglios simpáticos
Ganglioneuroma
Sólo 5% son malignos (Schwanonnmas, feocromocitomas, neuroblastomas)
TS del MEDIASTINO POSTERIOR:
Tumores Neurogénicos
PNEUMO-REPASO: TUMORES MEDIASTÍNICOS
Clínica:
Frecuentemente asintomáticos (grandes masas)
Síntomas por compresión: dolor, Sde. Horner, Sde. de Pancoast
Secretores de catecolaminas:
Neuroblastomas, paragangliomas, feocromocitomas
Detección en sangre + ácido vanil-mandélico en orina
Asociación con Enf. de Von Recklinghausen
Schwanonnma maligno (50%)
Neurofibroma (múltiples)
Diagnóstico:
TAC y RMN (relación con agujero de conjunción, afectación reloj de arena)
10-20% compromiso del canal espinal
TS del MEDIASTINO POSTERIOR:
Tumores Neurogénicos: Tratamiento
PNEUMO-REPASO: TUMORES MEDIASTÍNICOS
Resección quirúrgica completa:
Cirugía videoasistida
Toracotomía posterior o posterolateral
Muy grandes; muy adheridos ; sangrado
Componente intrarraquídeo: Laminectomía
Planificar colaboración con Neurocirugía
La mayoría son benignos y raramente recurren.
Schwanonnma maligno:
Cirugía + RT (riesgo de recurrencia)
Neuroblastoma (muy agresivo, niños < 5años):
No invasivo: Cirugía
Invasión local: Cirugía + QT y RT ó QT+ cirugía+ RT: 70% respuesta
Metastásico: QT
Tumores benignos del mediastino anterior:
Cirugía video-asistida Esternotomía media
Quistes del mediastino: Cirugía video-asistida
Tumores malignos del mediastino anterior (timoma, germinales):
Esternotomía media Esterno-toracotomía Esterno-toracotomía transversa bilateral (Clampshell
Tumores neurogénicos:
Cirugía video-asistida Toracotomía
Abordaje de los Tumores Mediastínicos
Su S , Colson YL. Afecciones benignas o malignas del mediastino. Revisión.En: Cirugía del Toráx/ David J. Sugarbaker. Editorial Médica 2011: 1094-1100.
Farivar AS, Lukanich JM. Resección del bocio subesteranal.En: Cirugía del Toráx/ David J. Sugarbaker. Editorial Médica 2011: 1108-1114.
Gangadharan SP. Tumores neurógenos del mediastino posterior.En: Cirugía del Toráx/ David J. Sugarbaker. Editorial Médica 2011: 1145-1153.
Referencias bibliográficas
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