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TratamientoQuirúrgicodelSíndromedeTúnelCa:rpalporTécnicaMínimamenteInvasivaNoEndoscópica{TMINE)

FranciscoZambrano-Reyna,JorgeRabanal,ÁngelTarrillo.ServiciodeNeurocirugía,HospitalNacional"E. RebagliatiMartins"EsSALUD,Lima-Perú

Palabrasclave:Túnelcarpal,endoscopia,cirugíamínimamenteinvasiva

RESUMENSepresentalasconsideracionesanatómicasquedanapoyoa una alternativaquirúrgicadiseñadaparaeltratamientoquirúrgicodel Síndromede TúnelCarpal(STC).Eldiseñodelatécnicamantieneel conceptodemínimamenteinvasivoy a lavezeldenorequerirelusodeendoscopio.Sepresentalosresultadosobtenidosenlos100últimoscasos.

INTRODUCCiÓNElimbalanceentreelcontinentey elcontenidodeltúnelcarpalocasionala comprensióndel nerviomediano,situaciónquepermitelaaparicióndesíntomasy signosqueconformanel cuadroclínicodedolor,trastornossensitivos y trastornos motores en la manocomprometida.Loshallazgosdelexamenclínico,- SignodeTinel,pruebadePhalen,y pruebadeDurkanorientaneldiagnósticoel cuálseconfirmaconla realizacióndeestudiosneurofisiológicosdonde la Velocidaddeconducción(VC)eselelementomásimportante.Por su etiologíael STCse divideen idiopáticosysecundarios,siendolosprimeroslosmásfrecuentes.

Eltratamientopuedeserconservadoroquirúrgicoyestaasociadoa laseveridaddelcuadroclínicoelcualpuedeserdegradoleve,moderadoosevero.Eneltratamientoconservadorse utilizaanalgésicos,antiinflamatoriosnoesteroideos,estereroides, medicina física yrehabilítación.Eltratamientoquirúrgicogeneralmenteseindicacuando,coneltratamientoconservadornosehalogradoaliviaral pacienteo el cuadroclínicose haagravado.

Latécnicaquirúrgicaaplicadaparaestapatologíatienecomobaselasecciónlongitudinaldelligamentocarpalconsiguiendodeestemodoamplíarel continentey conello permitirla descompresióndel nerviomediano'contenidoenéste.

Inicialmentela técnica que llamaremosClásica(1)requeríala exposiciónquirúrgicade la totalidaddelligamentoparaluegoseccionarlo.Estoimplicabalaincisión de piel y tejido celular subcutáneoquecomprometíala palmade la manoy el carpoen unalongitudpromediode5cm(Fig.1).

Conla apariciónde la endoscopiala magnitudde laincisióncutáneaseminimizay lasecciónlongitudinaldelligamentoserealizasincomprometerlapiel.Enestatécnicaendoscópica,dosformasdeaplicaciónseutilizan:latécnicaendoscópicauniportalpropiciadapor Agee(2), (6) Y la técnicaendoscópicabiportalpropiciadaporChow(4).

Losresultadospresentadosconambastécnicas(2)(3)(6) son excelentesy muestrancomo ventajasladisminucióndeldolorpost operatorio,desaparicióndecicatrices queloidesretractiles,menor índice deinfeccionesy unamásprontarecuperaciónfuncionaldela mano. El problemaque se presentabaera elrequerimientode un equipode endoscopia y surespectivoinstrumentalquirúrgico,elementosque,porunlado,notodohospitaldisponey porotrolado,suusoelevaloscostosdelaintervención.

..Desdeel año1998,en nuestroservicioiniciamoseltratamientodelSTCportécnicaendoscópicasiguiendolodiseñadoporChow.Elaño2003,y comoproductodelainhabilitacióndelequipodeendoscopíayteniendounalistadepacientesnosvimosenlanecesidaddebuscarunasolucióna la expectativade los pacientes.Delarevisiónanatómicay delconocimientoadquiridoconlastécnicasendoscópicas,diseñamosunaalternativaquesiendomínimamenteinvasivano recurre al uso delendoscopioy que,porotrolado,debidolasimplícidaddela técnicano se requiereel uso de un instrumentalespecial.A este procedimientoquirúrgicose ledenominó:"TÉCNICAMINIMAMENTEINVASIVANOENDOSCÓPICA(TMINE)"

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,FranciscoZambrano-Reyna,Jorge Rabanal,ÁngelTarrillo.

MATERIALY MÉTODOSSeseleccionódemaneraretrospectivalosúltimoscienpacientessometidosa intervenciónquirúrgicaparadescompresivadel nervio mediano con técnicamínimamenteinvasivanoendoscópica,locuálabarcóelperiodocomprendidoentrelosaños2006,2005Y2004.Todoslos pacientesteníanel diagnósticode STCidiomáticoy teníancomprobaciónpor los estudiosneurofisiológicos(EMGy VC).Todos casosfueronreferidosparatratamientoquirúrgicoluegodelfracasodeltratamientoconservador.

Lasvariablespreoperatoriosregistradasfueron:edad,sexo,síntomas(dolor,parestesiasydebilidad),gradodelcompromisodeterminadoporestudioneurofisiológico:.

Electromiografía(EMG)yvelocidaddeconducción(VC),ademássielcompromisoeraunilateralobilateral.

Laevaluaciónpostoperatoriaconsistióenelregistrodelaevolucióndelossíntomas(a los12días,alfinal'deltercerysextomes)yelestudioneurofisiológicorealizadoalos6mesesdelaintervenciónquirúrgica.

Elprimerregistrodelaevoluciónclínicadepacienteserealizóal12°díadebidoaquecomoprotocoloalfinaldeeseperiodorealizamoselretirodelospuntos.

TÉCI.CA MfIIM_EIITE IIVASIVA lOEIIIJOKÓPICA(1IRIE)

Conside.racionesanatómicas:Indudablemente,la realizaciónde un procedimientoquirúrgicorequieresiempreunsumoconocimientodelaanatomíadelaregiónquevaaserintervenida.

Delorevisadoenlasdescripcionesanatómicasdebemosresaltarlossiguientesdetallesanatómicos.

Enlo referentealtrayectodela ramapalmardelnerviomedianosedescribeenvariostextosdeanatomíaqueunpocodespuésdenacerporencimadelbordesuperiordelligamentodel carpose superficializarecorriendopordelantedelligamentocarpal,paraleloy casiadosadoalbordecubitaldeltendóndelpalmarlargohastaalcanzarlapalmadelamano,allírealizaunacurvadeconcavidadradialysedirigeainervarlaregióntenardelamano.

Estadescripciónnoconcuerdaconelestudioanatómicoquerealizamosen8 cadáveresdondeencontramosque

Fig.l. Técnica clásica. Fig.2. Infiltración transversal

estaramapalmardelmedianonorecorreparaleloaliadocubitaldeltendónsinoparaleloaliadoradialdelmismo.

Unsegundodetalleanatómicoesladelimitacióndeunsegmentodel ligamentocarpalcomprendidoentreelbordecubitaldeltendóndelpalmarlargoyelborderadialdel tendóndel cubitalanterioral cuál llamaremos"hemisegmentocubital del ligamentocarpal". Laimportanciadeesteespacioestadadaporquedetrásdeél (teniendocomoreferencialaposiciónanatómica)elcanalse presentacomounazonalibredeelementosneuralesy vasculares,con la únicapresenciade lostendonescorrespondienteslos músculosflexores.Eltrayectodelnerviomedianosedescribecasipordetrásdeltendóndelpalmarlargo.

Elprocedimientoquirúrgico:Serealizala limpiezay asepsiadeláreaoperatoriaquecomprendelamanoyelantebrazo,paraelloinicialmenteutilizábamosiodopovidona,en la actualidadsóloutilizamosclohexidinaaI4%.

Colocadoslos camposestérilesy aisladael áreaoperatoriase procedea aplicarlaanestesialocal.Paraelloseutilizaxilocainaal2%sinepinefrina.Inicialmentehacemosunaprimerainfiltraciónsubcutáneacon2 ccdelanestésico,enelsentidotransversala lamuñecaanivel de su tercio mediosagitaly a una distanciaaproximadade5 mmporencimadelainterlineaquelaseparadelapalmadelamano.(Fig.2)

Una segundainfiltraciónesperpendiculara laprimera(Fig.3).Elpuntodereferenciaesbordecubitaldeltendóndelpalmarlargo.Enunaprimerainstanciaelanestésicoescolocadoeneltejidosubcutáneodelaregiónpalmaryposteriormente,cambiandoen direccióncontrarialaaguja,se infiltra la regióncarpalsuperior,siempreparaleloal bordecubitaldeltendóndelpalmarlargo.

Laincisióndelapielestransversalsiguiendoparalelaalaslíneasdeflexióndelamuñecay seextiendedesdeelborderadialdeltendóndelpalmarlargohastaalcanzaruncentímetroen direccióncubital.Comprometetejidocelularsubcutáneo(TCSC).(Fig.4).

ConlaayudadeseparadorespequeñostipoCushingseretraelos labiosde la heridaenel sentidocefálicoycaudalrespectivamentecon ello se lograexponeralligamentocarpalensu hemisegmentocubitalteniendoporfueraeltendóndelpalmarlargo.

Fig.3.infiltración longitudina!. FigA. Nivel de incisión.

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'tratamientoQUirúrgicodelSíndromede'túnelCarpalporTéonioaMinimamen" "~,~" , '" " ,~" ~ ~,

nvaslvaNo~ndosoópioa(TMINE)

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ConayudadeunapinzadeKellycurva,se procedearealizarladivulsióndelTCSCdelapalmadelamano(Fig.5),siemprepordelantedelaaponeurosispalmar.

Ladivulsióndebecomprometerelterciosuperiordelapalma,siemprepordentrodelalíneamedia.Invirtiendoladireccióndelapinza,serealizaladivulsiónhaciaarriba(haciael codo)enunadistanciaaproximadade2.5 a3cm,

Expuestoelhemisegmentocubitaldelligamentocarpalse procedea realizaren ésteuna pequeñaincisiónlongitudinaldeaproximadamente3mm(Fig.6).

A travésdeestapequeñaincisión,se introduceunasondaacanaladapordetrásdelligamento,condireccióna lamano,paraleloaltrayectoanteriormenterealizadoenelTCSCconlapinzaNellycurva(Fig.7)

Elextremodelasondadebeserdetectadoporpalpaciónenelcentrodelamano,enelpuntodeinterseccióndelalínealongitudinalquesigueeltercerespacioínterdigitalyla líneatransversalquepasatangencialmentealbordeinternodelpulgarcompletamenteabducido(Fig.8).

Conayudadeunbisturífino(W15)yguiadoporelcanaldelasondaseamplíalaincisióndelligamentocarpalenlacantidadsuficienteparaquepermitalaintroduccióndeunadelasramasdeunatijeradeMetzenbaumlacualtendrácomotutorelcanaldelasonda(Fig.9).UbicandolaotraramadelatijeraenelTCSCseprocedeacompletarlaincisióndelligamentocarpal.

Enestepuntohayquetenerencuentaqueeltrayectodelcorte debeser realizadosiguiendoel bordecubital delligamentocarpaly lapuntadelatijeranodebellegarmásalládelcentrode lapalmadelamano.

Lacomprobaciónde la seccióntotaldel ligamentosehaceporpalpacióncontinuadelapuntaromadelatijeraalretirarlasigueeltrayectodelaincisión(Fig.1O)

Completadalaincisióndistal,seretiralasondaacanaladay se inviertesu direccióndesplazándolaa partirdelaincisióninicial del ligamentodel carpo, unos trescentímetroshaciaarribaypordebajodeéste.ConlatijeradeMetzenbaumseprocedea completarlaseccióndelligamentocarpalensusegmentoproximal(Fig.11).

Duranteel cortedelligamentocon latijera,se puedeproducirsangradoprocedentedel TCSCel cual secontrolaporcompresión.Lacirugíanorequiereelusode manguitosde presiónen el brazo.Terminadalaseccióndelligamento,seprocedealcierredelaheridaoperatoria(Fig.12).

Siempretenemosla precaucióndeaplicar sobrelaregiónpalmocarpal,unapósitocompresivofijadoconunavendaelástica,laquesemantienepor12horas.

RESULTADOSLa edadpromediode los pacientesfue de57 años,teniendocomorangosextremos43y81años.

El 74%fuerona personasdelsexofemeninode lascuales5 fueronsometidasa cirugíabilateral.En lospacientesde sexomasculino7 fueronsometidosacirugíabilateralconelloelporcentajetotaldepacientessom,etidosacirugíabilateralalcanzóa112%ene155%ladescompresiónfue en el ladoderechoy en el 33%correspondieronaliadoizquierdo(tabla1).

Delos síntomaspreoperatoriosel89%deloscasosmanifestóeldolory principalmenteelnocturnocomoelmalestarmás importante.Un 54%de los pacientesmanifestaronadormecimientopermanentede gradovariableenlostresprimerosdedoscomounsíntomarelevantey en un 11% lo fue la debilidadparalaprehensión.

Elestudioneurofisiológicopreoperatoriocalificóen8casoscomocompresiónleve'delnerviomediano,en16

. casoscomodecomprensióndeleveamoderado,en42casosdecompresiónmoderadoy en34 casoscomocompresiónsevera(Graf.3). -Ladecisiónquirúrgicaenlosgruposdecompresiónlevey levea moderadoserealizóbasadaenla clínicadelpaciente(dolor).

Laevaluaciónclínicapost operatoriasemuestraenelgráfico3.Esnotorioladisminucióndelnúmerodepacientesencadaperiododeevaluación.Seapreciaqueeldoloresel síntomaquemejory másrápidamentees aliviado(92%en la primeraevaluaciónpost operatoria)y ladebilidadparalaprehensiónlademáslentaresolución.

Fig.5.DivulsióndeTC5CpalmaL Fig.6. Incisión inicial delligamento carpal.

Fig.7. Introducción de sondaacanalada

Fig.8. Líneas de referencia.

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..

Francisco Zambrano-Reyna, Jorge Rabanal, Ángel Tanillo.

Los estudios de EMG y VC fueron realizados con mucha

menor intensidad,los 8 pacientes a quienes se lesrealizaron,mostraron mejoría de la Velocidaddeconducción en el nervio mediano.

Cuatro de las complicaciones presentadas fueronrelevantes: Unapaciente.presentó dermatitis de contactodebido a la iodopovidona y tres pacientes uno de ellosvarón presentaron secciones incompletas del ligamento.Estos últimos se reoperaron con la misma técnica y suevolución fue favorable. En 8 pacientes se presentóequimosis palmar difusa sin mayor significanciaclínica,todas remitieronsiguiendo su curso natural.

DISCUSiÓNLa orientaciónde la cirugíahacia lo mínimamenteinvasivohatenidounfuertealiadoenlatecnología,deelloeltratamientodelsíndromedeltúnelcarpalnohasidouna excepción.Así puesla endoscopíapermitiólarealizacióndeunacirugíaconmenordañotisular,conmenorescomplicacionesy mejoresresultados(6) (7)(8)(13).Frentea la posibilidaddeofertarestetipo decirugía,muchoshospitalesy centrosdesaludenLatinoaméricapresentandosproblemas:elprimeroesquenocuentanconelequiponecesarioy elsegundoelaumentodeloscostosdelacirugíadebidoalusodelosmencionadosequipos(6). Con el presentetrabajosqueremospresentarunaalternativa,quesin renunciara realizarcirugíamínimamenteinvasivaevitelosproblemasarribaplanteados.Creemosque la experienciapresentadapermiteconfirmartalafirmación.Porotroladoelmínimonúmerodecomplicacionespostoperatoriaspermiteafirmarquesuaplicaciónessegura(11),(12).

CONCLUSIONES1. LaTMINEesunaexcelentealternativacomotécnica

quirúrgicaparaeltratamientodelsíndromedeltúnelcarpal. .

2. TMINE,minimizausodeequiposy loscostosdeltratamientoquirúrgico.

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Fig.'I. COtrIedistal de ligamelf1todel carpo.

Fig. 1O. ComprobaciÓtf1 de la

secciÓtf1 dellligamemo

Fig.11. Sección de la parteproximal del ligamento.

Fig.12. Cierre de herida operatoña.

Fig.13. Cicatriz Post operatorña.

-- enpon:enlajes

1- a_;,.;- ."'-11Gráfico3. Presentación de síntomas

Gráfico 1. N'" Cirugías según sexo por pon:entajes

-""''''''_Y---...."~:I

Grafico 2. NI"de cirugías por gradode compromiso deitenninado porEMG Y ve

a.a

Gráfico3. Evolución Clínica

post operatoña.

5 38 21

7 17 12

12 55 33

Tabla 1. Número de cirugías porsexo y lateralidad