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Política y Financiamiento en Salud. Ernesto Pablo Báscolo. Financiamiento y Política en Salud. Concepto: gestión de la generación y flujo de los recursos financieros en el sistema de salud. Alcance: - PowerPoint PPT Presentation
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Política y Financiamiento en Salud
Ernesto Pablo Báscolo
Financiamiento y Política en Salud
Concepto: gestión de la generación y flujo de los
recursos financieros en el sistema de salud. Alcance:
etapa integral de recolección, aseguramiento (pooling), y asignación de recursos (compra de servicios).
El modelo de financiamiento influye sobre el desempeño del sistema de salud?
Equidad en el financiamiento como objetivo o el modelo de financiamiento como medio o estrategia para lograr equidad y eficiencia del modelo de provisión de servicios?
Cuáles son las mejores opciones sobre fuentes de
financiamiento y modelos aseguramiento para garantizar equidad en salud. Pago de bolsillo versus aseguramiento. Aseguramiento privado versus aseguramiento público. Fuentes de impuestos versos de la seguridad social.
Qué esperamos del modelo de financiamiento
Como MEDIO o estrategia para:
Como FIN: definición del rol como política social.
Eficiencia asignativa: destinos más costo efectivos.
Eficiencia técnica:
Modelo de atención
Equidad en el acceso a losServicios
Criterio restrictivo
Criterio redistributivo
Contribución en función de capacidades desiguales
Compensación desigualdades y exclusión producidas por el mercado
Aspectos de la recaudación, aseguramiento, compra y provisión
Recolección de fondos
Pool de Fondos
Compra de Servicios
Fuentes del Financiamiento: Estado, Comunidad
Aseguradoras de Recursos
Proveedores de Servicios
Etapas y actores/organizaciones de la gestión del financiamiento del sistema de salud
Recolección de Fondos
Es el proceso por el cual el sistema de salud recibe recursos financieros desde los hogares, las organizaciones o companías y de los donantes.
Quién paga o aporta y cómo.Quién paga o aporta y cómo.
Aseguramiento (polling)
Es la acumulación y gestión de ingresos de tal forma de asegurar que el riesgo de tener que pagar por los servicios es cubierto para todos la capacidad de financiamiento del “pool” y no para cada contribuyente individual.
Cómo se concentran los recursos y quién recibe Cómo se concentran los recursos y quién recibe sus beneficios.sus beneficios.
Compra de Servicios
Es el proceso por el cual los fondos acumulados son pagados a proveedores con el propósito de producidor determinadas o no especificadas intervenciones de salud.
Cómo se asignan los recursos hacia los Cómo se asignan los recursos hacia los servicios de salud.servicios de salud.
Fuentes del Financiamiento: Estado, Comunidad
Aseguradoras de recursos
Proveedores de Servicios
Rectoría del Estado
Esquema de
Protección
Social en
Salud
Complejo Industrial Médico
Modelo de atención de servicios de salud
Condicionantes del modelo de financiamiento
Análisis del Modelo de financiamiento
Organización Organización social, social, económica y económica y político político institucionalinstitucional
Análisis de economía políticaAnálisis de economía política: relación : relación entre condiciones sociales, políticas y entre condiciones sociales, políticas y construcción de mecanismos construcción de mecanismos económicos del sistema de saludeconómicos del sistema de salud
Mecanismos deMecanismos de
recaudación,recaudación,
aseguramiento yaseguramiento y
compra de servicioscompra de servicios
Capacidades Capacidades organizativas e organizativas e institucionalesinstitucionales
SegmentaciónSegmentacióny y fragmentaciónfragmentacióndel sistema de del sistema de Servicios de Servicios de salud.salud.
Inequidad e Inequidad e ineficiencia ineficiencia del sistema del sistema de salud en de salud en
América América LatinaLatina
Análisis institucional:Análisis institucional: relación relación entre arreglos institucionales y entre arreglos institucionales y desempeño de los servicios de desempeño de los servicios de saludsalud
ContextoContexto Esquema de PSSEsquema de PSS Rasgos Rasgos InstitucionalesInstitucionales
ResultadosResultados
Criterio redistributivo de evaluación de Criterio redistributivo de evaluación de la equidad en el financiamientola equidad en el financiamiento
Las políticas de salud como políticas que promueven condiciones redistributivas compensadoras de las inequidades producidas por la dinámica del mercado.
El sistema de salud debería ser claramente progresivo para compensar las desigualdades en la distribución de ingresos en América Latina.
Progresividad-regresividad de la intervención Progresividad-regresividad de la intervención de las políticas socialesde las políticas sociales
Ingresos Públicos Impuestos
directos (sobre el patrimonio, la riqueza, ingresos, la propiedad).
Impuestos indirectos (sobre el consumo, transacciones, ventas).
Gasto Público.Destinos:
sectoriales, regionales, condiciones económicas o exclusión social.
Contribución / Transferencias Netas / Utilización
Bajo
Alto
Bajo
Alto
Aseguramiento = ingresosAseguramiento = ingresos
Aseguramiento = riesgosAseguramiento = riesgos
Riesgo
Ingresos
Subsidios cruzados: criterio restrictivo
Transferencias redistributivas de los sistemas públicos (Canadá)
Naturaleza del aseguramiento. Tamaño y alcance de las aseguradoras.
“Pool” crítico de recursos para garantizar la eficiencia. Extensión de la coberta sobre población con diferentes
riesgos.
Naturaleza institucional: Objetivos, Participación social, Gobernanza, Regulación del estado.
Relación asegurador / beneficiario
Naturaleza Voluntaria Obligatoria
Contribución Aseguradoras privadas desrreguladas (sector privado)
Sector Público con impuestos generales
Elección destino Aseguradoras privadas competitivas (ley 100, ISAPRES)
Seguridad Social desrregulado
Relación asegurador / beneficiario: problemas.
Naturaleza Voluntaria Obligatoria
Contribución Selección adversa.
Altos costos de transacción - ineficiencia Institucional y social.
Población excluída del sistema de aseguramiento
Burocratización. Dificultad para incorporar valores y demandas de beneficiarios.
Elección destino
Selección adversa.
Inequidad en el aseguramiento.
Altos costos de transacción.
Idem anterior. Inequidad en el aseguramiento dependiente mecanismos de regulación.
Relaciones entre aseguradoras.
Entre aseguradoras de la seguridad social o privadas con recaudación mandataria o voluntaria.
Incentivos económicos vía formas competitivas
(elección voluntaria)
Segmentación, fragmentación, debilidad en la rectoría del Estado
Entre organizaciones del estado en diferentes niveles juridiccionales
Regulación de beneficios, modelos de atención y subsidios
cruzados
Entre org. de la seguridad social y del Estado
INSTITUCIONES ESTRATEGIAS IMPACTO
Integración sectorial e
intersectorial
Mecanismos de participación social Control social y
responsabilidad local de gestión financiera?. Equidad / Inequidad?
Descentralización
Progresividad Gasto Público en SaludProgresividad Gasto Público en Salud
Fuentes de financiamiento (impuestos y contribuciones)
Situación fiscal (progresividad /
regresividad tributaria.
Mercado de trabajo (formal e informal de la economía).
Mayor
IMPUESTOS IMPUESTOS GENERALESGENERALES
CONTRIBUCIONES DE LA CONTRIBUCIONES DE LA SEGURIDAD SOCIALSEGURIDAD SOCIAL
TIPO DE TIPO DE RECAUDACIONRECAUDACION
CONDICONANTESCONDICONANTES
OPORTUNIDAD OPORTUNIDAD redistributivaredistributiva
Menor
OPORTUNIDADES OPORTUNIDADES DE DESARROLLODE DESARROLLO
Mayor Menor (depende del mercado)
CAPACIDAD DE RECAUDACION
Más difícil (depende de capacidad de identificación de
ingresos)
Más fácil en el sector formal.
Cuáles son las mejores opciones de fuentes de financiamiento para garantizar la función de aseguramiento de servicios
de salud para América Latina?
Dada las condiciones:Sociales y económicasSociales y económicas (desigualdad en la
distribución de ingresos, vulnerabilidad externa de los ciclos económicos y baja
capacidad tributaria e inequitativa). InstitucionalesInstitucionales de los sistemas de salud
(segmentación y fragmentación).FinanciamientoFinanciamiento: Alta Participación del pago
de bolsillo como fuente de financiamiento.
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1
2
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5
6
7
8
0 10 20 30 40 50 60Gasto de bolsillo en salud como
porcentaje del gasto total en salud (%)
Gas
to p
úblic
o en
sal
ud
com
o %
del
PIB
ALC
Inequidad: gasto de bolsillo en saludInequidad: gasto de bolsillo en salud
Cuál es el nivel de INGRESOS TRIBUTARIOS? (% PIB2004)Cuál es el nivel de INGRESOS TRIBUTARIOS? (% PIB2004)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Arg
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(RB
)
Ingresos tributarios Contribuciones seguridad social
Otros ingresos Ingresos de capital
Ing. Trib.+SS: 17.5%Total: 20.8%
De qué dependen los ingreso tributarios?
Ingresos tributarios: evolución según paísesIngresos tributarios: evolución según países
Quién paga
Quién no
paga
En América
Latina
Proceso de desarrollo de los EPSS sobre la base de la Seguridad Social
Condiciones del Mercado de TrabajoCondiciones del Mercado de Trabajo: Empleo como función del nivel de producción
(crecimiento o recesión). Calidad del empleo (formalidad o informalidad).
Condiciones políticas:Condiciones políticas: capacidad de grupos y actores gremiales de producir
instituciones con modelos de aseguramiento para sus miembros.
Seguridad Social. Fase recesiva. Evolución de la cobertura contributiva (1990-2002)
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34 35
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Ocupadosurbanos
Ocupadosrurales
Ocupadosurbanos
informales
Ocupadosurbanosformales
Ocupadosurbanoshombres
Ocupadosurbanosmujeres
Asalariadosurbanospúblicos
Asalariadosurbanosprivados
Cuentapropia
urbanos
% a
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a a
la s
egur
idad
ss
ocia
l
Promedio simple alrededor de 1990 Promedio simple alrededor de 2002
Fase expansiva: Caída del desempleoFase expansiva: Caída del desempleo
Fase Fase expansiva expansiva
actualactual::
Sin Sin reducción reducción
de la de la informalidad informalidad del empleodel empleo
Reducción Reducción de pobreza de pobreza
pero sin pero sin reducción reducción
de de desigualdaddesigualdad
Estrategias utilizadas en quién paga y cómo asegurar recursos
Modalidades de recaudación en diferentes niveles / jurisidicciones diferentes niveles / jurisidicciones
del Estado (descentralización).del Estado (descentralización).
Indefinición de roles y responsabilidades fiscales
Explicitación de cobertura en la seguridad social.seguridad social.
Dificultades para garantizar acceso efectivo y promover cambios en el modelo de
atención.
Mecanismos de recaudación de la comunidadcomunidad con capacidad de
pago
Aseguramiento dependiente de la capacidad de pago y
retiro del estado
ESTRATEGIAS UTILIZADASESTRATEGIAS UTILIZADAS Algunos resultadosAlgunos resultados
Pago de bolsilloPago de bolsillo como financiamiento complementario
Capacidad de pago como barrera de acceso
económico
Capacidades contributivas según fuentes en AL
Limitaciones de la seguridad social. Inestabilidad del mercado de trabajo.Crecimiento del mercado informal a pesar del
crecimiento macroeconómico.Grandes sectores sociales en condiciones de
exclusión social en salud. Oportunidades del sector fiscal.
Crecimiento PBI y mejores condiciones fiscales en gran parte de los países de AL.
Mejores condiciones de ingresos fiscales como resultado de mayores niveles de exportación.
Interrogantes sobre estrategias de Interrogantes sobre estrategias de generación de recursos en ALgeneración de recursos en AL
Desarrollo de nuevos mecanismos de recaudación parcial?.
Generación de fuentes específicas con destinos específicos?
Sustentabilidad en la generación de recursos.
Reformulación de los sistemas fiscales nacionales, provinciales, municipales, de la localidad?
Institucionalidad y articulación con estructura existente.
Destinos y condiciones estratégicas de su propósito.
Desarrollo de mecanismos de recaudación del sector informal de
la economía
Repercusiones en la equidad
ALGUNAS OPCIONESALGUNAS OPCIONES EVALUACION DE SUS EFECTOSEVALUACION DE SUS EFECTOS
Desafíos…en el desarrollo de capacidad de
aseguramiento a través del aumento de: el tamaño del pool de aseguramiento vía integración
de organizaciones. Integralidad de la cobertura con segmentos de mayor
complejidad. mecanismos solidarios entre aseguradoras con
diferentes población en condiciones de riesgo/edad/niveles de ingresos.
Incorporación de población no asegurada y condiciones vulnerables (económica, social, riesgo) a sistemas de cobertura vigentes.
Hipótesis importante
La generación de recursos y el modelo de aseguramiento condiciona la capacidad de la función de compra o modalidades de asignación de recursos para mejorar el desempeño de los servicios de salud.
Función de compraEl financiamiento como una estrategias de regulación
de los servicios, cambiar el modelo de atención y mejorar el desempeño de los servicios.
De la autorregulación profesional hacia nuevos mecanismos de regulación:
Herramientas organizacionativos.
•Incentivos económicos.
•Control social.
Perspectivas de la función de compra.
Perspectiva individualPerspectiva individual: basada sobre generación de incentivos instrumentados por: Formas de pago Contratos Competencia.
Perspectiva estratégicaPerspectiva estratégica: basadas en intervenciones que reforman los mecanismos de regulación entre valores de los usuarios, rectoría del estado y cambio del modelo de atención.
Compra de servicios. Tendencias sobre la reforma de los 80 y 90. Tendencias generales:
De estructuras jerárquicas hacia la separación entre comprador proveedor.
Sustitución de comando por mecanismos contractuales. Flexibilización en las relaciones de empleo. Evaluación de desempeño como base de pago.
Promoción de condiciones competitivas entre los actores (aseguradores, compradores y compradores).
Mecanismos de elección por parte de beneficiarios. Flexibilidad de contratación con proveedores.
Desafíos en la función de compra
Cómo mejorar la rectoría desde la función de compra. Las capacidades institucionales como condición y como
variable dependiente.
La definición de la función de Compra
Rectoría
Regulación
Orientación de políticas y prioridades
Participación Social
Algunas conclusiones de los 90 con Algunas conclusiones de los 90 con limitaciones en sus resultados.limitaciones en sus resultados.
El empleo no ha sido el mecanismo de acceso esperado a la protección social Baja cobertura, que incide en exclusión social La desigualdad en la distribución del ingreso se
traslada a la protección social. Las reformas de los 90 han buscado expandir
cobertura mediante: Una mayor relación entre empleo y protección, a través
de la formalización del mercado laboral Énfasis en mecanismos de incentivos y eficiencia más
que en los de solidaridad La función de compra aumentó costos de transacción,
sin cambios en el modelo de atención y debilitando la función de rectoría.
Dimensiones según etapas del modelo de financiamientoDimensiones según etapas del modelo de financiamiento
DimensionesDimensiones Quién pagaQuién paga Quien recibe los Quien recibe los beneficiosbeneficios
Cómo se asignan Cómo se asignan los recursos. los recursos.
Políticos / Políticos / InstitucionalesInstitucionales
Separación / Unidad entre contribuyente y beneficiario.
Función de Rectoría y Segmentación
Relación obligatoria / voluntaria
Función de Rectoría y Relación entre compra y provisión.
Fragmentación.
OrganizativasOrganizativas Capacidad de recaudación en niveles y tendencia sostenible
Coordinación y mecanismos de compensación de riesgo e ingresos.
Definición de agencias compradoras y sus capacidades.
InstrumentalesInstrumentales Capacidad de identificación de condición contributiva y aplicación de normas.
Cálculo de riesgos diferenciales y aplicación de compensación diferencial.
Diseño de contratos, formas de pago, incentivos, sistema de información. mecanismos de control.
Últimas conclusiones
Las reformas pendientes necesitan integrar las diferentes etapas del financiamiento para construir EPSS basados en sistemas universales en función de sus especificidades institucionales y socio económicas.
El financiamiento sólo abarca un aspecto de la construcción de un nuevo modelo de extensión de la protección social en salud.
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