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AQUEL QUE PRESENTA LESIONES
TRAUMÁTICAS QUE AFECTAN A DOS O
MÁS ÓRGANOS O SISTEMAS Y QUE
COMPROMETEN SU VIDA.
EL POLITRAUMATIZADO
La causa más frecuente de
traumatismo en nuestra sociedad es
el ACCIDENTE DE TRÁFICO
EL POLITRAUMATIZADO
EN ESPAÑA LOS ACCIDENTES DE
TRÁFICO ORIGINARON EN 10 AÑOS
MÁS DE 68.000 MUERTOS Y DE
1.300.000 HERIDOS
La mortalidad por accidente de tráfico está
descendiendo.
EL POLITRAUMATIZADO
• Es la segunda causa
de siniestralidad en
nuestra sociedad.
• Su incidencia en
España es
significativamente
elevada.
ACCIDENTE LABORAL
En 2004
• 1.456 muertos.
• 982.514 siniestros.
• Los traumatismos por
violencia representan
una proporción menor
en nuestro entorno.
• Por su tendencia
creciente pueden llegar
a ser un auténtico
problema de salud
pública como sucede
en otras sociedades.
A
B
C
A: Muertos en los primeros momentos.
B: Muertos en las primeras horas.
C: Muertos por complicaciones.
Cronología de la mortalidad
A
B
C
A: Mortalidad precoz: Lesiones vitales irreversibles,
hemorragia masiva, OVA, trauma torácico.
B: 25-35% evitables con atención integral al traumatizado:
Rapidez/Calidad/Continuidad de los cuidados.
C: Mortalidad tardía: Sepsis y FMO.
Cronología de la mortalidad
• Recoge y corre: “scoop and run”
vs
• Asistencia en el lugar: “ in situ”.
ATENCIÓN INICIAL AL POLITRAUMATIZADO
• Acciones iniciales.
• Evaluación primaria.
• Reanimación.
• Evaluación secundaria.
• Tratamiento definitivo.
ATENCIÓN INICIAL AL PT
SECUENCIA DE ACTUACIÓN
A. Control de la vía aérea con fijación
cervical.
B. Control de la ventilación y
oxigenoterapia.
C. Control de la hemorragia y evaluación
del estado circulatorio.
D. Evaluación neurológica.
E. Exposición corporal y protección
ambiental.
RECONOCIMIENTO PRIMARIO
A- CONTROL DE LA VÍA AÉREA
Los indicios de obstrucción de
la vía aérea deben buscarse
meticulosamente, tratando de
identificar cualquier grado de
dificultad respiratoria, la
ausencia de movimientos
respiratorios eficaces o la
imposibilidad de ventilación
asistida.
Causas de obstrucción de la vía
aérea
• Disminución nivel de conciencia.
• Cuerpo extraño (sangre, vómito…).
• Trauma facial o cervical severo.
• Quemaduras.
A- CONTROL DE LA VÍA AÉREA
La maniobra preferente para liberar la obstrucción parcial de la vía aérea en pacientes traumatizados es la tracción mandibular.
A- CONTROL DE LA VÍA AÉREA
La elevación mandibular mediante
desplazamiento anterosuperior es una
alternativa válida.
A- CONTROL DE LA VÍA AÉREA
Indicaciones de aislamiento de VA
• Obstrucción de la vía aérea no resuelta:
• Hematoma cervical.
• Lesión laríngea o traqueal.
• Trauma maxilofacial severo.
• Lesión por inhalación.
• Apnea.
• Hipoxemia grave pese a oxigenoterapia.
• GCS < 9 o convulsiones persistentes.
• Paro cardíaco.
• Shock hemorrágico grave.
A- CONTROL DE LA VÍA AÉREA
Cualquier manipulación de
la región cefálica en un
paciente traumatizado
debe realizarse con un
estricto control de los
desplazamientos
cervicales, evitando
movimientos de flexión y
lateralización mediante
sujeción manual o la
aplicación de collarines.
A- CONTROL VA y CERVICAL
Debe vigilarse que la ventilación
espontánea es adecuada y
administrarse oxígeno a
concentración y flujo elevados.
Si la ventilación no es adecuada,
deberá aplicarse apoyo
respiratorio.
B- ASEGURAR LA VENTILACIÓN
SIGNOS DE INESTABILIDAD
RESPIRATORIA
Frecuencia respiratoria > 35 < 10.
Aumento del trabajo respiratorio.
Desincronización toraco-abdominal.
Heridas penetrantes.
Ausencia de ruidos respiratorios.
Saturación de O2 inferior al 90%.
Cianosis.
B- ASEGURAR LA VENTILACIÓN
En cualquier caso, si existe
compromiso o dudas sobre la
eficacia de la respiración se
debe aplicar soporte
ventilatorio.
B- ASEGURAR LA VENTILACIÓN
Mediante el análisis de algunos signos
clínicos:
- Color y características cutáneas.
- Relleno capilar.
- Exploración de los pulsos.
- Estado de las venas del cuello.
C- CONTROL DE LA HEMORRAGIA
C. Circulación
Valoración rápida:
Frecuencia cardiaca y pulsos.
Signos de perfusión, relleno capilar.
Ingurgitación yugular.
Pulso radial: PAS > 80 mmHg.
Pulso femoral: PAS > 70 mmHg.
Pulso carotideo: PAS > 60 mmHg.
Si traumatizado en shock hipovolemia
C- CONTROL DE LA HEMORRAGIA
C. Circulación/Control de hemorragias
Hipovolemia Shock
• Canalizar vías venosas (2)Cortas
Gruesas
• VolumenIsotónicos
Hipotónicos
Coloides
Cristaloides
ATENCIÓN INICIAL AL POLITRAUMATIZADO
• En el medio prehospitalario la
canalización de una vía venosa
no debe retrasar el traslado.
• Pensar en la vía intraósea.
• El “intento” de normalizar la TA
antes de controlar el sangrado
tiene efectos fatales.
• Sospechar origen interno del
sangrado (tórax, abdomen,
pelvis).
C- CONTROL DE LA HEMORRAGIA
PRIMARIA:
(Escala de respuesta)
Alerta
Verbal
Dolor
No respuesta
SECUNDARIA:
GCS
Pupilas
Focalidad motora
Sensitiva rápida
E. Exposición ¿? Sólo la imprescindible
D- VALORACIÓN NEUROLÓGIA BÁSICA
Según el
tamaño
Mioticas Diámetro < 2mm
Medias Diámetro 2-5mm
Midriaticas Diámetro > 5mm
Según relación
entre ellas
Isocoricas Iguales
Anisocoricas Desiguales
Discoricas Forma irregular
Según
respuesta
a la luz
Reactivas
Contracción al foco
luminoso
Arreactivas Inmóviles al foco
luminoso
Reactividad Pupilar
D- VALORACIÓN NEUROLÓGIA BÁSICA
APERTURA OCULAR
Espontánea 4A la voz 3A dolor 2No apertura 1
MEJOR RESPUESTA MOTORA
Obedece órdenes 6
Localiza 5
Retirada 4
Flexión al dolor (Decorticación) 3
Extensión al dolor (Descerebración) 2
No respuesta 1
RESPUESTA VERBAL
Orientada 5Confusa 4Inapropiada 3Incomprensible 2Nula 1
D- VALORACIÓN NEUROLÓGIA BÁSICAEscala de Glasgow
PRUEBA RESPUESTA PUNTUACIÓN
APERTURA DE
OJOS
Espontanea
A órdenes
Al estimulo doloroso
Nula
4
3
2
1
LLANTO COMO
RESPUESTA
VERBAL
Palabras apropiadas y sonrisas,
fija la mirada y sigue los objetos.
Tiene llanto, pero consolable.
Persistente e irritable
Agitado.
Sin respuesta.
5
4
3
2
1
RESPUESTA
MOTORA
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retirada ante el dolor
Flexión inapropiada
Extensión
Nula
6
5
4
3
2
1
Escala de Glasgow modificada (niños)
PRUEBA RESPUESTA PUNTUACIÓN
APERTURA DE
OJOS
Espontanea
A órdenes
Al estimulo doloroso
Nula
4
3
2
1
LLANTO COMO
RESPUESTA
VERBAL
Palabras apropiadas y sonrisas,
fija la mirada y sigue los objetos.
Tiene llanto, pero consolable.
Persistente e irritable
Agitado.
Sin respuesta.
5
4
3
2
1
RESPUESTA
MOTORA
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retirada ante el dolor
Flexión inapropiada
Extensión
Nula
6
5
4
3
2
1
D- VALORACIÓN NEUROLÓGIA BÁSICA
• Leves: 14 - 15 puntos.
• Moderados: 9 - 13 puntos.
• Graves: 3 - 8 puntos.
Escala de GlasgowD- VALORACIÓN NEUROLÓGIA BÁSICA
Tras completar el reconocimiento primario y
las medidas de reanimación precisas:
* Monitorización electrocardiográfica.
* Colocación de sondas.
* Monitorización TA, Tª y pulsioximetria.
* Analíticas.
* Profilaxis antitetánica.
* Control radiológico básico.
OTRAS ACCIONES
Sondas: a todo paciente traumatizado se le
debe aplicar sondaje de forma rutinaria;
fundamentalmente vesical y gástrico.
OTRAS ACCIONES
1. En casos de TCE y facial
debería evitarse el sondaje
nasogástrico para evitar la
posibilidad de emigración
intracraneal de la sonda a
través de una fractura de la
base.
2. Cuando se sospeche lesión
uretral por observación de
hemorragia en la uretra
exterior, debe sustituirse el
sondaje uretral por una
punción suprapúbica
OTRAS ACCIONES
• Valoración minuciosa de las lesiones por
aparatos y sistemas.
• Se programa un plan de prioridades para el
tratamiento definitivo.
RECONOCIMIENTO SECUNDARIO
Examen exhaustivo cabeza a pies.
Inmovilizar fracturas (férulas provisionales)
Examen radiológico:
- Rx de cráneo .
- Rx de tórax.
- Rx pelvis central.
Cabeza y cuello
• Debe ser meticuloso.
• Comienza por la valoración del nivel de
conciencia y su comparación con la
observada en el reconocimiento primario.
• Retirar el collarín cervical y examinar
posición de la tráquea, el estado de las venas
del cuello y el pulso central.
EXAMEN FÍSICO
1. Agudeza visual.
2. Forma y reacción pupilares.
3. Hematomas oculares o periorbitarios.
4. Heridas y contusiones faciales o en
la calota.
5. Hemorragia auricular.
6. Licuorraquia nasal.
7. Oclusión bucal. Movilidad piezas
dentales.
Cabeza y cuello
EXAMEN FÍSICO
Nervio motor ocular común (III par):
Recto superior, inferior, interno y oblicuo menor.
Nervio patético (IV par):
Oblicuo mayor
Nervio motor ocular externo (VI par):
Recto externo
* Exploración movimientos oculares
D- VALORACIÓN NEUROLÓGIA BÁSICA
Factores
que
contribuyen
en el
pronóstico
del paciente
PEOR MEJOR
SCG < 7 > 7
TCHematoma
subduralNormal
Edad
Reflejos
pupilares
Prueba
calórica
con agua
helada
Respuesta
motora a
estimulos
nociceptivos
JovenAvanzada
No reactiva Rreactiva
Los ojos
se desvían
hacia el lado e
estimulado
Los ojos
No se
desvían
Rigidez de
descerebración
Rigidez de
descerebraciónLocaliza
adecuadamente
Debe observarse, palpar y auscultarse toda
la superficie torácica en busca de:
• Marcas cutáneas.
• Heridas abiertas.
• Deformidades.
• Enfisema subcutáneo.
• Asimetrías.
• Hipoventilación y grado de dificultad
respiratoria.
Tórax
EXAMEN FÍSICO
1. Heridas abiertas.
2. Fracturas costales.
3. Neumotórax o hemoneumotórax.
4. Contusión pulmonar.
5. Lesión de vía aérea.
6. Taponamiento cardíaco.
7. Aneurisma aórtico.
Tórax. Las lesiones más
frecuentes son:
EXAMEN FÍSICO
Debe observarse y palparse tanto en la parte
anterior como en los flancos y el periné, en
busca de lesiones penetrantes y grado de
tensión.
Las exploraciones complementarias (estudio
con ultrasonidos y punción abdominal) son
decisivas en la evaluación del abdomen.
Abdomen
EXAMEN FÍSICO
1. Heridas penetrantes.
2. Hemoperitoneo.
3. Lesiones hepáticas y/o esplénicas.
4. Fracturas pélvicas.
5. Lesiones recto-vaginales, uretra y vejiga.
Abdomen. Las lesiones más
frecuentes son:
EXAMEN FÍSICO
Valorar:
• Piel.
• Función neuromuscular.
• Estado circulatorio. SI compromiso
tratarlo como una emergencia.
• Integridad ósea y ligamentosa.
• Síndrome compartimental, sobre todo
en lesiones por aplastamiento.
Extremidades
EXAMEN FÍSICO
En esta fase, además de explorar el nivel
de conciencia (escala de Glasgow), las
pupilas y la focalidad motora, debe
valorarse detenidamente la sensibilidad.
Las exploraciones complementarias, sobre
todo la TC craneal es decisivo en la
evaluación de las lesiones intracraneales.
Neurológico
EXAMEN FÍSICO
1. Prioritariamente deben atenderse las
lesiones que comprometen la
supervivencia.
2. Algunas lesiones con menor apariencia
clínica pueden ser muy comprometedoras.
3. La monitorización de los signos vitales es
esencial.
TRATAMIENTO DEFINITIVO (Reglas)
Una definición para empezar...
¿QUÉ ES LA BIOMÉCANICA?
Es la ciencia que trata de explicar las
lesiones producidas en el organismo
humano, por la transferencia de energía de
mecanismos lesivos.
MEDICINA
FÍSICA
INGENIERIA
PSICOLOGÍA
SOCIOLOGÍA
ERGONOMÍA
etc.
EPIDEMIOLOGIA
MEDICINA
Integra:
• “Un cuerpo permanece en reposo o en
movimiento constante si no aparece alguna
fuerza que varíe su estado.”
Un poco de física
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2 3 4 5 6 7 8 9
En
erg
ía C
inét
ica
VELOCIDAD MASA
• Energía cinética: E = ½ m v2.
La Energía Cinética crece
“poco” con la masa ...
... sin embargo crece mucho
más rápido con la velocidad
Un poco de física
+ HOSPITAL
• Prever lesiones, sin clínica potencialmente graves.
• Exploración física dirigida.
• Traslado “preventivo” al hospital de pacientes con
lesiones aparentemente leves.
¿Para qué nos sirve?
• 1ª Colisión: Colisión del Vehículo con
un objeto fijo o con otro vehículo:
Colisiones en accidentes de tráfico
• 2ª Colisión: Colisión de los
Ocupantes contra las estructuras del
vehículo.
Colisiones en accidentes de tráfico
• 3ª Colisión: Colisión de los Órganos
Internos entre sí y con las Paredes
Internas de las cavidad que los
contienen.
Colisiones en accidentes de tráfico
• Colisiones con objetos u ocupantes
no sujetos
Colisiones en accidentes de tráfico
• TCE contra la luna frontal del vehículo
• Lesiones cervicales asociadas
• Colisión Frontal
Colisiones en accidentes de tráfico
Lesiones hemorrágicas cerebrales
(golpe – contragolpe)
• Colisión Frontal
Colisiones en accidentes de tráfico
Fracturas Costales (Tórax Inestable –
Volet Costal)
Colisiones en accidentes de tráfico
• Colisión Frontal
Rotura de Alveolos -> Atelectasias y
neumotórax
Efecto “Bolsa de Papel”
Colisiones en accidentes de tráfico
• Colisión Frontal
Colisiones en accidentes de tráfico
• Colisión Frontal ¿qué buscar?
Compatibilidad de vehículos
Deformidad en el Vehículo.
Impacto Importante si Deformidad > 50 cms.
Colisiones en accidentes de tráfico
• Colisión Frontal ¿qué buscar?
Velocidad aproximada del impacto.
Colisiones en accidentes de tráfico
• Colisión Frontal ¿qué buscar?
Tela de Araña (con restos de cabellos)
Colisiones en accidentes de tráfico
• Colisión Frontal ¿qué buscar?
Deformidad del Volante Tx. torácico/abdominal
Colisiones en accidentes de tráfico
• Colisión Frontal ¿qué buscar?
Latigazo Cervical
(Reposacabezas mal ajustado)
Colisiones en accidentes de tráfico
• Colisión por alcance
T.C.E.
Tx. Ortopédico.
Tx. Torácico.
Tx. Pélvico.
Fx. Fémur.
Colisiones en accidentes de tráfico
• Colisión lateral
Giro brusco del cuello y la cabeza
“Remate de Cabeza”
Colisiones en accidentes de tráfico
• Colisión lateral
Hematomas Intracraneales
(rotura a. meníngea media)
Colisiones en accidentes de tráfico
• Colisión lateral
Los SRI no están diseñados para
Impactos laterales
Colisiones en accidentes de tráfico
• Colisión lateral
Deformidad en el Vehículo.
Impacto Importante si Deformidad > 20 cms.
Colisiones en accidentes de tráfico
• Colisión lateral ¿qué buscar?
¿El paciente ha salido por sus propios
medios o ha salido despedido?
(gravedad y mortalidad 20 veces mayor)
Colisiones en accidentes de tráfico
• Vuelco ¿qué buscar?
• Deformidad del habitáculo (zona del techo)
• Otros heridos atrapados
Colisiones en accidentes de tráfico
• Vuelco
Forma correcta de colocación
del cinturón de seguridad
Colisiones en accidentes de tráfico
• Lesiones por cinturón de seguridad
Hematoma abdominal “en banda”
Colisiones en accidentes de tráfico
• Lesiones por cinturón de seguridad
Lesiones en vísceras abdominales
Colisiones en accidentes de tráfico
• Lesiones por cinturón de seguridad
Lesiones en columna lumbar
(Fx de Chance – flexión/distracción)
Colisiones en accidentes de tráfico
• Lesiones por cinturón de seguridad
Lesiones torácicas (mayor velocidad)
Colisiones en accidentes de tráfico
• Lesiones por cinturón de seguridad
Cinturón de seguridad sin SRI
Colisiones en accidentes de tráfico
• Lesiones por cinturón de seguridad
Cinturón seguridad (sin SRI)
Disección carotídea.
Rotura traqueal.
Contusión pulmonar.
Fracturas costales.
Fracturas cervicales.
Colisiones en accidentes de tráfico
• Lesiones por cinturón de seguridad
Asiento “hacia atrás” + Airbag del acompañante:
Colisiones en accidentes de tráfico
• Lesiones por Airbag
A: Fx lineales de cráneo.
B: Fx craneal con hundimiento
Asiento “hacia atrás” + Airbag del acompañante:
Colisiones en accidentes de tráfico
• Lesiones por Airbag
Sin cinturón seguridad + Airbag del acompañante:
Colisiones en accidentes de tráfico
• Lesiones por Airbag
Cinturón seguridad + Airbag del acompañante:
AA: T.C.Es. graves.
B
B: Fx por distracción columna cervical.
Colisiones en accidentes de tráfico
• Lesiones por Airbag
3.- Proyección contra el Asfalto
¿Posterior Arrastre?
Colisiones en accidentes de tráfico
• Atropello
Atropello en Edades Pediátricas
(más común el arrastre)
Colisiones en accidentes de tráfico
• Atropello
Traumatismos Craneoencefálicos
(Casco protector)
Colisiones en accidentes de tráfico
• Accidente de motocicleta
Lesiones Vertebrales
(porción torácica)
Colisiones en accidentes de tráfico
• Accidente de motocicleta
Amputaciones por postes de guardarraíles
Colisiones en accidentes de tráfico
• Accidente de motocicleta
Además…
• Trauma craneoencefálico.
• Lesiones vertebrales.
• Traumatismos ortopédicos.
• Múltiples heridas y contusiones.
Hay que tener en cuenta que el ciclista es
el usuario más frágil de la vía pública.
Colisiones en accidentes de tráfico
• Accidente de bicicleta
• ¿ Porqué inmovilizamos ?
• ¿ Con qué inmovilizamos?
• ¿ Cuándo inmovilizamos ?
INMOVILIZACIÓN DEL POLITRAUMA
PARA:
1. Limitar complicaciones.
2. Estabilizar a los pacientes.
3. Mejorar la analgesia.
4. Facilitar el rescate.
INMOVILIZACIÓN DEL POLITRAUMA
1. Elementos Fijos.
2. Elementos Dinámicos.
3. Elementos Neumáticos.
4. Elementos Combinados.
INMOVILIZACIÓN DEL POLITRAUMA
¿CON QUÉ?
Atención Inicial
1. Rescate.
2. Transporte.
3. Transferencia.
4. Traslado Intrahospitalario.
¿CUADO?
INMOVILIZACIÓN DEL POLITRAUMA
ERRORES BÁSICOS
1. Se ejecuta sin analgesia.
2. Se ejecuta sin rigor.
INMOVILIZACIÓN DEL POLITRAUMA
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