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Seminario: Quemaduras en Pediatría
Seminario: Quemaduras en Pediatría
Rotación Cirugía InfantilInternado Pediatría 2013
Interno: Ismael Erazo Astudillo
Seminario: Quemaduras en Pediatría
INTRODUCCIÓN
• Definición: Son lesiones producidas en tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos, químicos y biológicos.
• Provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras tisulares.
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EPIDEMIOLOGÍA• En Chile, tasa de mortalidad específica por quemaduras
muestra tendencia significativa al descenso en todos los grupos de edad.
• Daños derivados por quemaduras representan la 3ra causa de hospitalización y muerte por trauma en niños chilenos.
• Las principales causas de muerte, al ingreso son el shock hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de humo.
• Los que no fallecen de inmediato, lo hacen tardíamente durante hospitalización por sepsis.
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ETIOLOGIA
-Escaldadura
- Quemaduras ígneas
-Quemaduras por electricidad
-Quemaduras corrosivas
-Quemaduras por congeladuras
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DIAGNÓSTICO
• En el diagnóstico de la lesión se deben evaluar ciertos elementos tales como:
1. Localización de la quemadura2. Extensión de la quemadura3. Profundidad de la quemadura4. La Gravedad5. La Edad del paciente
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LOCALIZACIÓN
• Hay algunos zonas corporales que se consideran especiales, por su connotación estética y/o funcional y son criterio de hospitalización.
Cara Cuello Pliegues de Flexión Manos y pies Genitales y región Inguinal Axilas Mamas
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EXTENSIÓN
• En relación con este punto, la definición de un gran quemado está dada exclusivamente por la extensión, no por la profundidad ni la gravedad del paciente.
• Por eso todo paciente con una quemadura mayor al 20% de su superficie corporal total (SCT) es un gran quemado, sea tipo A, AB o B.
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EXTENSIÓN
1. Regla de los “nueve”: Esta regla no se usa en niños, más útil en adultos. Imprecisa en niños porque las proporciones corporales cambian con la edad
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EXTENSIÓN
2. Regla de la “palma de la mano”: Esta regla es fácil de calcular.
• Se considera que palma de la mano del niño equivale al 1% de su SCT. Incluye superficie palmar de dedos.
• De todas maneras poco precisa, pero fácil de memorizar y aplicar.
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EXTENSIÓN
3. Tabla de Lund & Browder:
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EXTENSIÓN
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PROFUNDIDAD
• Profundidad no se puede determinar al ingreso, ya que es evolutiva, pudiendo cambiar al transcurso del tiempo.
• Para su diagnóstico se pueden utilizar la clasificación de Benaim (+ usada), la de Converse & Smith (en desuso) o la Histológica., respetando correlación entre ellas.
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PROFUNDIDAD
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PROFUNDIDAD
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ÍNDICE DE GRAVEDAD
• Sirve para hacer una aproximación pronostica y para orientar el manejo terapéutico.
• Índice de Garcés modificado por Artigas
– En menores de 2 años, independiente de profundidad y extensión de la quemadura se suman 20 puntos.
– A todo paciente de cualquier edad con quemadura de vía aérea, se suman 70 puntos.
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ÍNDICE DE GRAVEDAD
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ÍNDICE DE GRAVEDAD
• De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices descritos, se clasifica la quemadura según su puntaje.
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ÍNDICE DE GRAVEDAD
• Se consideran graves a los pacientes con índice de gravedad > 70 o con:
• Quemadura respiratoria• Quemadura por alta tensión• Politraumatismo• Patologías graves asociadas• Quemaduras intermedias o profundas
complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal
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EDAD• El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en
las edades extremas:
• Pacientes < 2 años• Pacientes > 60 años.
• “Niños no son adultos pequeños”– Labilidad Hídrica. Niños tiene pocas reservas de agua, recambio diario de líquidos
en lactantes ½ de su LEC. Adulto solo moviliza la 1/7 , por eso niño hace más fácil Shock hipovolémico.
– Piel Infantil más fina, por lo que un agente agresor provoca quemaduras más profundas que en adulto.
– Segmentos corporales son diferentes
– También hay diferencias en la Función Renal y Sistemas cardíacos y respiratorio
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EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL
• El manejo inicial del paciente quemado corresponde al ABC del trauma.
• Por tanto se debe siempre evaluar vía aérea con control de columna cervical, respiración, pulso, VVP, déficit neurológico y Exposición del paciente para evaluarlo por delante y detrás para calcular extensión de quemaduras.
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EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL
• ANAMNESIS: Debe ser hecha precisa y concisa consignando:
• Agente que causó quemadura• En que circunstancias y a que hora se produjo
lesión• Edad y Peso del paciente• Comorbilidades asociadas• Manejo realizado hasta el momento• Estimación de la SCQ, que es lo más importante
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MANEJO INICIAL DEL GRAN QUEMADO
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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
• Todo niño con más de 10 % de SCQ.
• Todo niño con más de 5% de SCQ si es quemadura profunda.
• Quemadura en localizaciones especiales.
• Quemaduras eléctricas.
• Quemaduras de vía aérea/ por inhalación.
• Quemaduras Químicas.
• Quemadura circunferencial o en manguito en extremidades.
• Patologías asociadas previa o concomitante.
• Sospecha de niño agredido.
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REPOSICIÓN DE VOLUMEN
• Paciente quemado en crisis de perfusión tisular, siendo el plan terapeútico más importante el manejo de volúmenes las primeras 48 horas.
• Se previene shock y alteraciones hidroelectrolíticas.
• Objetivo no es poner volumen sin límites, por lo tanto saber cómo, cuánto, en cuanto tiempo y cual fluido usar.
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REPOSICIÓN DE VOLUMEN
• Existen varias fórmulas para cálculo de volumen, la mejor manera es midiendo la perfusión tisular, para lo cual controlamos diuresis.
• Fórmula de Parkland:
Volumen basal: SCT X 2000
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REPOSICIÓN DE VOLUMEN
• Se puede usar Ringer lactato o Solución fisiológica.
• Fórmula de Galveston:1er día: Requerimientos basales + (5000 x SCQ m²)2do día: Requerimientos basales + (4000 x SCQ
m²)3er día: Requerimientos basales + ((25 + %SCQ)x
24) x SCT m²)
SCT: (peso x 4)+ 7 SCQ: % quemadura x SCT x 5000
peso + 90
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REPOSICIÓN DE VOLUMEN• Fórmulas son solo una referencia, ya que según la situación se puede
requerir más o menos volumen.
• Para administrar volumen, se administra el 50% del volumen calculado las primeras 8 horas postquemado y el 50% restante en las siguientes 16 horas.
• Ajustar goteo parar obtener 1cc diuresis/kg peso/hora y 30-50 cc de diuresis horaria en pacientes sobre 30 kilos.
• En las quemaduras de moderada y gran extensión es imprescindible el uso de albúmina. Generalmente se efectúa después de las primeras 16 horas (12,5 g/lt de solución calculada). Excepcionalmente en niños se podría agregar Dextran (10 cc x kg en 24 horas)
Goteo: volumen total horas x 3
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SOPORTE NUTRICIONAL
• Otorgar soporte nutricional lo más precoz posible, dentro de lo que se pueda antes de las 1ª 24 horas de ingreso.
• Usar vía digestiva, oral o por sonda enteral. Instalación de SNY en pabellón si corresponde.
• Nutrición parenteral de excepción, usar sólo si no se logra adecuado aporte calórico y proteico por vía enteral.
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ANALGESIA
• Analgesia según necesidad.
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TRATAMIENTO
• La reparación de piel quemada puede ser espontánea o necesitar de procedimientos quirúrgicos.
• Factor determinante del pronóstico es potencial regenerativo de población celular indemne (queratinocitos).
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ASEO QUIRÚRGICO
• Sólo en pacientes estabilizados.
• Técnica aséptica estricta y en pabellón (>8-10% SCQ).
• Permite diagnóstico de extensión y profundidad.
• El manejo 1° es limpiar lo que más se puede, lavando con suero fisiológico abundante.
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ASEO QUIRÚRGICO
• En caso de flictenas se deben eliminar lo antes posible porque mantienen calor y foco de infección.
• Escarectomía precoz, cobertura con apósitos estériles y trasladar.
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DERIVACIÓN DE QUEMADOS
Derivación Inmediata:
– Quemaduras de más de 15% SCT.
– Rescate de incendio en espacio cerrado
– Quemadura eléctrica.
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DERIVACIÓN DE QUEMADOS
Derivación Inmediata Diferida: estas se mandan la mañana siguiente a primera hora.
– Quemaduras de más de 10% SCT.
– Localizaciones especiales.
– Quemadura AB-B o B >5% SCT.
– Quemaduras Tubulares.
– Agente Injuriante Agresivo
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DERIVACIÓN DE QUEMADOS
Derivación Diferida (ambulatoria): quemaduras menores que pueden requerir injertos o manejo de especialistas.
– Quemaduras Menores
– Quemaduras con riesgo fisiátrico.
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TRASLADO DE PACIENTES QUEMADOS
• Estabilidad Hemodinámica y Respiratoria.
• Manejo del dolor.
• Cubrir lesiones de extremidades con apósitos estériles.
• Mantener expuestas lesiones de cara, genitales y glúteos, no cubrir con apósitos
• Manejo de temperatura (riesgo de hipotermia).
• Acompañado de Médico o Enfermera.
• Coordinación con centro de referencia.
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INJERTOS
• Injertos de piel se usan en tratamiento de quemaduras de espesor parcial y completo.
• El debridamiento temprano de la piel quemada, seguida de injerto de piel reduce días en hospital.
• Si paciente está con riesgo vital, se pospone el injerto.
• Los mejores injertos viene de la propia piel del paciente (autoinjerto).
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INJERTOS
• Idealmente injertos vienen de zonas no visibles como nalgas o muslos superiores.
• Tamaño de injertos y ubicación de quemadura determinan de donde se toman éstos.
• Un instrumento llamado dermátomo corta una capa uniforme de piel sana, dependiendo su espesor del área que necesite el injerto.
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INJERTOS
• Primero se prepara la zona a injertar, haciendo una escarectomía precoz, que puede ser tangencial o supra aponeurótica (facial).
• Si entre 8-10 días escara no se ha desprendido como preparación de lecho de injerto, resección quirúrgica.
• Injerto ideal sea realizado después de escarectomía, pero a veces se hace en 2° acto quirúrgico
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BIBLIOGRAFÍA
• Ministerio de Salud. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007.
• http://escuela.med.puc.cl/deptos/CxPediat/NinoQuemado.html
• http://www.uc.cl/sw_educ/ninoquemado/html/mod4/linjerto.html
• Apuntes de Clases de Cirugía Infantil, Universidad de Antofagasta.
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