View
5
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
Preeclampsia
MANEJO HOSPITALARIO
Dr. Víctor M. Santana E.
Medicina Crítica y
Terapia Intensiva
Hospital Metropolitano
“Dr. Bernardo Sepúlveda”
Antecedentes
• Descrita desde Egipto antiguo e Hipocrates
• Zweifel (1916)• Múltiples Clasificaciones
ESQUEMA DE LA HIPÓTESIS UNIFICADORA
Enfermedad Severa
Resultado Materno
Presencia de desordenes subyacentes:(genes de la susceptibilidad maternos• Hipertensión crónica• Hiperhomocisteinemia• Desórdenes trombofílicos• Obesidad, síndrome X• Diabetes mellitusIsquemia Placentaria
Compromiso Fetal
Enfermedad Leve
Hipovolemia Vasoconstricción Agregación plaquetaria
Endotelio “bueno”
Endotelio “Dañado”
Equilibrio
Trastorno de EC
STB aumentadoDeportación en la última fase de la enfermedadAterosis Aguda
Invasión trofoblástica poco profunda en las arterias espirales
• Cambio anormal de integrinas en el CTB• Activación anormal de CK deciduales
MALA ADAPTACIÓN INMUNEConflicto Genético
Moléculas de adherencia EC (reclutamiento de neutrófilos)
Estrés oxidativo mediado por Citocinas
Manejo• Sólo es posible si se reúnen tres
requisitos: –Conocimiento de los mecanismos
fisiopatológicos.–Aplicación de métodos de diagnóstico
temprano disponibles.– Intervención y corrección de los
cambios fisiopatológicos.
• Después de la multitud de trabajos revisados la implicación del endotelio vascular en los mecanismos de la PEC parece claro, sin serlo tanto su papel como desencadenante del proceso. Parece que la base fundamental de este cuadro es un defecto en la placentación, en la mala adaptación inicial de las células deciduo-miometriales maternas y las ovulares fetales.
• Esta mala o baja adaptación es la que origina el daño celular endotelial y la liberación de factores inflamatorios endoteliales y que derivarían en: aumento de la sensibilidad hacia sustancias presoras, disminución en la producción de relajantes vasculares, pérdida de la función celular anticoagulante y aumento de la actividad procoagulante.
Antecedentes
• Número de ingresos 1997-2011 (jun)– 1367 Casos
• Diagnósticos– Pre-eclampsia – Eclampsia– Síndrome de HELLP 0.72% (2002)– Choque Hipovolémico 9.6%– Cardiopatías 0.28%– Pancreatitis Aguda Severa 0.12%– Otros 0.28%
89%
Diagnóstico Inicial
• Situación inicial• Causalidad
–Intra-hospitalaria–Extra-hospitalaria–Paciente-Familiar
Situación inicial
• Alta tasa de mortalidad– 100% de los casos
• Preclampsia• Síndrome de HELLP• Disfunción orgánica múltiple
70%
30%
DEL TOTAL DE LOS CASOS FALLECIDOS
Análisis• Momento de ingreso a la UMC• Criterios de ingreso a la UMC• Criterios diagnósticos• Inicio de manejo• MANEJO• Tiempos de estancia
– En UMC– Total
• Costos
Diagnóstico Inicial
• Estrategias–Corto plazo–Largo plazo
• Evaluación
Estrategias• CORTO PLAZO
– INTRA-HOSPITALARIA• Establecer la detección, clasificación y manejo
estandarizado de la Preclampsia y de la paciente obstétrica de alto riesgo.
• Diseño de flujo de paciente dentro del hospital• Establecer los canales de comunicación entre los
servicios necesarios para la atención de estas pacientes.
Ingreso• En cuanto se sospeche de diagnóstico se
presenta a Med. Crítica.• Evaluar caso sin necesidad de resultados de
examenes de laboratorio y gabinete.• Sólo es requisito evaluación para descartar
urgencia obstétrica real.• Tiempo para ingreso a la UMC menor a 20
mins.
Criterios de Ingreso• Con evaluación clínica no a resultados
de laboratorio.• Ingreso a la unidad sera para manejo-
estabilización, es decir, no necesariamente en puerperio.
Criterios Diagnósticos• Hipertensión• Proteinuria• Hiperexcitabilidad (Hiperreflexia,
nistagmus, Babinski, etc)
Criterios Diagnósticos
• Datos de vasoespasmo neurológico– Alteraciones de consciencia– Edema cerebral– Irritabilidad– Amaurosis
• Fondo de ojo– Aumento de refringencia– Vasoespasmo– Edema de papila– Hemorragias
• Oligo-anuria
Criterios Diagnósticos• Laboratorio:• Pérfil Toxémico.
– BHC (Hb, rel. Hto/Hb), recuento manual de plaquetas.
– TPT, TP (con INR), Fibrinógeno.– Pérfil bioquímico (DHL, GGT, TGO, BT, BI,
Ác. Úrico, FA, PT).– EGO.
Criterios Diagnósticos• RCTCG• USG obstétrico y abdominal (superior)• USG Döppler
– Cardíaco– Transcraneal– Obstétrico
• Estudios invasivos
Manejo• Iniciar manejo en sitio de abordaje.• Mantener monitoreo continuo.• Evaluación conjunta.• Seguimiento de corto, mediano y largo
plazo.
MANEJO• Coloides:
– Dextran– Almidón Obligado– Gelatina
• Magnesio• Antihipertensivo PRN• Anticomiciales PRN
Manejo• En base a fisiopatología:
– Volumen.• Daño peri-vascular y endotelial.
– Coloides.• Bolos entre 3-4ml/Kg en lapsos de 1-2hrs.• Mantenimiento a dosis de 1-1.5ml/hr.
– Cristaloides.• A razón de 0.2 a 0.5ml/día.
– Magnesio.• Impregnación con 4grs.• Mantenimiento 0.33mgs/hr.
Hipomagnesemia“Association of hypomagnesemia and mortality in
acutely ill medical patients” Crit. Care Med 1991: 19:S23
“Development of ionized hypomagnesemia is associated with higher mortality rates”
Crit. Care Med April 2003: 31:1082-1087
Tardia = Mayor estadia, mayor mortalidad x2,
“A comparison of Magnesium Sulfate with Phenytoin for the Prevention of Eclampsia”
N. Engl. J. Med, 1995;333:201-205
“The EclampsiaTrial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia?”
Lancet,1991:345;1455-63 MgSO4 vs. Diazepam o DFH. Recurrencia 50% a 33% menos Revisión Cocrhane sugiere reducción en la mortalidad materna
“The MAGPIE Trial Collaborative Group. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate?”
Lancet,2002; 359:1877-89
Mg vs placebo. N=10000 Disminución riesgo eclámptico >50% *
Disminución de mortalidad materna *
Crit care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl)
Manejo• Anti-hipertensivos
– PRN– Vasodilatadores periféricos
• Anti-comiciales– Fenobarbital– DFH
Monítoreo• Cardiovascular-Hemodinámico.
– Gasto cardíaco.– Presión coloidosmótica calculada (Landis-
Pappenheimer).– Calculo Índice Pulmonar.– Calculo de Índice de Briones.
• Neurológico.
Monítoreo• Renal.
– Depuración de Creatinina.– IFG.– IFeNa.– IFeK.– IFR.
• Pulmonar.– Clínico.– Gasométrico.– Ventilatorio.
Monítoreo• Hematológico.
– Hb y Hto.– Plaquetas.– TP < 65 %; TPT > 50 seg; INR > 1.5.– Fibrinógeno < 100 mg/dl.– Dímero D < 0.5mg/dl.
• Digestivo.• Metabólico.
Actualmente• Mortalidad Materna
– 1.8% en los últimos 10 años
– 2000 4.59%– 2001 2.52%– 2002 0.97%– 2003 0%– 2004 0.87%– 2005 3,4%
– 2006 4,41%– 2007 1,75 %– 2008 0– 2009 0– 2010 0– 2011 0
Antes de 1998
• Estancia– 7-10 días en UMC.– 10-14 días en Hospitalización.
• Costo– $100,000.00 a $245,000.00
• Mortalidad– Tasa 56-83%
Actualmente• Estancia
– 36-48hrs en UMC– 2-5 días en Hospitaliación
• Costo– $ 20,000.00 - $ 40,000.00
Relación Ingresos-Mortalidad
Estancia HospitalariaESTANCIA HOSPITALARIA
MEDIA ESTANDAR
HOSP. UMC HOSP. UMC
DEXTRAN 5.4 1.6 2.88 1.82
ALMIDON 6% 5.65 2.66 0.58 1.15
GELATINA 7.75 3.5 2.5 2.52
ALMIDON 10% 4.5 2 1.29 1.41
RINGER LACTATO 7.25 4.25 2.06 1.89
Pérfil Bioquímico
GRUPO AST ALT BT BD BI
Dextrán 30.18 20.12 0.35 0.12 0.23
Almidón 6% 41.8 37.9 0.39 0.06 0.38
Almidón 10% 25.75 27.06 0.58 0.10 0.52
Gelatina 72.47 62.53 0.66 0.22 0.46
Ringer L. 81.05 52.90 0.74 0.33 0.48
CONCLUSIONES• PRIORIDADES
– Estabilización• Apego a protocolos• Evaluación dinámica y flexible
– Interrupción del embarazo– Vigilancia del puerperio
GRACIAS
Bibliografía1. Aya AG, Vialles N, Tanoubi I, Mangin R, Ferrer JM, Robert C, et al. Spinal
anesthesia-induced hypotension: a risk comparison between patients with severe preeclampsia and healthy women undergoing preterm cesarean delivery. Anesth Analg. 2005 Sep;101(3):869-75, table of contents.
2. Santos AC, Birnbach DJ. Spinal anesthesia for cesarean delivery in severely preeclamptic women: don't throw out the baby with the bathwater! Anesth Analg. 2005 Sep;101(3):859-61.
3. Tsen LC. Gerard W. Ostheimer "What's New in Obstetric Anesthesia" Lecture. Anesthesiology. 2005 Mar;102(3):672-9.
4. Visalyaputra S, Rodanant O, Somboonviboon W, Tantivitayatan K, Thienthong S, Saengchote W. Spinal versus epidural anesthesia for cesarean delivery in severe preeclampsia: a prospective randomized, multicenter study. Anesth Analg. 2005 Sep;101(3):862-8, table of contents.
5. Yao F-SF, Artusio JF. Yao & Artusio's anesthesiology : problem-oriented patient management. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
Bibliografía6. Encycl Med Chir Preeclampsia Eclampsia. 36-980-A-10. Sesion
clínica de Marzo 2004 SARTD CHGUV. Dra Carm en Fernandez. 7. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, et al. Do
women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002 Jun 1;359(9321):1877-90.
8. Belfort MA, Anthony J, Saade GR, Allen JC, Jr. A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med. 2003 Jan 23;348(4):304-11
9. Patología de Urgencia, Año 9, Nro. 2, Junio de 2001
Recommended