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PREECLAMPSIA: PAPEL DE LAPREECLAMPSIA: PAPEL DE LA INFECCIÓN Y LA INFLAMACIÓN
JULIÁN A. HERRERA M., M.D.Profesor Titular y Emérito
Departamento de Medicina FamiliarEscuela de MedicinaUniversidad del ValleUniversidad del Valle
MORTALIDAD MATERNAMORTALIDAD MATERNA
En los países en vías de desarrollo la Mortalidad Materna por preeclampsia esMortalidad Materna por preeclampsia es 10 a 20 veces mayor que en países d ll ddesarrollados
EN LOS PAÍSES ANDINOSEN LOS PAÍSES ANDINOS
• Las concentraciones sanguíneas de TNF-alfa, IL-6, PCR en las embarazadas son mayores con , yrespecto a las concentraciones sanguíneas de estas sustancias en embarazadas de países pdesarrollados
Int J Obstet Gynecol 2001;75 (3): 243-9
EMBARAZO SANOEMBARAZO SANO
• Existe cierto grado de Inflamación por activación del sistema inmune ante la presencia de tí HLA f t l d t d l dantígenos HLA fetales procedente del padre
PREECLAMPSIA
Exceso de respuesta inflamatoria pTNF-alfa, IL-2, IL-6
Am J Obstet Gynecol.1990;180:499-506Am J Obstet Gynecol.1990;180:499 506
ETIOPATOGENIA DE LA PREECLAMPSIAETIOPATOGENIA DE LA PREECLAMPSIA
Solo se presenta en el embarazo humano con la presencia de la placenta
Factores PlacentariosFactores MaternosFactores Maternos
No hay II Fase de migración deNo hay II Fase de migración deNo hay II Fase de migración de células del Trofoblasto Disminuye Perfusión
No hay II Fase de migración de células del Trofoblasto Disminuye Perfusión
Inmunidad Alterada (Obesidad- Desnutrición- Estrés)Inmunidad Alterada (Obesidad- Desnutrición- Estrés)
Estrés oxidativo(Infección – Obesidad- Hierro)Estrés oxidativo(Infección – Obesidad- Hierro)
Factores GenéticosNo se expresan sin estímulos
Riesgo nutricional (Hiperlipidemia- Calcio en dieta)Riesgo nutricional (Hiperlipidemia- Calcio en dieta)
ImbalanceImbalance
Disfunción EndotelialDisfunción Endotelial
FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ALFA Y LAS CELULAS ASESINAS
(NK CELLS)(NK CELLS)
• Modulan la invasión y el crecimiento del t f bl t d t d l t i i l dtrofoblasto dentro de las arterias espiraladas
Am J Obstet Gynecol.1994;171:976-79Hypert Preg 2006Hypert Preg 2006
PACIENTES QUE DESARROLLAN PRECLAMPSIA
• Presentan una Disfunción Endotelial temprana (VMF-Semana 16) asociada a una respuesta inflamatoria exagerada p g(Aumento de Leucocitos y PCR)
Am J Hypert 2007;20:437-42
INFECCIÓN URINARIAINFECCIÓN URINARIA
• Es mas frecuente en mujeres con preeclampsia (6%) que en embarazadas p p ( %) qnormotensas (3%) especialmente primigrávidasprimigrávidas
Obstet Gynecol 67: 529-532
Estudio Clínico PoblacionalAbierto 1996 - 1997Abierto 1996 - 1997
CORPES DE OCCIDENTE (N= 15.453)CORPES DE OCCIDENTE (N 15.453)Régimen Vinculado y Subsidiado
Tasa de Mortalidad Materna= 34.5x105 N.V.
Tasa de Mortalidad Materna= 34.5x105 N.V.
Incidencia de Bajo peso al nacer = 6.2%Secretarías de Salud:Incidencia de Bajo peso al nacer = 6.2%Secretarías de Salud:
§ Cauca§ Caldas§ Cauca§ Caldas
§ Risaralda§ Quindío§ Risaralda§ Quindío
Análisis EpidemiológicoAnálisis Epidemiológico
§ Chocó§ Nariño§ Chocó§ Nariño
§ Valle§ Valle
Análisis EpidemiológicoMichel Labrecque, MD, PhD
Universidad de Laval, Quebec, Canadá
Análisis EpidemiológicoMichel Labrecque, MD, PhD
Universidad de Laval, Quebec, Canadá
TEORIA DE LA INFECCION SOBRE EL RIESGO DE PREECLAMPSIARIESGO DE PREECLAMPSIA
Herrera JA et al. Medical HypothesesMedical Hypotheses
2001; 57:3, 393-7
Conde-Agudelo A et al. Maternal infectionand risk of preeclampsia: Systematic review andp p y
Metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008 198:7-22
(Infección Urinaria N= 104 927 OR= 1 63 IC 95% 1 43 1 83)(Infección Urinaria N= 104.927 OR= 1.63 IC 95% 1.43-1.83)(Enfermedad periodontal N= 3.507 IC 95% 1.39-2.17)
MECANISMOS MOLECULARES ENTRE LA INFECCION Y LA DISFUNCION
ENDOTELIALENDOTELIAL
• La infección aumenta la producción de IL6 y por tanto actúa de mensajero aumentando los jniveles plasmáticos de Proteina C Reactiva
• La PCR aumenta los niveles de Metaloproteinasa 2 la cual denuda el endotelio p
vascular: con reparación del mismo la cual puede fracturar placas ateromatosas e induce
DISFUNCION ENDOTELIALDISFUNCION ENDOTELIAL
Dosis-respuesta positiva entre la severidad de la enfermedad periodontal y la PCR enla enfermedad periodontal y la PCR en
preeclampsia
J H t 2007 25(7) 1459 1464Journal Obstetrics and Gynaecology Canada 2005 27:5 (supplement): 529
Hypert Pregn 2006; 25 (S1) pp 42
J Hypert 2007 25(7):1459-1464
FUNCION ENDOTELIAL SEGUN INFECCION EN 48 PRIMIGRAVIDAS DE ALTO RIESGO
BANGLADESH COLOMBIA 2002
FUNCION ENDOTELIAL SEGUN INFECCION EN 48 PRIMIGRAVIDAS DE ALTO RIESGO
BANGLADESH COLOMBIA 2002BANGLADESH-COLOMBIA 2002BANGLADESH-COLOMBIA 2002
50
%Pre-terapia Post-terapia
p= 0 03 p= 0 84
40
p= 0.03 p= 0.84
30
10
20( ) 18.1 ( ) 17.0
( ) 12.0
0
10( ) 8.3
-10
Infectadas (n=17) No Infectadas (n=31)
Herrera JA et al . Int J Obstet Gynecol 2005; 91: 221-227. IGOJ Price-Award 2006
EVALUACION DE PRODUCCION DE OXIDO NITRICO EN PRIMIGRAVIDAS INFECTADAS (n=17) DE ALTO RIESGO SEGÚN SUPLEMENTACION
NUTRICIONAL
EVALUACION DE PRODUCCION DE OXIDO NITRICO EN PRIMIGRAVIDAS INFECTADAS (n=17) DE ALTO RIESGO SEGÚN SUPLEMENTACION
NUTRICIONALNUTRICIONALBANGLADESH-COLOMBIA 2002
NUTRICIONALBANGLADESH-COLOMBIA 2002
Ca /CalmodulinEndothelial
CellEndothelial
Cell
Pre-terapia Post-terapiaL-arginine + 02Ca /Calmodulin
NOS
NONO
L-citruline
CellCell
20
22p= 0.10 p= 0.001
18
l/L
( ) 17.4
14
16
Imo
( )15.5
( ) 13.7( ) 13 2
10
12
( ) 13.2
Calcium-CLA (n= 8) Placebo (n= 9 )10
Herrera JA et al . Int J Obstet Gynecol 2005; 91: 221-227. IJGO Prize-Award 2006
PREECLAMPSIAPREECLAMPSIA
• Es la principal causa de mortalidad materna y p p yperinatal en países en vías de desarrollo
• La Inflamación crónica inducida por infección urinaria vaginal y periodontal causaurinaria, vaginal y periodontal causa DISFUNCION ENDOTELIAL alteración crucial en le fisiopatología de la enfermedaden le fisiopatología de la enfermedad
Prevención de Preeclampsiap
L I fl ió d i d id i f ió• La Inflamación puede ser inducida por infección subclínica por tanto se debe detectar y tratar la infección subclinicainfección subclinica
• La resistencia a la Insulina debe controlarseLa resistencia a la Insulina debe controlarse (Ganancia de peso-Diabetes Gestacional)
• Limitar la Disfunción Endotelial Nutricionalmente (Calcio-Ácido Linoleico)
(Am J Ther. 2008 15(4):373-6)
Efectos del Estrés Crónico (7-21 días)en la Gestación Animal
Efectos del Estrés Crónico (7-21 días)en la Gestación Animal
Un Nuevo Modelo para PreeclampsiaUn Nuevo Modelo para Preeclampsia
en la Gestación Animalen la Gestación Animal
↓ ganancia de peso↓ ganancia de peso
Vasoconstricción: HTAVasoconstricción: HTA
Hipertrofia SuprarenalHipertrofia Suprarenal
Proteinuria
↓
Proteinuria
↓Ratas WistarRatas Wistar
↓ de la liberación del factor relajante endotelial↓ de la liberación del factor relajante endotelial
Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 3, 544-50Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 3, 544-50
ESTUDIO DE COHORTESESTUDIO DE COHORTES APLICACION
DE UN MODELODE UN MODELO BIOPSICOSOCIAL
1998 2007 ( 320 386)1998 - 2007 (n= 320.386)
REPUBLICA DE COLOMBIAREPUBLICA DE COLOMBIAMINISTERIO DE SALUDMINISTERIO DE SALUD
Estudio Observacional Analítico Comparativo de Cohortes (3 Casos/1 Control) 1998 – 2007
Estudio Observacional Analítico Comparativo de Cohortes (3 Casos/1 Control) 1998 – 2007
N= 267 951N= 267 951N= 267.951N= 267.951
§ EPS A (n = 24.506)
§ EPS B (n= 42.515)
§ EPS A (n = 24.506)
§ EPS B (n= 42.515)
§ EPS D
N = 52.435
§ EPS D
N = 52.435
§ EPS C (n = 200.930)
Con Aplicación del Modelo
§ EPS C (n = 200.930)
Con Aplicación del Modelo Sin Aplicación del Modelo Biopsicosocial
Sin Aplicación del Modelo Biopsicosocial
Biopsicosocial Biopsicosocial Modelo BiopsicosocialModelo Biopsicosocial
COHORTE EXPUESTA A UN MODELO BIOPSICOSOCIAL (N= 267 951)BIOPSICOSOCIAL (N= 267.951)
SOFTWARE BIOSICO VERSION 2.0 - 6.0SOFTWARE BIOSICO VERSION 2.0 - 6.0
♣ APOYO CLINICO SISTEMATIZADO♣ APOYO CLINICO SISTEMATIZADO ♣ EVALUACION DE RIESGOS SISTEMATIZADA
♣ EVALUACION DE RIESGOS SISTEMATIZADA
♣ CAPTURA Y ANALISIS DE RESULTADOS
♣ CAPTURA Y ANALISIS DE RESULTADOS
Características Sociales, de Adscripción y Atención en el Sistema General de Seguridad Social
C l bi 1998 2007
Características Sociales, de Adscripción y Atención en el Sistema General de Seguridad Social
C l bi 1998 2007Colombia 1998-2007 (N= 320.386 )Colombia 1998-2007 (N= 320.386 )
100
EXPUESTANO EXPUESTA
%
90
95
75
80
85
65
70
75
55
60
65
50CONTROL PRENATAL PARTO INSTITUCIONAL ALFABETISMO URBANA CONTRIBUTIVO
Razones de Mortalidad MaternaEstudio de Cohortes
Colombia 1998 - 2007 (N= 320 386)
Razones de Mortalidad MaternaEstudio de Cohortes
Colombia 1998 - 2007 (N= 320 386)Colombia 1998 - 2007 (N= 320.386)Colombia 1998 - 2007 (N= 320.386)
os
70
idos
viv
o
50
60ec
ién
nac
30
40
as 1
05R
e
10
20
30
Tasa
0
10
Cohorte no expuesta Cohorte expuesta
Mortalidad Materna General - RR = 0.56 (I.C. 95% 0.38 - 0.83)Mortalidad Materna General - RR = 0.56 (I.C. 95% 0.38 - 0.83) P= 0.005P= 0.005
Cohorte no expuestaN = 52.435 (1 EPS)
pN= 267.951 (3 EPS)
Mortalidad Materna Específica por Preeclampsia, Eclampsia,Síndrome de HELLP - RR = 0.47 (I.C. 95% 0.26 - 0.85)Mortalidad Materna Específica por Preeclampsia, Eclampsia,Síndrome de HELLP - RR = 0.47 (I.C. 95% 0.26 - 0.85)
P= 0.01P= 0.01
( )( )
Control de la Mortalidad Materna en Colombiacon Aplicación de un Modelo Biopsicosocial en el Régimen
Contributivo
Control de la Mortalidad Materna en Colombiacon Aplicación de un Modelo Biopsicosocial en el Régimen
Contributivo
70
Sin Modelo BiopsicosocialCon Modelo BiopsicosocialSin Modelo BiopsicosocialCon Modelo Biopsicosocial
os v
ivos
os v
ivos
60
s vi
vos
s vi
vos
S.O.S. EPS S.A. S.O.S. EPS S.A.
40
50
60
ecié
n na
cido
ecié
n na
cido
30
40
50
ecié
n na
cido
sec
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naci
dos
10
20
30
Tasa
s 10
5R
eTa
sas
105
Re
10
20
Tasa
s 10
5R
eTa
sas
105
Re
02000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
TT 02000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
TaTa
osos
60708090
100
naci
dos
vivo
naci
dos
vivo
Comfenalco Valle EPSComfenalco Valle EPS
2030405060
105
Rec
ién
n10
5R
ecié
n n
010
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Tasa
s 1
Tasa
s 1
Tasas de Mortalidad MaternaPreeclampsia – Eclampsia – Síndrome de HELLP
2000 2005
Tasas de Mortalidad MaternaPreeclampsia – Eclampsia – Síndrome de HELLP
2000 20052000 - 20052000 - 2005
35
Colombia Cundinamarca
25
30
15
20
5
10
02000 2001 2002 2003 2004 2005
Fuente: Dane (www.dane.gov.co/poblacion)
Tasas de Mortalidad MaternaPreeclampsia – Eclampsia – Síndrome de HELLP
TOLIMA 2000 2005
Tasas de Mortalidad MaternaPreeclampsia – Eclampsia – Síndrome de HELLP
TOLIMA 2000 2005
0
TOLIMA 2000 - 2005TOLIMA 2000 - 2005
40
45
50
2
30
35
15
20
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0
5
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02000 2001 2002 2003 2004 2005
Fuente: Dane (www.dane.gov.co/poblacion)
Tasas de Mortalidad MaternaPreeclampsia – Eclampsia – Síndrome de HELLP
CESAR 2000 2007
Tasas de Mortalidad MaternaPreeclampsia – Eclampsia – Síndrome de HELLP
CESAR 2000 2007
3
CESAR 2000 - 2007CESAR 2000 - 2007
30
35
20
25
10
15
0
5
10
02000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Fuente: Dane (www.dane.gov.co/poblacion)
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