Presencia de IgM anti- VCA EBV en pacientes con hepatitis A Bioq. Corina Micozzi Bioq. María del...

Presencia de IgM anti- Presencia de IgM anti- VCA EBV en pacientes VCA EBV en pacientes con hepatitis Acon hepatitis A

Bioq. Corina MicozziBioq. Corina Micozzi

Bioq. María del Pilar Bioq. María del Pilar CorralCorral

Hepatitis AHepatitis A

Familia: Familia: PicornaviridaePicornaviridae Virus RNA, no envueltoVirus RNA, no envuelto Tamaño: 27 nmTamaño: 27 nm

Causas de Hepatitis viral Causas de Hepatitis viral agudaaguda

2 5

93

0

20

40

60

80

100

%

HAVHBVCriptogénicas

N= 3120, 1981 – 1996. Edad 5.8 (1-18 años), 84% < 10 años

Ciocca M. Vaccine 18 S71- S74,2000

Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas

7%

7%

86% Hepatitis Ictéricas

Hepatitis Anictéricas

Hepatitis Atípicas

Ciocca M. Vaccine 18 S71- S74,2000

Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas

1%2%

4%7%

86%Hepatitis Recurrentes

Hepatitis colestásicas

Hepatitis Fulminantes

Ciocca M. Vaccine 18 S71- S74,2000

Hepatitis Atípicas:

Hepatitis Hepatitis fulminantesfulminantes

6

30

64

0

20

40

60

80

100

%

HAVHBVCriptogénicas

N= 70, 1981 – 1996. Edad 4.5 (1-15 años) 92.4% < 10 años

Ciocca M. Vaccine 18 S71- S74,2000

MARCADORES MARCADORES SEROLOGICOS DEL EBVSEROLOGICOS DEL EBV

CLINICA

IgM VCA

anti EA

IgG VCA

IgG EBNA

““Detección de IgM anti-VCA EBV Detección de IgM anti-VCA EBV en pacientes con Hepatitis A”en pacientes con Hepatitis A”

Corral M.P., Micozzi C., Carchio S., Batalla M., Corral M.P., Micozzi C., Carchio S., Batalla M., CioccaM., Moreiro R.CioccaM., Moreiro R.

Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”

Objetivo:Objetivo: Estimar el porcentaje de Estimar el porcentaje de pacientes con infección aguda por pacientes con infección aguda por Hepatitis A que presentan anticuerpos IgM Hepatitis A que presentan anticuerpos IgM anti-VCA EBV en nuestro hospital anti-VCA EBV en nuestro hospital

Muestra:Muestra: 53 pacientes con IgM anti-HAV 53 pacientes con IgM anti-HAV positiva con pedido IgM anti-VCA EBV en el positiva con pedido IgM anti-VCA EBV en el período enero-diciembre de 2004período enero-diciembre de 2004

Corral y col. 2005

Resultados:Resultados:

En En 11(20.7%)11(20.7%) de los 53 niños con hepatitis de los 53 niños con hepatitis A se detectaron IgM anti-VCA EBV A se detectaron IgM anti-VCA EBV

Diagnósticos en el momento de la consultaDiagnósticos en el momento de la consulta::

– 6 Insuficiencias Hepáticas (IH)6 Insuficiencias Hepáticas (IH)– 4 Hepatitis Agudas4 Hepatitis Agudas– 1 Púrpura1 Púrpura Tromocitopénica Tromocitopénica

Corral y col. 2005

Evolución:Evolución:

Virus aislados: Genotipo IaVirus aislados: Genotipo Ia

6 Insuf. Hepática

2 fallecieron 1 TXH 3 resolvieron IH

1 HAI

55%45%

IgM VCA Positivan=11 12%

88%

IgM VCA Negativan=42

P valor (Test de Fisher 2 colas)= 0.0057

Corral y col. 2005

No Insuficiencia Hepática Insuficiencia HepáticaOdds Ratio= 8.8

Resultados:Resultados:

“ “ Simultaneous detection of IgM antibodies Simultaneous detection of IgM antibodies against the hepatitis A virus and the viral against the hepatitis A virus and the viral capsid antigcapsid antigen of Epstein-Barr virus in acute en of Epstein-Barr virus in acute hepatitis”hepatitis”Naveau S, Delfraissy JF, Poitrine A, Poynard T, Chaput JC.Naveau S, Delfraissy JF, Poitrine A, Poynard T, Chaput JC.

Presencia de marcadores serológicos del EBV en 15 pacientes Presencia de marcadores serológicos del EBV en 15 pacientes con hepatitis aguda con IgM anti-HAV positiva.con hepatitis aguda con IgM anti-HAV positiva.

Gastroenterol Clin Biol. 1985;9(2): 109-12

15 pacientes HAV IgM +

9 IgM VCA EBV +

8 EBNA +

7 EA +

• REACTIVACION DEL EBV

• REACTIVACION DE CLON B SECRETOR DE ANTICUERPOS ANTI- EBV

““Anti-Epstein-Barr virus IgM antibodies in Anti-Epstein-Barr virus IgM antibodies in viral hepatitis A and B: significance and viral hepatitis A and B: significance and prevetion”prevetion”Freymuth F, Foucaunt P, Quibriac M, Petitjean J, Ajehenbaum F, Freymuth F, Foucaunt P, Quibriac M, Petitjean J, Ajehenbaum F, Pujol MPujol M

Presencia FR en pacientes con Presencia FR en pacientes con hepatitis A que presentaban IgM VCA hepatitis A que presentaban IgM VCA EBV.EBV.

FR presente en suero de pacientes como reacción FR presente en suero de pacientes como reacción inespecífica a enfermedad viral. inespecífica a enfermedad viral.

FR presente en título elevado en 25% pacientes con FR presente en título elevado en 25% pacientes con hepatitis viral aguda.hepatitis viral aguda.

Gastroenterol Clin Biol. 1986;10(5): 441-2

La remoción FR eliminaba seropositividad IgM

anti-VCA EBV

• FALSO POSITIVO POR LA PRESENCIA DEL FR

PRESENTE EN LOS PACIENTES

Paciente 3 años, femenino.Paciente 3 años, femenino. Examen físico: ictericia, hepatomegalia con hígado palpable.Examen físico: ictericia, hepatomegalia con hígado palpable. Laboratorio inicial: Laboratorio inicial: GOT 495, GPT 616GOT 495, GPT 616, FAL 723. Hemograma: , FAL 723. Hemograma:

GB: 20000 (L: 68%) QUICK: 12.1 seg. KPTT: 35.4 seg. GB: 20000 (L: 68%) QUICK: 12.1 seg. KPTT: 35.4 seg. Serologías: Serologías:

Pediatric Infectious Disease Journal.1994; 13(5) 413-12

““False positivity of IgM antibody to Epstein-Barr False positivity of IgM antibody to Epstein-Barr viral capsid antigen during acute Hepatitis A viral capsid antigen during acute Hepatitis A infection”.infection”.

Fikar C. McKee C.Fikar C. McKee C.

IgM HAV positiva IgG HAV positivaIgM VCA > 1: 80IgG VCA > 1: 1280 EBNA > 1: 80anti- EA < 1: 10 FR < 20 UI/l

IgG VCA +EBNA +

Contacto previo con EBV

EA -

Virus NO reactivado

IgM VCA +

Virus Hepatitis A induce reactivación de secreción de acs. anti-VCA EBV

Pediatric Infectious Disease Journal.1994; 13(5) 413-12

IgM HAV positiva IgG HAV positivaIgM VCA > 1: 80IgG VCA > 1: 1280 EBNA > 1: 80anti- EA < 1: 10 FR < 20 UI/l

FALSO POSITIVO DE IGM VCA EBVFALSO POSITIVO DE IGM VCA EBV

CICLO LITICO DEL EBVCICLO LITICO DEL EBV

REACTIVACION DE UN CLON B REACTIVACION DE UN CLON B SECRETOR DE ACS. ANTI EBVSECRETOR DE ACS. ANTI EBV

¿Cómo interpretamos la presencia ¿Cómo interpretamos la presencia IgM anti-VCA EBV en pacientes IgM anti-VCA EBV en pacientes con Hepatitis A?con Hepatitis A?

Determinación IgM Determinación IgM anti-VCA EBVanti-VCA EBV

Método: Inmunofluorescencia Indirecta Método: Inmunofluorescencia Indirecta IFIIFI

““Gold standard”Gold standard” Alta Sensibilidad y Alta Sensibilidad y

EspecificidadEspecificidad

Carballal- Oubiña, 1996

IgM VCA EBV POSITIVA

Determinación IgM Determinación IgM anti-VCA EBVanti-VCA EBV

IFI:IFI:

Carballal- Oubiña, 1996

FALSOS RESULTADOSFALSOS RESULTADOS

FACTOR REUMATOIDEOFACTOR REUMATOIDEO

FALSO POSITIVOFALSO POSITIVO

TÍTULO DE IGG ESPECÍFICATÍTULO DE IGG ESPECÍFICA

FALSO NEGATIVOFALSO NEGATIVO

Falso positivo por FRFalso positivo por FR

Carballal- Oubiña, 1996

Eliminación IgG específica

Eliminación FR

Pretratamiento del suero

Eliminación Falso Positivo

IgG específica

Soporte con antígeno viral

Suero paciente

FR

Anti- IgM marcado

FALSO POSITIVO DE IGM VCA EBVFALSO POSITIVO DE IGM VCA EBV

¿Cómo interpretamos la presencia ¿Cómo interpretamos la presencia IgM anti-VCA EBV en pacientes con IgM anti-VCA EBV en pacientes con Hepatitis A? Hepatitis A?

REACTIVACION DE UN CLON B REACTIVACION DE UN CLON B SECRETOR DE ACS. ANTI EBVSECRETOR DE ACS. ANTI EBV

CICLO LITICO DEL EBVCICLO LITICO DEL EBV

Reactivacion de clon B Reactivacion de clon B secretorsecretorde Acps. anti EBVde Acps. anti EBV En 1996, Gutierrez y col. :En 1996, Gutierrez y col. :37 pacientes (6 a 40 años) con infección por 37 pacientes (6 a 40 años) con infección por

HAV HAV InicioInicio: 7 pacientes ANA y ASMA : 7 pacientes ANA y ASMA ++ 5 pacientes solo ASMA 5 pacientes solo ASMA ++ 2 - 4 meses2 - 4 meses: Autoanticuerpos : Autoanticuerpos --

Altos títulos de ANA y ASMA ( 1:80)

Probable expresión de una respuesta Probable expresión de una respuesta inmunológica no específica a la inmunológica no específica a la

infección viral infección viral

12 (32.4%)

En 1998, Lopez y col. :En 1998, Lopez y col. :

38 pacientes (2-13 años) con infección por HAV38 pacientes (2-13 años) con infección por HAV

Acps anti-actina: Acps anti-actina:

Reactivacion de clon B Reactivacion de clon B secretorsecretorde Acps. anti EBVde Acps. anti EBV

Positivización transitoria de Acp anti-actina

Probable estimulación no específica de los Probable estimulación no específica de los LBLB

InicioInicio: 47,3% : 47,3% + + Al mesAl mes: 12,9% : 12,9% ++A los 3 mesesA los 3 meses: 2.9% : 2.9% ++A los 5 mesesA los 5 meses: Ninguno : Ninguno ++

CICLO LITICO DEL EBVCICLO LITICO DEL EBV

REACTIVACION DE CLON B SECRETORREACTIVACION DE CLON B SECRETORDE ACS. ANTI EBVDE ACS. ANTI EBV

¿Cómo interpretamos la presencia ¿Cómo interpretamos la presencia IgM anti-VCA EBV en pacientes con IgM anti-VCA EBV en pacientes con Hepatitis A? Hepatitis A?

Herramientas en el Herramientas en el laboratoriolaboratorio

SerologíaSerología Muestra únicaMuestra única Muestras pareadasMuestras pareadas Biología MolecularBiología Molecular

Herramientas en el Herramientas en el laboratoriolaboratorio

SerologíaSerología Muestra únicaMuestra única Muestras pareadasMuestras pareadas Biología MolecularBiología Molecular

Muestra Unica Muestra Unica Anti Anti VCAVCAIgMIgM

Anti Anti VCAVCAIgGIgG

Anti Anti EAEAIgGIgG

Anti Anti EBNA-EBNA-

11IgGIgG

Primo Primo InfecciónInfección ++ ++(-)(-) ++ --ReactivaciReactivaciónón ++(d)(d) ++ +/-+/- ++Activación Activación no no específicaespecíficadel del sistema sistema inmuneinmune

++ ++ -- ++CDC, 2002; Hess 2004

Muestra Unica Muestra Unica Anti Anti VCAVCAIgMIgM

Anti Anti VCAVCAIgGIgG

Anti Anti EAEAIgGIgG

Anti Anti EBNA-EBNA-

11IgGIgG

Primo Primo InfecciónInfección ++ ++(-)(-) ++ --ReactivaciReactivaciónón ++(d)(d) ++ +/-+/- ++Activación Activación no no específicaespecíficadel del sistema sistema inmuneinmune

++ ++

--(Tb (Tb

detectable detectable en en

personas personas sanas)sanas)

++CDC, 2002; Hess 2004

Herramientas en el Herramientas en el laboratoriolaboratorio

SerologíaSerología Muestra únicaMuestra única Muestras PareadasMuestras Pareadas Biología MolecularBiología Molecular

Muestras pareadasMuestras pareadas

Muestras 15 - 20 días de diferenciaMuestras 15 - 20 días de diferencia IFI: Titulación de IgGIFI: Titulación de IgG Elevación del título de IgG mayor o Elevación del título de IgG mayor o

igual a 4 vecesigual a 4 veces

Aalto, 1998

Test de avidez (Ig G): Alta o moderadaTest de avidez (Ig G): Alta o moderada

Reactivación del EBV

Recordar que la presencia de marcadores serológicos de reactivación no siempre es sinónimo de enfermedad

CDC, 2002

Herramientas en el Herramientas en el laboratoriolaboratorio

SerologíaSerología Muestra únicaMuestra única Muestras PareadasMuestras Pareadas Biología MolecularBiología Molecular

Biología MolecularBiología Molecular

Fase aguda, lítica de la infecciónFase aguda, lítica de la infección

Virus en plasma o

suero

Fase latente de la Fase latente de la infeccióninfección

1 / 101 / 1055 ó 10 ó 1066 LB LB

Virus en PBMC

Real Time PCR Real Time PCR cuantitativacuantitativa

PTLD

Brengel-Pesce y col., 2002

Real Time PCR Real Time PCR

Real Time PCR Real Time PCR

Yancoski y col.; 2004

Sin síntomas <50 copias/ml1.69 log/ml

Con síntomas Clínicos:1.59104copias/ml4.20 log/ml

Nro ptes 90 11 9

Real Time PCR Real Time PCR cuantitativacuantitativa

Alta carga viral /presencia de virus en circulación:Alta carga viral /presencia de virus en circulación:

Fase lítica del EBVFase lítica del EBV Baja carga viral Baja carga viral / ausencia de virus en circulación:/ ausencia de virus en circulación:

Fase latente del EBVFase latente del EBV

Util para diferenciar si pacientes con Hepatitis A + Util para diferenciar si pacientes con Hepatitis A + IgM VCA EBV: IgM VCA EBV:

Fase lítica del EBVFase lítica del EBV Sistema inmune activado de forma no específicaSistema inmune activado de forma no específica

Real Time PCR Real Time PCR cuantitativacuantitativa

La presencia de genoma viral en La presencia de genoma viral en circulación no siempre indica circulación no siempre indica enfermedad relacionada al enfermedad relacionada al Epstein-Barr virusEpstein-Barr virus

La presencia de IgM VCA EBV positiva La presencia de IgM VCA EBV positiva no se debe a un falso positivo:no se debe a un falso positivo: Fase lítica del EBVFase lítica del EBV Sistema inmune activado de forma Sistema inmune activado de forma no específicano específica

Estudio exploratorio: Estudio exploratorio:

Contribuye a la patología

Expresión de la patología

ConclusionesConclusiones

IgM HAV + IgM VCA EBV+

> proporción Insuficiencias Hepáticas

IgM HAV+

ConclusionesConclusiones

Real time PCR: Herramienta que Real time PCR: Herramienta que nos ayudará a definir entre ambas nos ayudará a definir entre ambas opcionesopciones

Grupo con ambos marcadores Grupo con ambos marcadores positivos que no presentó positivos que no presentó Insuficiencia Hepática.Insuficiencia Hepática.

Importancia de que “algo nos Importancia de que “algo nos llame la atención”llame la atención”