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Jornada de Residents de la SOCMIC

Sessió de residents

Societat Catalana de Medicina Intensiva i Crítica

Dijous, 20 de febrer de 2014| 08:00h.| Sales de

L'Acadèmia Can Caralleu

10:00 - 10:30 Vasopressors/Inotròpics

Ponent: Pau Torrabadella. Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona

Resumen

Importancia del soporte cardio-vascular

¿Cuando hay que dar soporte CV?: las horas de oro

Alteraciones HMD en el shock séptico

Utilización de aminas

¿Qué amina? Efectos de las aminas

Dopamina ó noradrenalina

Inotropos

Lo que ocurre en la macrocirculación ¿ocurre en la microcirculación?

Vasopresina

Suriving Sepsis Campaign

“No entiendes realmente algo al menos que seas capaz

de explicárselo a tu abuela”

Albert EINSTEIN

Supervivencia en el modelo de peritonitis

González S. Bases del tratamiento del shock hiperdinámico. En Med. Intensiva. Alejandro Rodríguez. 2013

Natanson C. Am J Physiol Heart Circ 1990

Tiempos en la reanimación del

shock

The

golden

hours

time from hypotension onset (hrs)

fraction o

f to

tal patients

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0 survival fraction

cumulative antibiotic initiation

Early appropiate antibiotic treatment

Kumar A et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96

Median time to

effective

antimicrobial therapy

was 6 hrs

2.154 patients with septic shock

Evolution Sepsis Treatment in

Spain (Edusepsis)

*p< 0.05

42 ICUs

P. Torrabadella de Reynoso 9

Early Fluid Resuscitation

Reduces Sepsis Mortality

EGDT Rivers recommended resuscitation within 6 hours

(NEJM 2001;345:1368-1377).

594 patients who had been admitted to the hospital with

severe sepsis and septic shock

A univariate analysis showed that the median amount of

fluid within the first 3 hours was higher in those who

survived to discharge than in those who died (2085 vs

1600 mL; P = .007).

Lee S. Early Fluid Resuscitation Reduces Sepsis Mortality

Society of Critical Care Medicine (SCCM) 42nd Critical Care Congress: Abstract 26.

Presented January 20, 2013

Early Fluid Resuscitation

Reduces Sepsis Mortality The receipt of more total fluid in the first 3 h after sepsis

onset was associated with a decrease in hospital mortality (odds ratio, 0.34; 95% confidence interval, 0.15 - 0.75; P = .008)

Even though the 2 groups — survivors and patients who died in the hospital — received the same total amount of fluid in the first 6 hours, there was a big difference in mortality and other clinical outcomes in the group that received a greater proportion of fluid in the first 3 h

Lee S. Early Fluid Resuscitation Reduces Sepsis Mortality

Society of Critical Care Medicine (SCCM) 42nd Critical Care Congress: Abstract 26.

Presented January 20, 2013

Early Fluid Resuscitation

Reduces Sepsis Mortality

Tiempos en la reanimación del

shock

<3h

antibióticos

<3h aminas ?

<3h

fluidos

¿Qué alteraciones HMD hay?

HIPOTENSIÓN

↓PERFUSIÓN TISULAR • Confusión mental • Frialdad cutánea • Acidosis • Hiperlactacidemia • Oliguria

SHOCK

TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN

FLUÍDOS FÁRMACOS PRESORES

Edema Empeoramiento de la oxigenación...

Vasoconstricción excesiva & hipoxia tisular Taquifilaxia Taquicardia... Resucitación insuficiente Persistencia de hipoxia celular

Alteraciones HMD en la sepsis

González S. Bases del tratamiento del shock hiperdinámico. En Med. Intensiva. Alejandro Rodríguez. 2013

HMD en distintos tipos de shock

CO SVR CVP/PW Volemia

Distributive ↑ ↓ ↔ ↓↓

Hypovolemic ↓ ↑ ↓ ↓↓↓

Cardiogenic ↓↓ ↑↑ ↑ ↓

Obstructive ↓ ↑ ↑↑ ↓↓

CO, Cardiac output; SVR, systemic vascular resistance; CVP, central venous

pressure; PAWP, pulmonary artery wedge pressure.

Dr. Pablo Torrabadella

Clasificación clínica de la IC (Forrester, et al. Am J Cardiol 1977;39:137)

Perfusión

normal

Hipoperfusión

ligera

Hipoperfusión

grave

Shock

0 5 10 15 20 25 30 35 40 PCP

mmHg

Hipovolemia Congestión

pulmonar ligera

Congestión

pulmonar ligera

0,5

1,5

2,0

3,0

3,5

4,5

Normal

Hipovolemia

Congestión

Shock

18

2,2 2,5

IC

mmHg 2,2% 10,1%

22,4% 55,5%

mortalidad

Dr. Pablo Torrabadella 20

Modificación de la clasificación clínica de la IC basada

en Forrester

Perfusión

normal

Hipoperfusión

ligera

Hipoperfusión

grave

Shock

0 5 10 15 20 25 30 35 40

PCP

mmHg

Hipovolemia Congestión

pulmonar ligera

Congestión

pulmonar ligera

0,5

1,5

2,0

3,0

3,5

4,5

Normal

Hipovolemia

Congestión

Shock

18

2,2 2,5

3,5

Hipervolemia Hiperdinamia

Nueve patrones hemodinámicos en la sepsis. La disminución de las resistencias vasculares sistémicas

(RVS) es constante.

1,5

2,5

3,5

4,5

10 20 30 40

Normal

Shock

cardiogénico

Hipovolemia

Bajo

gasto

Edema pulmonar

Hipervolemia Hiperdinamia

hipovolémica

Shock

hipovolémico

Hiperdinamia

normovolémica

18

2,2

PCP

mmHg

IC

l/m/m2

Límites de Forrester

Edema pulmonar

franco

Congestión

pulmonar

Hupo

pe

rfusió

n

mod

era

da

Hupo

pe

rfusió

n

gra

ve

Evolución de los patrones hemodinámicos en la sepsis:

hiperdinamia, hipovolemia y fallo cardíaco, dependiendo de la fase y del

tratamiento

1,5

2,5

3,5

4,5

10 20 30 40

Normal

Shock

cardiogénico

Hipovolemia

Bajo

gasto

Edema pulmonar

Hipervolemia Hiperdinamia

hipovolémica

Shock

hipovolémico

Hiperdinamia

normovolémica

18

2,2

PCP

mmHg

IC

l/m/m2

Límites de Forrester

Evolución HMD

Volumen, inotrópicos o vasopresores

¿Se utilizan a menudo las

aminas?

Fluidos: (100%)

- Standard 3,5 L/6 h.

- TPO 5,0 L/6h.

Vasopresores:

- Standard 30,3%

- TPO 27,4%

Inotropos:

- Standard 0,8%

- TPO 15,7%

Tratamiento del shock séptico

Rivers NEJM 2001

¿Aminas antes o después del

volumen?

Buy time in the golden hours

Efectos adversos de los vasoconstrictores en

shock hipovolémico

Isquemia mesentérica

Hiperlactacidemia

Diarrea (Isquemia intestinal)

Isquemia cardíaca

Disfunción renal

Disminución del gasto cardíaco

Efectos dispares sobre la supervivencia

¿Qué amina?

Efectos de las aminas

Acción de los fármacos vasoactivos más utilizados en

ug/kg/min

Acción

alfa-1 alfa-2 beta-1

beta-2

Noradrenalina +++ +++ +++ ++

Adrenalina ++++ ++++ ++++ +++

Fenilefrina ++ + ++ 0

Dobutamina +++ + ++++ ++

Dopamina ++ 0 ++++ ++

Levosimendán 0 0 0 0

Recomendación

y nivel de

evidencia

Dopamina, adrenalina o noradrenalina

De Backer CCM 2003: Similar hemodynamic effects, but

epinephrine can impair splanchnic circulation in severe

septic shock

De Backer. NEJM 2010: No significant difference in the

rate of death, but dopamine was associated with a

greater number of adverse events in shock

Vasu TS. JICM 2012: Superiority of norepinephrine over

dopamine for in-hospital or 28-day mortality in septic

shock

J Intensive Care Med. 2012 May-Jun;27(3):172-8. doi: 10.1177/0885066610396312. Epub 2011 Mar 24.

Norepinephrine or dopamine for septic shock: systematic review of randomized clinical trials.

Vasu TS, Cavallazzi R, Hirani A, Kaplan G, Leiby B, Marik PE.

CONCLUSIONS:

The analysis of the pooled studies that included a critically ill population with shock predominantly secondary to sepsis showed superiority of norepinephrine over dopamine for in-hospital or 28-day mortality.

¡No más dopamina!

Recomendaciones 2008-12

Meta-análisis chino

Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2013 Aug;25(8):449-54. doi: 10.3760/cma. j. issn.2095-4352.2013.08.001.

[Effectiveness of norepinephrine versus dopamine for septic shock: a meta analysis] Zhou FH, Song Q.

RESULTS:

Eleven trials with 1718 cases were enrolled. Meta analysis showed that compared with dopamine, norepinephrine could decrease the mortality (RR=0.89, 95%CI 0.81-0.98, P=0.02). There were a decreased heart rate (SMD=-2.23, 95%CI -3.76 to -0.71, P=0.004), cardiac index (SMD=-0.71, 95%CI -1.07 to -0.35, P=0.0001) and an increased systemic vascular resistance index (SMD=1.39, 95%CI 0.54-2.23, P=0.001) were found in norepinephrine group compared with dopamine group. However, there were no significant differences on the effect of mean artery pressure (SMD=0.64, 95%CI -1.09-2.38, P=0.47), oxygen delivery (SMD=-0.54, 95%CI -1.50-0.42, P=0.27), oxygen consumption(SMD=-0.49, 95%CI -1.37-0.39, P=0.27) and lactic acid (SMD=-0.24, 95%CI -0.90-0.42, P=0.48) between these two vasopressors.

CONCLUSIONS:

Norepinephrine is associated with an improved hemodynamics and decreased mortality compared with dopamine in septic shock patients.

Dosis de aminas

Dosis EV de fármacos vasoactivos en ug/kg/min

Dosis

inicial media máxima

Noradrenalina 0,05 0,5-2,0 4

Adrenalina 0,04 0,1-0,4 3

Fenilefrina 0,3 0,4-3,1 10

Dobutamina 1-4 5-10 40

Dopamina 2-3 5-25 50

Levosimendán 0.05 0,10 0.2

Noradrenalina

Dosis de noradrenalina

1 ug/min = 0,014 ug/kg/min

5 ug/min = 0,07 ug/kg/min

8 ug/min = 0,11 ug/kg/min

12 ug/min = 0,15 ug/kg/min

15 ug/min = 0,21 ug/kg/min

30 ug/min = 0,43 ug/kg/min

90 ug/min = 1,29 ug/kg/min

210 ug/min = 3,00 ug/kg/min

Muy altas

Altas

Medias

Baja

s

32 ml/h

24 ml/h

8 ml/h

12 ml/h

4 ml/h

2 ml/h

Equivalencias Para un paciente de 70 Kg

ug/min ug/kg/min ml/h Dosis

1 0,014 1,5 Baja

5 0,07 8 Baja

8 0,11 11 Medias

12 0,15 18 Medias

15 0,21 21 Alta

30 0,48 42 Alta

90 1,29 126 Muy alta

210 3,00 378 Muy alta

Un ampolla de 10 ml con 10 mg de bitartrato de noradrenalina.

Equivale a 5 mg de noradrenallna base.

Se diluye con 40 ml de SF

Dose of norepinephrine in the

literature

Low starting doses: usually 0.1 μg/kg/m

Relatively high doses: >0.5 μg/kg/m

High doses: >0.9 μg/kg/m

Maximum: 3.8 μg/kg/m (with 100% mortality)

Presentaciones ACTUALES Levophed® de 4 mL al 1:1000 (1 mg = 1 mL) con 4 mg

de noradrenalina base

Noradrenalina inyectable Braun® de 10 mL con 10 mg

de n-adrenalina bitartrato

Noradrenalina Normon ® Solución inyectable 1mg/ml,

de 10 ml (noradrenalina bitartrato)

1mg de noradrenalina bitartrato = 0,5 mg de

noradrenalina base

Estudios con dosis altas

Algoritmo para el shock dependiente de dosis altas de presores

Inotropos

Fluidos: (100%)

- Standard 3,5 L/6 h.

- TPO 5,0 L/6h.

Vasopresores:

- Standard 30,3%

- TPO 27,4%

Inotropos:

- Standard 0,8%

- TPO 15,7%

Tratamiento del shock séptico

Rivers NEJM 2001

Evolución según IVS basal y después de DBT

González S. Bases del tratamiento del shock hiperdinámico. En Med. Intensiva. Alejandro Rodríguez. 2013

Rev. Bras. Ter. Intensiva vol.23 no.3 São Paulo July/Sept. 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2011000300014

Microcirculatory assessment: a new weapon in the treatment of sepsis?

Guilherme Loures PennaI,III; Diamantino Ribeiro SalgadoII; André Miguel JapiassúI; Marcelo

KalichszteinI; Gustavo Freitas NobreI; Nivaldo VillelaII; Eliete BouskelaIII

Vasopresina

Efectos adversos

Vasopresina con corticoides

35,9-44,7%

p=0,03

Vaso-nor

33,7-21,3%

p=0,06

Vaso-nor

No diferencia en mortalidad

Surviving Sepsis Campaign

2013

P. Torrabadella de Reynoso 80

P. Torrabadella de Reynoso 81

Vasopressor (I)

We recommend norepinephrine as the first-choice

vasopressor (grade 1B)

We suggest epinephrine (added to and potentially

substituted for norepinephrine) when an additional agent

is needed to maintain adequate blood pressure (grade

2B)

P. Torrabadella de Reynoso 82

Vasopressor (II)

Vasopressin (up to 0.03 U/min) can be added to

norepinephrine with the intent of raising MAP to target

or decreasing norepinephrine dosage (UG)

Low-dose vasopressin is not recommended as the

single initial vasopressor for sepsis-induced

hypotension, and vasopressin doses higher than 0.03–

0.04 U/min should be reserved for salvage therapy

(failure to achieve an adequate MAP with other

vasopressor agents) (UG)

P. Torrabadella de Reynoso 83

We suggest dopamine as an alternative vasopressor agent to norepinephrine only in highly selected patients (low risk of tachyarrhythmias and absolute or relative bradycardia) (grade 2C)

Phenylephrine is not recommended except:

(a) norepinephrine is associated with serious arrhythmias

(b) cardiac output is known to be high and blood pressure persistently low

(c) as salvage therapy when combined inotrope/ vasopressor drugs and low-dose vasopressin have failed to achieve the MAP target (grade 1C)

P. Torrabadella de Reynoso 84

Vasopressor (III)

P. Torrabadella de Reynoso 85

Inotropic

We recommend that a trial of dobutamine infusion up to

20 μg/kg/min be administered or added to vasopressor (if

in use) in the presence of:

a) myocardial dysfunction, as suggested by elevated cardiac

filling pressures and low cardiac output

b) ongoing signs of hypoperfusion, despite achieving

adequate intravascular volume and adequate MAP

(grade 1C)

P. Torrabadella de Reynoso 86

Resumen

Importancia del soporte cardio-vascular

¿Cuando hay que dar soporte CV?: las horas de oro

Alteraciones HMD en el shock séptico

Utilización de aminas

¿Qué amina? Efectos de las aminas

Dopamina ó noradrenalina

Inotropos

Lo que ocurre en la macrocirculación ¿ocurre en la microcirculación?

Vasopresina

Suriving Sepsis Campaign

To take home 1. Las carácterísticas del shock séptico son: hipovolemia,

vasodilatación, depresión miocárdica y alteración de la

microcirculación

2. Las aminas a emplear son noradrenalina, noradrenalina y

noradrenalina (a veces dobutamina)

3. Las dosis inicial 0,05, habitual 0,05-2, máxima 4

4. Dobutamina puede emplearse si hay evidencia de

disfunción cardíaca o hipoperfusión con volemia y PAM

correctas a dosis entre 2-20

5. Vasopresina probablemente no