Prfa Dra Carmen Gómez Candela Jefe de la Unidad de

LA CORUÑA . Julio 2014

UNIVERSIDAD INTERNACIONAL MENENDEZ

PELAYO2014

“ Educar para una vida saludable “

Trastornos de la conducta Alimentaria

Prfa Dra Carmen Gómez Candela

Jefe de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética y

Directora grupo de Investigación en Nutrición y Alimentos

Funcionales

HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. IdiPAZ

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MADRID.UNED

LA SALUD

(el médico)

LA DELGADEZ

(la estética)

LA GASTRONOMÍA

(el placer)

EL EJERCICIO

(el sedentarismo)

LA OFERTA

(el consumo)

FALTA DE EQUILIBRIO

Cambios físicos Cambios físicos

CAMBIO DE LA IMAGEN CORPORAL

INSATISFACCIÓN CON LA

IMAGEN CORPORAL

*USA : mas del 60 % de los jóvenes se ven gordas

y siguen dietas

*CANADA: hasta el 80 % de las jóvenes de 18

años con IMC normal quieren hacer dieta

*MADRID : 43 % de chicas de 15 años se ven

gordas

*ENKID :43 % de las chicas y el 23 % de los

chicos mayores de 12 años ( hasta 24 )

consideran que su peso es excesivo y

además han intentado perder peso.

ADOLESCENCIA

Adolescencia

Crecimiento y maduración

Cambios físicos

Niño Adulto

Cambios psíquicos

Cambios sociales

Cambios físicos Cambios físicos

SECUENCIA FIJA

*

Caracteres sexuales

DIFERENCIAS SEXUALES

Escalas

de

Tanner

en chicas

Cambios físicos Cambios físicos

SECUENCIA FIJA

*

Caracteres sexuales

DIFERENCIAS SEXUALES

Escalas

de

Tanner

en chicos

CAMBIOS FÍSICOS

CAMBIOS DE LOS REQUERIMIENTOS

Acreción de minerales

CALCIO, HIERRO >2-3 VECES

Maduración osea

*

*

Final del crecimiento

.. Cambios psicosociales

CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA

CAMBIO DE FORMAS DE VIDA

*

Cambio de

Estímulos

ADQUISICION DE NUEVOS HÁBITOS

Incorporación al trabajo

Mayor tiempo fuera de casa

Salida del núcleo familiar

*

* Tabaco

Alcohol

sexo

Requerimientos energéticos

* VARIABLE

Actividad física

Velocidad de crecimiento

Maduración

Chicos:

2250 - 3850 Kcal

EER

Chicas:

1900 - 2280 Kcal

EER- Estimated Energy Requirement (Dietary References Intakes)

Hábitos alimenticios

* VARIABLE

Habitos de la familia

Problemas de preadolescencia

Influencia ambiental

Independencia

COMIDAS RÁPIDAS

SNACKS

CONDUCTA ALIMENTARIA

* Cambio en la práctica: vegetariano

Chicas: ingesta

Chicos: ingesta

Vulnerable a la presión social

Explorar nuevas vias

POSIBLES PROBLEMAS

* Embarazo y lactancia

* actividad física descontrolada

Decalaje en requerimientos

Fracturas

Golpe de calor

* Abuso de alcohol y drogas

¿Cómo diseñamos la dieta?

¿cómo diseñamos la dieta?

González-Gross M et al. La “pirámide del estilo de vida saludable” para

niños y adolescentes. Nutr Hosp. 2008;23(2):159-168.

USA 1999. NATIONAL CENTER FOR

HEALTH STATISTICS

Annals of Int Med ADOLESCENTES A) Pérdida 44% mujeres

15% hombres

B) Control 25% mujeres

19% hombres

MAYORES DE 18 AÑOS A) Pérdida 38% mujeres

24% hombres

B) Control 28% mujeres

24% hombres

MEDIOS:

• Ejercicio

• Eliminar Ingestas

• Píldoras

• Vómitos

- Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) hacen

referencia a un conjunto de actitudes, comportamientos y

estrategias asociados a una preocupación permanente por el

peso y la imagen corporal.

- Es un trastorno de etiología multifactorial

- Con significativa repercusión orgánica

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

TRASTORNOS DE LA

CONDUCTA ALIMENTARIA

Alteraciones patológicas del patrón de

alimentación que se asocian con conflictos

psicosociales y su resolución esta condicionada

por el logro o la persistencia de un estado de

delgadez

AN : restricción alimentaria y

alteración de la imagen corporal

BN : episodios de ingesta voraz y conductas

compensatorias inapropiadas

AN- Edad de diagnóstico

PREVALENCIA

• TCA 1,0 - 4,7% mujeres jóvenes

• AN 0,5 - 1,0%

• BN 2,0 -3,0%

• TCANE 3,0 ( hasta el 5,3%)

• En varones la relación es de 1 a 9-10

Enfermedad Mental Grave

• Elevada resistencia al tratamiento

• Riesgo de recaídas

• Alto porcentaje de cronicidad (20%)

• Riesgo de mortalidad (5%)

• Alto grado de comorbilidad

• Requiere intervención multidisciplinar

• Alteraciones fisiológicas

ANOREXIA NERVIOSA HISTORIA –los comienzos

•Literatura religiosa : rechazo a los

placeres de la carne

•1689 . Richard Morton “ Consunción

Nerviosa” Describe dos casos típicos , uno

de los cuales falleció a pesar de usar la

farmacoterapia propia de la época . El otro

paciente mejoró al cambiar su entorno

familiar( hijo de un reverendo ).

•1767.Robert Whytt. Edinburgo

•1768.De Valangin.Londres

LA BULIMIA NERVIOSA

ES UNA ENFERMEDAD

NUEVA...

BULIMIA NERVIOSA- HISTORIA

•ES UNA NUEVA ENFERMEDAD ( no antecedentes

relevantes , salvo tres casos ? )

•Posible comienzo en los años 1940 – 1960

•Aparición súbita a finales de los años 70.Criterios

diagnósticos definidos en 1979

•Diferente tipo psicológico ( inestabilidad afectiva ,

más extroversión y mayor descontrol de impulsos).

•Y diferente predisposición genética

•Se relaciona esta situación con el “ culto a la

delgadez “.

Doble de

diagnósticos,

ahora más

estabilizado

EVOLUCIÓN

• Incremento de la Bulimia Nerviosa

• Especialmente las formas purgativas

• Incremento de formas atípicas y no

específicas

• Incremento de inicio precoz, tardío y en

varones

DIAGNÓSTICO

• ANOREXIA NERVIOSA

•AN RESTRICTIVA

•AN PURGATIVA

• BULIMIA NERVIOSA

•BN PURGATIVA

•BN NO PURGATIVA

• TRASTORNO POR ATRACÓN

• TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO

TCA

DESNUTRICIÓN

NORMOPESO

SOBREPESO

SOBREPESO

OBESIDAD

DESNUTRICIÓN

OBESIDAD

ANOREXIA NERVIOSA

Miedo desmesurado al

aumento de peso

Bajo peso Amenorrea

BULIMIA NERVIOSA

Atracones recurrentes Medidas

compensatorias: vómitos, abuso de fármacos, ayuno y ejercicio excesivo. (al menos 2 días a la

semana/3 meses) Autoevaluación exageradamente influida por el peso y la silueta

Dieta estricta y restrictiva

Clasificación de los TCA: Criterios DSMIV

TCA - ETIOPATOGENIA

• Factores psicológicos

• Factores biológicos

• Factores socioculturales

y ambientales

• Factores del entorno familiar Expres.

Clínica

Vulnerabilidad

Multifactorial

VULNERABILIDAD BIOLÓGICA

GENÉTICA

• 60 – 70 % DEL RIESGO SE DEBE A

FACTORES GENÉTICOS

• MUJERES CON PARIENTES AFECTADOS EN PRIMER GRADO TIENEN 6-10 VECES DE AUMENTO DE RIESGO DE PRESENTARLO

• ALTA TASA DE CONCORDANCIA SOLO EN GEMELOS MONOCIGÓTICOS

Factores en la evoluciónTCA

( D Garner )

Predisponentes

Precipitantes

Perpetuantes

Realización de dietas para la perdida de peso

90% PRESENTAN ESTE ANTECEDENTE

Factor precipitante más

habitual

EL AYUNO : iniciador y perpetuador

Keys y cols. 1950. Minessota

• CONSECUENCIAS FÍSICAS :

• DELGADEZ Y ALT.COMP. CORPORAL

• CANSANCIO , INTOLERANCIA AL FRÍO..

• CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO :

• EXCESIVA preocupación por la comida y prácticas dietéticas inusuales

• CAMBIOS DE PERSONALIDAD

0

500

1000

1500

2000

2500C

on

su

mo

de e

nerg

ía (

kcal/

día

)

Actividad física

15-30%

Metabolismo basal

60-75%

Otros2-7%

Termogénesis inducida por la dieta

6-10%

0

500

1000

1500

2000

2500C

on

su

mo

de e

nerg

ía (

kcal/

día

)

Actividad física

15-30%

Metabolismo basal

60-75%

Otros2-7%

Termogénesis inducida por la dieta

6-10%

SUELE

AUMENTAR EL

EJERCICIO

45 –50%

DISMINUYE AL DISMINUIR LA

INGESTA

GEB ( EN GRAN

MEDIDA )

TCA

Tasa metabólica basal OBARZANEK. Am J Clin Nutr 1994

SOPORTE

CON

NUTRICION

ARTIFICIAL

ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS

RELACIONADAS CON LA MALNUTRICIÓN

• SÍNTOMAS DEPRESIVOS

• LABILIDAD EMOCIONAL

• DISMINUCION DE LA CONCENTRACIÓN

• ANSIEDAD E IRRITABILIDAD

• SINTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS

• HIPERACTIVIDAD

• CONDUCTA ANTISOCIAL ( AISLAMIENTO )

• DISMINUCION DE LA LIBIDO

• TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

• TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS ( DEFICIENCIAS )

TCA – COMORBILIDAD

PSIQUIÁTRICA

• Tres tipos : primero un perfil perfeccionista; un

segundo tipo con excesivo autocontrol, y el último

con desequilibrio emocional y bajo nivel de

control.

• El 50 % refieren antecedentes de depresión y

muestran un trastorno afectivo.

• Coexistencia de un trastorno de ansiedad

• Trastorno obsesivo-compulsivo ( a uno de cada

tres pacientes y asociarse a cronicidad ).

• Trastorno de personalidad

TCA - ACTIVIDAD

1 – PREVENCIÓN

2 – DIAGNÓSTICO

3 - TRATAMIENTO

TCA - ACTIVIDADES PREVENTIVAS

en la escuela

• SIGNOS DE ALARMA:

– ADOLESCENCIA/NIÑAS Y DIETAS RESTRICTIVAS

– AMENORREA Y ADELGAZAMIENTO

– DISFORIA, IRRITABILIDAD Y AISLAMIENTO

– EJERCICIO EXCESIVO (DEPORTE Y DANZA)

– ANTECEDENTES FAMILIARES DE TCA

– DEPRESIÓN O ALCOHOLISMO

TRASTORNOS DE LA

CONDUCTA ALIMENTARIA

tratamiento

ABORDAJE

TERAPEÚTICO

MULTIDISCIPLINAR Relación con el paciente de

respeto y confianza

EQUIPO TERAPEUTICO

• SALUD MENTAL

• UNIDAD DE NUTRICIÓN/ ENDOCRINOLOGÍA

• EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO NUTRICIONAL Objetivos terapéuticos generales

• Normalización del estado nutricional y consecución de una alimentación equilibrada

• Corrección de comportamientos alimentarios restrictivos, compulsivos y/o extravagantes

• Abordar y corregir déficit nutricionales y complicaciones médicas asociadas

• PREVENCIÓN DE RECAÍDAS ( FAMILIA )

DIAGNÓSTICO

NUTRICIONAL

HISTORIA CLÍNICA

Y NUTRICIONAL EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS

EXAMEN

FÍSICO

TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y

FARMACOLOGICO

SISTEMA

ASISTENCIAL

TCA - EVALUACIÓN CLÍNICA

• Evaluación del estado nutricional

• Evaluación de la composición corporal

• HÁBITOS Y CONDUCTA ALIMENTARIA

• CONSUMO DE FÁRMACOS

• EJERCICIO FÍSICO

• ESQUEMA FAMILIAR Y ACTIVIDAD

• POSIBLES COMPLICACIONES

ASOCIADAS

UNIDAD DE NUTRICIÓN CLINICA Y

DIETETICA EN TCA

• DISTINTOS PROFESIONALES IMPLICADOS ( médicos especialistas,

enfermeras, dietistas y técnicos ).

• Evaluar el estado nutricional

• Evaluación de la ingesta

• Evaluación de la composición Corporal

• Indicar tratamiento nutricional más adecuado

• Hacer el seguimiento del proceso

• Educación con respecto al proceso

• En hospitalización, en domicilio o en consulta externa

Evaluacion inicial

1. HISTORIA CLINICA, EXPLORACION FISICA

2. ESTADO NUTRICIONAL

3. VALORACION DEL RIESGO VITAL

4. POSIBLES COMPLICACIONES ASOCIADAS

5. SOLICITUD DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

6. Diagnóstico, Diagnóstico Diferencial

7. ESTADO DE LA ENFERMEDAD ( NEGACION , ETC..)

8. OBJETIVOS INDIVIDUALES

9. NIVEL DE ASISTENCIA ADECUADO/CREACION DEL EQUIPO

10. PLAN TERAPEUTICO POR ETAPAS

11. PROGRAMACIÓN DE SIGUIENTES VISITAS

1. Enfermedades digestivas Enfermedad celiaca

E.I.I.

Acalasia

2. Neoplasias

3. Tumores cerebrales y enfermedades neurológicas

4. L.E.S.

5. Enfermedades endocrinológicas: Hipertiroidismo

Diabetes mellitus

Insuficiencia suprarrenal

6. Otras enfermedades psiquiátricas

( ansiedad, depresión, fobias )

TCA - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

INDICE DE MASA CORPORAL

Desnutrición grave < 16

Desnutrición

moderada 16 – 18

Desnutrición leve 18 – 20

Normal 20 – 25

Sobrepeso 25 – 30

Obesidad > 30

La báscula

Sólo algunas básculas son aparatos

de precisión ( hospital, algunas consultas...)

Precisan ser sometidas a calibrado

En las farmacias y otros centros abiertos no

suelen estar en condiciones

Pero lo más importante...

MODELO BICOMPARTIMENTAL

75 %

100 %

65 %

40 %

grasa

piel,esqueleto

extracelular

proteínas plasmáticas

vísceras

músculo

MASA

GRASA

25 %

MASA

LIBRE

DE

GRASA

75 % MASA

CELULAR

MÉTODOS DE VALORACIÓN DE LA COMPOSICIÓN

CORPORAL

Medición Método clínico Investigación

Peso y talla Báscula y tallímetro

Masa Grasa Lipocalibre

Impedancia Bioeléctrica

Densidad por

Inmersión

Dexa

MLG Impedancia Bioeléctrica Potasio y agua corp.T

Masa muscular Perímetro muscular del brazo

Índice Creatinina/altura

Potasio corporal total

Agua corporal total

Distribución de la

grasa corporal

Índice cintura/cadera

Circunferencia de la cintura

Diámetro Sagital

MÉTODOS DE IMAGEN:

TAC , RMN , Dexa

Impedancia regional

TCA - COMPLICACIONES

ASOCIADAS

• RELACIONADAS CON LOS VÓMITOS

• RELACIONADAS CON LOS FÁRMACOS

• DEFICIT DE NUTRIENTES

• RELACIONADAS CON LA

MALNUTRICIÓN • POR ÓRGANOS Y SISTEMAS

AN - COMPLICACIONES MAS

HABITUALES

• HEMATOLÓGICAS

• METABÓLICAS

• RENALES

• ENDOCRINOLÓGICAS

AMENORREA

BN - COMPLICACIONES

MAS HABITUALES

• ELECTROLÍTICAS

• GASTROINTESTINALES

• ENDOCRINOLÓGICAS

HIPOPOTASEMIA

Cuadro clínico y complicaciones

Alteración de la motilidad intestinal

GASTROINTESTINALES

Retraso vaciamiento gástrico

Estreñimiento

Diarrea

Disfunción colónica

Dilatación gástrica

Perforación gástrica/ esofágica

Hematemesis

ORALES

Erosión del esmalte

Daño dental

Boca seca

Hipertrofia parotídea

HEMATOLÓGICAS

Anemia

Leucopenia

Trombocitopenia

ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

Amenorrea

Disminución de testosterona

Síndrome T3 baja

Elevación niveles GH/ IGF-I

Hipoglucemias sintomáticas

CARDIACAS

Alteración del ritmo cardiaco

Hipotensión

Prolapso de la válvula mitral

Espacio QTc superior a 600 ms.

ALTERACIONESDEL METABOLISMO ÓSEO

Osteopenia y osteoporosis

Fractura patológica

BIOQUÍMICAS

Deshidratación e hiponatremia

Hipopotasemia

Hipofosfatemia

Hipomagnesemia

INMUNOLÓGICAS

Disminución población linfocitaria

Alteración en los test de hipersensibilidad

HEPÁTICAS

Elevación enzimas hepáticas

Hígado graso

REVIONES HABITUALES

• ESTADO NUTRICIONAL

• SALUD

• EJERCICIO FISICO

• INGESTA ( CON /SIN EDUCACION DE APOYO )

• ESTADO DE ANIMO Y SOPORTE DE APOYO QUE

RECIBE

• MEDIDAS COMPENSATORIAS

• MEDICACION ; SUPLEMENTOS Y OTROS

• Decisiones/ PROPUESTAS DEBATIR EN EL GRUPO SI

HAY TIEMPO O MEDIANTE LLAMADA TELEFONICA:

• IGUAL,A HOSPITAL DE DIA, A HOSPITAL

• CAMBIO DE MEDICACIÓN

• MODIFICACION DE LA FRECUENCIA DE LAS CITAS

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

• CONSULTA EXTERNA

• HOSPITAL DE DÍA

• HOSPITALIZACIÓN

COMPLEMENTARIAS Y DIMENSIONADAS

ESTRATEGIAS

TCA - MODALIDAD DE TRATAMIENTO

ORAL ( MAS VIT, MINERALES , ETC.. )

SUPLEMENTOS CALORICOS PROTEICOS

ENTERAL

PARENTERAL

MODALIDAD DE SOPORTE NUTRICIONAL

SUPLEMENTACION

Administración de fórmulas

nutricionales por vía oral a pacientes

que no cubren sus necesidades

nutricionales con la dieta

convencional ni con la dieta adaptada

con el fin de mejorar su estado

nutricional o prevenir la malnutrición

• Estudio realizado en 84 pacientes se compara la

ganancia de peso lograda y la duración del

tratamiento en pacientes que reciben o no

suplementos calóricos, siendo estos últimos los

que lograban mayor ganancia de peso y

requerían un tratamiento más breve.

Muñoz Octavio de Toledo E, Loria V, Lourenço Nogueira T, Marín Caro M,

Castillo Rabaneda R, Cos Blanco AI, Gómez Candela C.

Utilidad de los suplementos calórico-proteicos y la educación nutricional en

pacientes con Anorexia Nerviosa y malnutrición.

Nutr. Hosp 2005; 20 (Suppl 1): 178.

Utilidad de los suplementos

(nuestra experiencia) 2

• Por lo que los suplementos calórico-

proteicos son una herramienta fundamental

para la recuperación de muchos pacientes

con Anorexia Nerviosa que acceden a

consumirlos ( el 60 % del total )

Utilidad de los suplementos

(nuestra experiencia)

TRASTORNO DE LA

ALIMENTACIÓN

Ambulatorio

Peso > 75% PI

Peso < 65% PI

Complicaciones

agudas

NO Complicaciones

agudas

Grave y rápido

deterioro Peso 65-75% PI

Ingreso en Hospital

Modalidad A

Hospital de Día

( estancia completa )

Modalidad B

Hospital de Día

(estancia restringida)

Modalidad C

Comidas

vigiladas y apoyo

Evolución muy

desfavorable

Alimentación

desestructurada

TCA – SEGUIMIENTO

AMBULATORIO

• DE ELECCIÓN SIEMPRE QUE SEA POSIBLE.

• En ausencia de complicaciones médicas agudas que

requieran un ingreso hospitalario y cuando no existan

criterios psiquiátricos que implican riesgo vital ni

alteraciones muy graves del estado nutricional

• Es necesaria la disponibilidad del paciente y/o la familia que debe estar en condiciones de colaborar

Efecto perpetuador de la dieta:

la NO DIETA

Corregir actitudes anormales hacia la

alimentación

Reducir el miedo al cambio dietético

Establecer patrones de alimentación

adecuados

Establecer raciones óptimas de consumo

de alimentos.

Ayudar al paciente

NO

DIETA

SOPORTE NUTRICIONAL

PROGRAMA DE EDUCACION NUTRICIONAL EN TCA

Estudio longitudinal y prospectivo

90 pacientes

Unidad de Nutrición Clínica y Dietética

Hospital U La Paz. Madrid

Viviana Loria Kohen

Nutr Clín y Diet Hosp 2007; 27 (3):7-17

Nutr Hosp. 2009;24(5):558-567

TCA - HOSPITALIZACIÓN

criterios de gravedad

• Malnutrición muy severa que no

podemos controlar

• Evolución muy rápida

• Alimentación muy desestructurada

• Alteraciones orgánicas severas

• Grave descontrol de la conducta

• Psicopatología severa

• Grave problemática familiar

Ingresos en TCA- CAM

• 1ª causa en mujeres de14 a 25 años

• La estancia media (20.9 días), más de dos

veces la del resto de diagnósticos

• En el 30% de los casos se producen

reingresos en el mismo año

TCA- El diagnóstico e inicio del tratamiento de forma precoz es básico para un mejor

pronóstico.

fracaso

Elevada morbilidad

Elevada mortalidad

Formas resistentes al tratamiento

AN 12 veces más mortalidad que en población general y

el doble al de otras enf mentales en jóvenes

TCA - EVOLUCIÓN Y

PRONÓSTICO EN AN • SEGUIMIENTO PROLONGADO ( AÑOS )

• RECUPERACIÓN COMPLETA EN EL 44 %

• EL 28 % MEJORÍA PARCIAL

• EL 23 % DESARROLLA FORMAS

RESISTENTES AL TRATAMIENTO

• MORTALIDAD OSCILA ENTRE UN 5 - 20 % A

MÁS LARGO PLAZO :

– INTENTO DE SUICIDIO ( 27 % )

– CONSECUENCIAS DE LA MLN EXTREMA

TCA - EVOLUCIÓN Y

PRONÓSTICO EN BN • 30 % RECUPERACIÓN EN 1-2 AÑOS DE

TRATAMIENTO ( INCLUSO SIN TRATAMIENTO )

• 60 % DE RECUPERACIÓN COMPLETA

29 % MEJORÍA PARCIAL

• 10 % EMPEORA

• MORTALIDAD EN TORNO AL 1 %

FORMAS RESISTENTES AL

TRATAMIENTO

En la enfermedad se encuentra una forma de identidad, bien por la cronicidad bien porque refleja su forma de funcionar. El trastorno pasa de ser un problema a ser la solución, perpetuándose y convirtiéndose en una identidad ( “ soy anoréxica” ).

Grupos psicoeducativos

Taller de imagen corporal

Terapia de grupo para

familiares

Casas de acogida ???

CINCO consejos para quien trate pacientes con TCA

1. PACIENCIA

2. EMPATÍA

3. NO INFORMAR: EDUCAR.

4. NO EVALUAR EL TRABAJO PROPIO POR LA

EVOLUCIÓN DE UN PACIENTE

5. SER FLEXIBLE

GRACIAS

La comida y el cuerpo son manipulados en un inútil esfuerzo por resolver y camuflar la tensión interna y ajustarse a las dificultades

Brunch 1976