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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Coacutedigo NA
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria Rev O
del sistema de merencia y Hoja 1 de 7
133 PROCEDIMIENTO PARA LA ADECUADA GESTiOacuteN DEL SISTEMA DE REFERENCIA
Y CONTRARREFERENCIA
~------~~~--~~--~ SECRETARIA DE SALUD DGPOP
OIRECCION DE OISEJJO y OESARROUO ORGANIZACtONAl
1o4sEP 2008 ]
~lORIZO
r
EJabwoacute
Nombre
Flnna
Fecha JUlIo de 2008
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
133 Pfoc~lmlenlo paT1l la adecualla del slstemll de referencia y
10 Propoacutesito
11 Verificar e implementar criterios homogeacuteneos para la adecuada gest~~n~~~~iexcliexclue-~~en~ia yio Contrarreferencia en los usuarios de Atencion Ambulatoria para lograr organizacioacuten y slstemattzaclon de
los pacientes
20 Alcance
21 A nivel intemo este procedimiento es aplicable para la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria y a la
Subdireccioacuten de Atencioacuten al Usuario
22 A nivel externo este procedimiento es aplicable para las unidades de atencioacuten de la Red (segundo
niacutevel)
30 Poliacuteticas de operacioacuten normas y lineamientos
31 Es responsabilidad de la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria verificar que los hospitales de
segundo nivel realicen la peticioacuten de citas de alta especialidad entregando una hOJa de referencia
debidamente requisitada con sello de la institucioacuten y firma del meacutedico tratante aSI como el visto bueno
del director de la Institucioacuten ademaacutes de todos los datos generales y resumen meacutedico del paciente
32 Es responsabilidad de ta Subdireccioacuten de AtenCioacuten Ambulatoria recibir de los Hospitales de Segundo
Nivel a traveacutes del Servicio de Archivo Cliacutenico la hoja de referencia (entregada viacutea fax o entregada
personalmente por el paciente) quien le abriraacute un expediente c1inico con los datos baacutesicos del usuario
33 Es responsabilidad de la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria solicitar al Servicio de Archivo
Clinico la hoja de referencia al meacutedico especialista solicitado para que eacuteste valore para aceptar o
rechazar (seguacuten el diagnoacutestico o patologiacutea) a dicho paciente siendo el meacutedico especialista el uacutenico
facultado para dicha accioacuten
34 Es responsabilidad de la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria y una vez que el paciente haya sido
atendido y dado de alta entregarle una hoja de contrarreferencia para que el hospital que lo refirioacute
realice evolucioacuten del mismo
35 Es responsabilidad de la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria realizar los tramites necesarios en
caso de que el paciente sea rechazado porque su diagnoacutestico o patologiacutea no sea competente del tercer
nivel de atencioacuten meacutedica
Elaboroacute
Nombre
Firm
Fecha Julio de 2008
MANUAL DE PROCED MIENTaS Coacutedjgo NA
RevOSubdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatona
133 Procedimiento p ra la adecuada gestioacuten del sistem de ~ferencfa y HOJa 3 de 7 conlTiureferencla
40 Descripcioacuten del procedimiento
Secuencia de Etapas Actividad
10 Recaudacioacuten de 11 Recaba informacioacuten de Referencias
informacioacuten bull Hoja de referencia
20 Procesamiento de 21 Procesa informacioacuten la clasifica y la prepara para la informacioacuten y turna la entrega pertinente a cada uno de los meacutedicos
al area especialistas
correspondiente 30 Procesamiento de 31 Recaba Informacioacuten de Contrarreferencias la informacioacuten y tumo al area
Hoja de contrarreferencia corres~ondiente bull
41 Prepara informacioacuten de Referencia y
40 Preparacioacuten de la Contrarreferencia del H RAE en el aacutembito de sus
informaCioacuten servicios
bull Indicadores
50 Anaacutelisis y 51 Analiza y evaluacutea el funcionamiento del sistema de evaluacioacuten Referencia y Contrarreferencia
60 Seguimiento de 61 Registra y da seguimiento a los acuerdos que los acuerdos surjan de las reuniones
71 Difunde el manual de procedimientos y partiCipa
70 Difusioacuten de en la capacitacion al personal responsable acerca de los lineamientos que ngen el sistema
manuales y lineamientos bull Manual de procedimientos
bull Lineamientos
80 Difusioacuten de servicios
81 Difunde y distribuye la cartera de servicios
91 Propone modificaciones a la organizacioacuten o sistema de Referencia I Contrarreferencia y lo
90 Propuesta de presenta para su discusioacuten en el grupo de trabajO modificaciones (COMITEacute)
TERMINA PROCEDIMIENTO OIRE
~
Responsable
Responsable de la Referencia en el Hospital (Servicio de Archivo Cliacutenico)
Responsable de la Referencia en el Hospital (Servicio de Archivo Cllnico) Responsable de la Contrarreferencia en el Hospital (Servicio de TrabajO Social)
SubdireCCioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
Grupo de trabajo conformado por los Directores de Hospitales de la Red Grupo de trabajO conformado por los Directores de Hospitales de la Red
Subdireccioacuten de Atencioacuten al Usuariacuteo
Subdireccioacuten de Planeacion y Administracioacuten
SubdJrectQr de Atencioacuten 11-1( DE SALUD
DOPOP ICION DE DIS~O y DESARROUO
9iuN~C~~ Q SEP 20081
AUTO IZO
CONTROL~~ISIOacute JL Elaboroacute Ft~iOacute ~I~
Nombre Ora Viyia TeacuteUez Henze Dr I~at~ Cruz Or J~~ntildeaJ~ y Sentles
FtnnlI [ h ~ r ~L~ Fecha Ju o de 2008 ~Od~200 - Z JuliO d 2008
V ~
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencjoacuten Ambulatoria
133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y bull contrarreer ncia
Coacutedrgo NA
Rev O
Hoja de 7
50 Diagrama de Rujo
0ltluctDres ele Hooptales SubdlOlll)QOacuteft ele ARnc16nde Ir sMcaale T1aIIaiexclo SoaIPI 5ubdlrotaicln ~ de RMI allIsulr10AIenooacuten AmbluacutelOna
I lelO )
R n IntOfll1ltK lltII1
Rettllencl s J 1 2
PRKshy nlcIrt1nfofdOn 1shy
Clasilirnlciltn bull PI I1 iexcl(tlt Y
nI
1 3
PI)( luen de IIJ In(QfT11iICltH1
Coolm rtmJiexcl
1 ~
Pr Clon df I iexclnt mli4lltln
iexcl- ~
Indicadores ~
AA iexclr lfV ItJlCkUI d~
S de Rel rmiddot y
CoIlf1 ~~
cj SECRETARI OG
DIRECCION DE DISE ORGANg
I ~-
5IJbd1OacuteII de flaneamp--IOacuteIIIY
AdminiamptlaCl6
I~DESAlUD OP ~OVDESARROllO ~CIONAL
P 2008 f RIZO
Elaboroacute
Nombre
Firma
Fecha
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
133 Procedimiento p ra la ~cuada ge~tloacuten del sistema de referencia y contrarrefereneia
Coacutedigo NA
Rev O
Hoja Sde 7
R__
el H r ~
1
li ~dlkls SubdulJltaacuteOacutell de tIncim Ocreccooacuten Generiexcl1 Ho5iexcliexclotIIes de lo RI
Ambulalona
y 6
ntolde Awodoo
I
1 Il
~ h
-~dc Riexcl ~ ComrDfl~lefenr I
1 T rm
SubaJncClon ltle Aencuuml1 Subdtraoiexcloacuten dishylI$umD PlanBllllOacutel1 Y
AdmlfOSllaQOacuten
7
1 -shy
oru r 1011
Manual ~ jLinenmiJ
1 6
DrfmIcgtf r
rlbucllaquo1 rshy
e ter de rvkiosshy
1
SECRETAF IAOESAlUD oc pOP
DIRECCrON DE D~ ~ffoVDE OLLO iexcl
ORGANI ~CIO l
~4S~ 2008 ]
~~ JIltiLO
I
Nombre
Finna
Fecha
CONTROL
Elaboroacute
-fez Henze
Julio aacutee 2008
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambula10ntildea
113 Procedimiento para la adecuada ges1ion del sistema de referencia y bull contrarreferencia
60 Documentos de referencia~
Documentos
DECRETO por el que se crea el Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas como Organismo Descentralizado de la Administracioacuten Puacuteblica Federal En el Diario Oficial de la Federacioacuten en fecha 29 de Noviembre de 2006 Primera Seccioacuten del Tomo DCXXXV111 No 20
Estatuto Orgaacutenico del Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas Primera Sesioacuten Extraordinaria de la H Junta de Gobierno a los treinta diacuteas de Enero de 2007
Manual de Organizacioacuten Especiacutefico del Centro Regional de Alta EspeciaJidad de Chiapas autorizado vigente
Guiacutea Teacutecnica para la elaboracioacuten de Manuales de Procedimiento
Coacutedigo NA
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
70 Registros
Registros Tiempo de conservacioacuten
Responsable de conserval10 Coacutedigo de registro o identificacioacuten uacutenica
Hoja de referencia 5 antildeos
Archivo Cliacutenico No ApUca
Hoja de contrarreferencia 5 antildeos Trabajo Social No Aplica
Indicadores 5 antildeos Subdireccioacuten Atencioacuten Ambulatoria
No Aplica
Manual de Procedimientos S antildeos Responsable de cada aacuterea No Aplica
80 Glosario
81 Referencia Enviacuteo de un paciente con informacioacuten por escnto de un nivel del sistema de salud a
otro superior en tecnicidad y competencia
82 Contrarreferencia Devolucioacuten del paciente del tercer nivel a segundo o primer nivel que lo envioacute
con la debida informacioacuten
83 Manual de Procedimientos Es un compendio de las labores que realizaraacute el personal tiene el
propoacutesito de orientarlo con el fin de lograr su oacuteptimo funcionamiento en beneficio de los usuarios
Elaboroacute
Nombre Tenez Henze
Fiacutenna
Fecha 2008
MANUAl DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y contrarreferencia
Coacutedigo NA
RevO
Hoja 7 de 7
90 Cambios de esta versioacuten
Numero de Revisioacuten
No aplica
Fecha de la actualizacioacuten --shy
No aplica iexcl--- shy
Descripcioacuten del cambio
No aplica
100 Anexos
101 Hoja de Referencia
102 Hoja de Contrarreferencia
103 Indicadores sobre referencias y contrarreferencias
SECRETARIA DE LUO DGO
DIRECCION DE DISERO y 08 R 10 ORGANIZACIO IAL
~4 EP 2008 1 TO IZO
Elaboroacute
Nombre Teacutellez Henze
Finna
Fecha Julio de 2008
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
- ~riexclCJlTAiexclrA bull middot~ middotmiddotmiddota CIUDAD~~~G~middot~--middot -~j HOJA DE REFERENCIA
bull No De Historia Clfnica ________ No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre __________Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad ______Sexo ______Teleacutefono
Domicilio
Ciudad ____________ Municipio _____________ Entidad
Estado Civil Escolaridad ________ Ocupacion ________ Religion --------1
de Seguro O No derechohabiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
Clasificacioacuten socioecon6mica (Trabajo Social) NIVEL 01deg 2deg 03deg 6deg
Firma del Meacutedico BU
bull bull bull bull
CIUDAD
middot
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD l)-- CIUDAD SALUD~
e _~~ o 11 HOJA DE CONTRARREFERENCIA
IDENTIFICACION PACIENTE
No De Historia Cliacutenica No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad Sexo Teleacutefono
Domicilio
Ciudad Municipio Entidad sdsds
Estado Civil Escolaridad Ocupacion Religion
Tipo de Seguro O No derecho habiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
0Clasificacioacuten socioeconoacutemica (Trabajo Social) NIVEL 01 020 030 040 Oso OSo CENTRO DE PROCEDENCIA Y MEDICO SOLICITANTE
Hospital Meacutedico
Especialidad del solicitante
SERVICIO SOLICITADO
Especialidad (ANOTAR )
Consulta Externa Admisioacuten continua Estudios
INFORMACION MEDICA Resumen cllnico
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
~ECCON DE DISEl40 y OESAR (
[~~Alf-O r
I
EXAMENES PRACTIC4nOlit y RESULTADOS
IMPRESION DIAGNOSTICA y MOTIVO DE ENVIO
Firma del Meacutedico solicitante y fecha
INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS
INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas
Semanal Mensual referencias que realizan los
------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80
Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100
Mensual especiacuteficas por servicios en el
No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas
Semanal Mensual los que refieren los
---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones
Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal
debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00
Mensual establecimiento de destino
No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10
Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal
en el establecimiento de origen de la referencia
Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75
Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas
SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el
----------------------------------------------)( 1 00 Mensual
establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios
Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia
Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio
Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc
DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL
I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~
rAacuteUTORlZO
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
-
CIUDAD
NUMERO DE FOLIO
FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES
DATOS REFERENCIALES
NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE
NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE
NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE CONSULTA
NOMBRE DEL MEDICO
No DE CONSULTORIO
TELEFONO
No DE EXPEDIENTE
HORA DE CONSULTA
ESPECILlALlDAD
COMENTARIOS
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0
(iexclS~~ iquestp=oHJZOy
f
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
133 Pfoc~lmlenlo paT1l la adecualla del slstemll de referencia y
10 Propoacutesito
11 Verificar e implementar criterios homogeacuteneos para la adecuada gest~~n~~~~iexcliexclue-~~en~ia yio Contrarreferencia en los usuarios de Atencion Ambulatoria para lograr organizacioacuten y slstemattzaclon de
los pacientes
20 Alcance
21 A nivel intemo este procedimiento es aplicable para la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria y a la
Subdireccioacuten de Atencioacuten al Usuario
22 A nivel externo este procedimiento es aplicable para las unidades de atencioacuten de la Red (segundo
niacutevel)
30 Poliacuteticas de operacioacuten normas y lineamientos
31 Es responsabilidad de la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria verificar que los hospitales de
segundo nivel realicen la peticioacuten de citas de alta especialidad entregando una hOJa de referencia
debidamente requisitada con sello de la institucioacuten y firma del meacutedico tratante aSI como el visto bueno
del director de la Institucioacuten ademaacutes de todos los datos generales y resumen meacutedico del paciente
32 Es responsabilidad de ta Subdireccioacuten de AtenCioacuten Ambulatoria recibir de los Hospitales de Segundo
Nivel a traveacutes del Servicio de Archivo Cliacutenico la hoja de referencia (entregada viacutea fax o entregada
personalmente por el paciente) quien le abriraacute un expediente c1inico con los datos baacutesicos del usuario
33 Es responsabilidad de la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria solicitar al Servicio de Archivo
Clinico la hoja de referencia al meacutedico especialista solicitado para que eacuteste valore para aceptar o
rechazar (seguacuten el diagnoacutestico o patologiacutea) a dicho paciente siendo el meacutedico especialista el uacutenico
facultado para dicha accioacuten
34 Es responsabilidad de la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria y una vez que el paciente haya sido
atendido y dado de alta entregarle una hoja de contrarreferencia para que el hospital que lo refirioacute
realice evolucioacuten del mismo
35 Es responsabilidad de la Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria realizar los tramites necesarios en
caso de que el paciente sea rechazado porque su diagnoacutestico o patologiacutea no sea competente del tercer
nivel de atencioacuten meacutedica
Elaboroacute
Nombre
Firm
Fecha Julio de 2008
MANUAL DE PROCED MIENTaS Coacutedjgo NA
RevOSubdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatona
133 Procedimiento p ra la adecuada gestioacuten del sistem de ~ferencfa y HOJa 3 de 7 conlTiureferencla
40 Descripcioacuten del procedimiento
Secuencia de Etapas Actividad
10 Recaudacioacuten de 11 Recaba informacioacuten de Referencias
informacioacuten bull Hoja de referencia
20 Procesamiento de 21 Procesa informacioacuten la clasifica y la prepara para la informacioacuten y turna la entrega pertinente a cada uno de los meacutedicos
al area especialistas
correspondiente 30 Procesamiento de 31 Recaba Informacioacuten de Contrarreferencias la informacioacuten y tumo al area
Hoja de contrarreferencia corres~ondiente bull
41 Prepara informacioacuten de Referencia y
40 Preparacioacuten de la Contrarreferencia del H RAE en el aacutembito de sus
informaCioacuten servicios
bull Indicadores
50 Anaacutelisis y 51 Analiza y evaluacutea el funcionamiento del sistema de evaluacioacuten Referencia y Contrarreferencia
60 Seguimiento de 61 Registra y da seguimiento a los acuerdos que los acuerdos surjan de las reuniones
71 Difunde el manual de procedimientos y partiCipa
70 Difusioacuten de en la capacitacion al personal responsable acerca de los lineamientos que ngen el sistema
manuales y lineamientos bull Manual de procedimientos
bull Lineamientos
80 Difusioacuten de servicios
81 Difunde y distribuye la cartera de servicios
91 Propone modificaciones a la organizacioacuten o sistema de Referencia I Contrarreferencia y lo
90 Propuesta de presenta para su discusioacuten en el grupo de trabajO modificaciones (COMITEacute)
TERMINA PROCEDIMIENTO OIRE
~
Responsable
Responsable de la Referencia en el Hospital (Servicio de Archivo Cliacutenico)
Responsable de la Referencia en el Hospital (Servicio de Archivo Cllnico) Responsable de la Contrarreferencia en el Hospital (Servicio de TrabajO Social)
SubdireCCioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
Grupo de trabajo conformado por los Directores de Hospitales de la Red Grupo de trabajO conformado por los Directores de Hospitales de la Red
Subdireccioacuten de Atencioacuten al Usuariacuteo
Subdireccioacuten de Planeacion y Administracioacuten
SubdJrectQr de Atencioacuten 11-1( DE SALUD
DOPOP ICION DE DIS~O y DESARROUO
9iuN~C~~ Q SEP 20081
AUTO IZO
CONTROL~~ISIOacute JL Elaboroacute Ft~iOacute ~I~
Nombre Ora Viyia TeacuteUez Henze Dr I~at~ Cruz Or J~~ntildeaJ~ y Sentles
FtnnlI [ h ~ r ~L~ Fecha Ju o de 2008 ~Od~200 - Z JuliO d 2008
V ~
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencjoacuten Ambulatoria
133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y bull contrarreer ncia
Coacutedrgo NA
Rev O
Hoja de 7
50 Diagrama de Rujo
0ltluctDres ele Hooptales SubdlOlll)QOacuteft ele ARnc16nde Ir sMcaale T1aIIaiexclo SoaIPI 5ubdlrotaicln ~ de RMI allIsulr10AIenooacuten AmbluacutelOna
I lelO )
R n IntOfll1ltK lltII1
Rettllencl s J 1 2
PRKshy nlcIrt1nfofdOn 1shy
Clasilirnlciltn bull PI I1 iexcl(tlt Y
nI
1 3
PI)( luen de IIJ In(QfT11iICltH1
Coolm rtmJiexcl
1 ~
Pr Clon df I iexclnt mli4lltln
iexcl- ~
Indicadores ~
AA iexclr lfV ItJlCkUI d~
S de Rel rmiddot y
CoIlf1 ~~
cj SECRETARI OG
DIRECCION DE DISE ORGANg
I ~-
5IJbd1OacuteII de flaneamp--IOacuteIIIY
AdminiamptlaCl6
I~DESAlUD OP ~OVDESARROllO ~CIONAL
P 2008 f RIZO
Elaboroacute
Nombre
Firma
Fecha
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
133 Procedimiento p ra la ~cuada ge~tloacuten del sistema de referencia y contrarrefereneia
Coacutedigo NA
Rev O
Hoja Sde 7
R__
el H r ~
1
li ~dlkls SubdulJltaacuteOacutell de tIncim Ocreccooacuten Generiexcl1 Ho5iexcliexclotIIes de lo RI
Ambulalona
y 6
ntolde Awodoo
I
1 Il
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-~dc Riexcl ~ ComrDfl~lefenr I
1 T rm
SubaJncClon ltle Aencuuml1 Subdtraoiexcloacuten dishylI$umD PlanBllllOacutel1 Y
AdmlfOSllaQOacuten
7
1 -shy
oru r 1011
Manual ~ jLinenmiJ
1 6
DrfmIcgtf r
rlbucllaquo1 rshy
e ter de rvkiosshy
1
SECRETAF IAOESAlUD oc pOP
DIRECCrON DE D~ ~ffoVDE OLLO iexcl
ORGANI ~CIO l
~4S~ 2008 ]
~~ JIltiLO
I
Nombre
Finna
Fecha
CONTROL
Elaboroacute
-fez Henze
Julio aacutee 2008
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambula10ntildea
113 Procedimiento para la adecuada ges1ion del sistema de referencia y bull contrarreferencia
60 Documentos de referencia~
Documentos
DECRETO por el que se crea el Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas como Organismo Descentralizado de la Administracioacuten Puacuteblica Federal En el Diario Oficial de la Federacioacuten en fecha 29 de Noviembre de 2006 Primera Seccioacuten del Tomo DCXXXV111 No 20
Estatuto Orgaacutenico del Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas Primera Sesioacuten Extraordinaria de la H Junta de Gobierno a los treinta diacuteas de Enero de 2007
Manual de Organizacioacuten Especiacutefico del Centro Regional de Alta EspeciaJidad de Chiapas autorizado vigente
Guiacutea Teacutecnica para la elaboracioacuten de Manuales de Procedimiento
Coacutedigo NA
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
70 Registros
Registros Tiempo de conservacioacuten
Responsable de conserval10 Coacutedigo de registro o identificacioacuten uacutenica
Hoja de referencia 5 antildeos
Archivo Cliacutenico No ApUca
Hoja de contrarreferencia 5 antildeos Trabajo Social No Aplica
Indicadores 5 antildeos Subdireccioacuten Atencioacuten Ambulatoria
No Aplica
Manual de Procedimientos S antildeos Responsable de cada aacuterea No Aplica
80 Glosario
81 Referencia Enviacuteo de un paciente con informacioacuten por escnto de un nivel del sistema de salud a
otro superior en tecnicidad y competencia
82 Contrarreferencia Devolucioacuten del paciente del tercer nivel a segundo o primer nivel que lo envioacute
con la debida informacioacuten
83 Manual de Procedimientos Es un compendio de las labores que realizaraacute el personal tiene el
propoacutesito de orientarlo con el fin de lograr su oacuteptimo funcionamiento en beneficio de los usuarios
Elaboroacute
Nombre Tenez Henze
Fiacutenna
Fecha 2008
MANUAl DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y contrarreferencia
Coacutedigo NA
RevO
Hoja 7 de 7
90 Cambios de esta versioacuten
Numero de Revisioacuten
No aplica
Fecha de la actualizacioacuten --shy
No aplica iexcl--- shy
Descripcioacuten del cambio
No aplica
100 Anexos
101 Hoja de Referencia
102 Hoja de Contrarreferencia
103 Indicadores sobre referencias y contrarreferencias
SECRETARIA DE LUO DGO
DIRECCION DE DISERO y 08 R 10 ORGANIZACIO IAL
~4 EP 2008 1 TO IZO
Elaboroacute
Nombre Teacutellez Henze
Finna
Fecha Julio de 2008
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
- ~riexclCJlTAiexclrA bull middot~ middotmiddotmiddota CIUDAD~~~G~middot~--middot -~j HOJA DE REFERENCIA
bull No De Historia Clfnica ________ No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre __________Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad ______Sexo ______Teleacutefono
Domicilio
Ciudad ____________ Municipio _____________ Entidad
Estado Civil Escolaridad ________ Ocupacion ________ Religion --------1
de Seguro O No derechohabiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
Clasificacioacuten socioecon6mica (Trabajo Social) NIVEL 01deg 2deg 03deg 6deg
Firma del Meacutedico BU
bull bull bull bull
CIUDAD
middot
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD l)-- CIUDAD SALUD~
e _~~ o 11 HOJA DE CONTRARREFERENCIA
IDENTIFICACION PACIENTE
No De Historia Cliacutenica No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad Sexo Teleacutefono
Domicilio
Ciudad Municipio Entidad sdsds
Estado Civil Escolaridad Ocupacion Religion
Tipo de Seguro O No derecho habiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
0Clasificacioacuten socioeconoacutemica (Trabajo Social) NIVEL 01 020 030 040 Oso OSo CENTRO DE PROCEDENCIA Y MEDICO SOLICITANTE
Hospital Meacutedico
Especialidad del solicitante
SERVICIO SOLICITADO
Especialidad (ANOTAR )
Consulta Externa Admisioacuten continua Estudios
INFORMACION MEDICA Resumen cllnico
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
~ECCON DE DISEl40 y OESAR (
[~~Alf-O r
I
EXAMENES PRACTIC4nOlit y RESULTADOS
IMPRESION DIAGNOSTICA y MOTIVO DE ENVIO
Firma del Meacutedico solicitante y fecha
INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS
INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas
Semanal Mensual referencias que realizan los
------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80
Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100
Mensual especiacuteficas por servicios en el
No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas
Semanal Mensual los que refieren los
---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones
Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal
debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00
Mensual establecimiento de destino
No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10
Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal
en el establecimiento de origen de la referencia
Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75
Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas
SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el
----------------------------------------------)( 1 00 Mensual
establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios
Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia
Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio
Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc
DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL
I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~
rAacuteUTORlZO
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
-
CIUDAD
NUMERO DE FOLIO
FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES
DATOS REFERENCIALES
NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE
NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE
NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE CONSULTA
NOMBRE DEL MEDICO
No DE CONSULTORIO
TELEFONO
No DE EXPEDIENTE
HORA DE CONSULTA
ESPECILlALlDAD
COMENTARIOS
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0
(iexclS~~ iquestp=oHJZOy
f
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION
MANUAL DE PROCED MIENTaS Coacutedjgo NA
RevOSubdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatona
133 Procedimiento p ra la adecuada gestioacuten del sistem de ~ferencfa y HOJa 3 de 7 conlTiureferencla
40 Descripcioacuten del procedimiento
Secuencia de Etapas Actividad
10 Recaudacioacuten de 11 Recaba informacioacuten de Referencias
informacioacuten bull Hoja de referencia
20 Procesamiento de 21 Procesa informacioacuten la clasifica y la prepara para la informacioacuten y turna la entrega pertinente a cada uno de los meacutedicos
al area especialistas
correspondiente 30 Procesamiento de 31 Recaba Informacioacuten de Contrarreferencias la informacioacuten y tumo al area
Hoja de contrarreferencia corres~ondiente bull
41 Prepara informacioacuten de Referencia y
40 Preparacioacuten de la Contrarreferencia del H RAE en el aacutembito de sus
informaCioacuten servicios
bull Indicadores
50 Anaacutelisis y 51 Analiza y evaluacutea el funcionamiento del sistema de evaluacioacuten Referencia y Contrarreferencia
60 Seguimiento de 61 Registra y da seguimiento a los acuerdos que los acuerdos surjan de las reuniones
71 Difunde el manual de procedimientos y partiCipa
70 Difusioacuten de en la capacitacion al personal responsable acerca de los lineamientos que ngen el sistema
manuales y lineamientos bull Manual de procedimientos
bull Lineamientos
80 Difusioacuten de servicios
81 Difunde y distribuye la cartera de servicios
91 Propone modificaciones a la organizacioacuten o sistema de Referencia I Contrarreferencia y lo
90 Propuesta de presenta para su discusioacuten en el grupo de trabajO modificaciones (COMITEacute)
TERMINA PROCEDIMIENTO OIRE
~
Responsable
Responsable de la Referencia en el Hospital (Servicio de Archivo Cliacutenico)
Responsable de la Referencia en el Hospital (Servicio de Archivo Cllnico) Responsable de la Contrarreferencia en el Hospital (Servicio de TrabajO Social)
SubdireCCioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
Grupo de trabajo conformado por los Directores de Hospitales de la Red Grupo de trabajO conformado por los Directores de Hospitales de la Red
Subdireccioacuten de Atencioacuten al Usuariacuteo
Subdireccioacuten de Planeacion y Administracioacuten
SubdJrectQr de Atencioacuten 11-1( DE SALUD
DOPOP ICION DE DIS~O y DESARROUO
9iuN~C~~ Q SEP 20081
AUTO IZO
CONTROL~~ISIOacute JL Elaboroacute Ft~iOacute ~I~
Nombre Ora Viyia TeacuteUez Henze Dr I~at~ Cruz Or J~~ntildeaJ~ y Sentles
FtnnlI [ h ~ r ~L~ Fecha Ju o de 2008 ~Od~200 - Z JuliO d 2008
V ~
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencjoacuten Ambulatoria
133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y bull contrarreer ncia
Coacutedrgo NA
Rev O
Hoja de 7
50 Diagrama de Rujo
0ltluctDres ele Hooptales SubdlOlll)QOacuteft ele ARnc16nde Ir sMcaale T1aIIaiexclo SoaIPI 5ubdlrotaicln ~ de RMI allIsulr10AIenooacuten AmbluacutelOna
I lelO )
R n IntOfll1ltK lltII1
Rettllencl s J 1 2
PRKshy nlcIrt1nfofdOn 1shy
Clasilirnlciltn bull PI I1 iexcl(tlt Y
nI
1 3
PI)( luen de IIJ In(QfT11iICltH1
Coolm rtmJiexcl
1 ~
Pr Clon df I iexclnt mli4lltln
iexcl- ~
Indicadores ~
AA iexclr lfV ItJlCkUI d~
S de Rel rmiddot y
CoIlf1 ~~
cj SECRETARI OG
DIRECCION DE DISE ORGANg
I ~-
5IJbd1OacuteII de flaneamp--IOacuteIIIY
AdminiamptlaCl6
I~DESAlUD OP ~OVDESARROllO ~CIONAL
P 2008 f RIZO
Elaboroacute
Nombre
Firma
Fecha
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
133 Procedimiento p ra la ~cuada ge~tloacuten del sistema de referencia y contrarrefereneia
Coacutedigo NA
Rev O
Hoja Sde 7
R__
el H r ~
1
li ~dlkls SubdulJltaacuteOacutell de tIncim Ocreccooacuten Generiexcl1 Ho5iexcliexclotIIes de lo RI
Ambulalona
y 6
ntolde Awodoo
I
1 Il
~ h
-~dc Riexcl ~ ComrDfl~lefenr I
1 T rm
SubaJncClon ltle Aencuuml1 Subdtraoiexcloacuten dishylI$umD PlanBllllOacutel1 Y
AdmlfOSllaQOacuten
7
1 -shy
oru r 1011
Manual ~ jLinenmiJ
1 6
DrfmIcgtf r
rlbucllaquo1 rshy
e ter de rvkiosshy
1
SECRETAF IAOESAlUD oc pOP
DIRECCrON DE D~ ~ffoVDE OLLO iexcl
ORGANI ~CIO l
~4S~ 2008 ]
~~ JIltiLO
I
Nombre
Finna
Fecha
CONTROL
Elaboroacute
-fez Henze
Julio aacutee 2008
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambula10ntildea
113 Procedimiento para la adecuada ges1ion del sistema de referencia y bull contrarreferencia
60 Documentos de referencia~
Documentos
DECRETO por el que se crea el Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas como Organismo Descentralizado de la Administracioacuten Puacuteblica Federal En el Diario Oficial de la Federacioacuten en fecha 29 de Noviembre de 2006 Primera Seccioacuten del Tomo DCXXXV111 No 20
Estatuto Orgaacutenico del Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas Primera Sesioacuten Extraordinaria de la H Junta de Gobierno a los treinta diacuteas de Enero de 2007
Manual de Organizacioacuten Especiacutefico del Centro Regional de Alta EspeciaJidad de Chiapas autorizado vigente
Guiacutea Teacutecnica para la elaboracioacuten de Manuales de Procedimiento
Coacutedigo NA
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
70 Registros
Registros Tiempo de conservacioacuten
Responsable de conserval10 Coacutedigo de registro o identificacioacuten uacutenica
Hoja de referencia 5 antildeos
Archivo Cliacutenico No ApUca
Hoja de contrarreferencia 5 antildeos Trabajo Social No Aplica
Indicadores 5 antildeos Subdireccioacuten Atencioacuten Ambulatoria
No Aplica
Manual de Procedimientos S antildeos Responsable de cada aacuterea No Aplica
80 Glosario
81 Referencia Enviacuteo de un paciente con informacioacuten por escnto de un nivel del sistema de salud a
otro superior en tecnicidad y competencia
82 Contrarreferencia Devolucioacuten del paciente del tercer nivel a segundo o primer nivel que lo envioacute
con la debida informacioacuten
83 Manual de Procedimientos Es un compendio de las labores que realizaraacute el personal tiene el
propoacutesito de orientarlo con el fin de lograr su oacuteptimo funcionamiento en beneficio de los usuarios
Elaboroacute
Nombre Tenez Henze
Fiacutenna
Fecha 2008
MANUAl DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y contrarreferencia
Coacutedigo NA
RevO
Hoja 7 de 7
90 Cambios de esta versioacuten
Numero de Revisioacuten
No aplica
Fecha de la actualizacioacuten --shy
No aplica iexcl--- shy
Descripcioacuten del cambio
No aplica
100 Anexos
101 Hoja de Referencia
102 Hoja de Contrarreferencia
103 Indicadores sobre referencias y contrarreferencias
SECRETARIA DE LUO DGO
DIRECCION DE DISERO y 08 R 10 ORGANIZACIO IAL
~4 EP 2008 1 TO IZO
Elaboroacute
Nombre Teacutellez Henze
Finna
Fecha Julio de 2008
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
- ~riexclCJlTAiexclrA bull middot~ middotmiddotmiddota CIUDAD~~~G~middot~--middot -~j HOJA DE REFERENCIA
bull No De Historia Clfnica ________ No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre __________Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad ______Sexo ______Teleacutefono
Domicilio
Ciudad ____________ Municipio _____________ Entidad
Estado Civil Escolaridad ________ Ocupacion ________ Religion --------1
de Seguro O No derechohabiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
Clasificacioacuten socioecon6mica (Trabajo Social) NIVEL 01deg 2deg 03deg 6deg
Firma del Meacutedico BU
bull bull bull bull
CIUDAD
middot
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD l)-- CIUDAD SALUD~
e _~~ o 11 HOJA DE CONTRARREFERENCIA
IDENTIFICACION PACIENTE
No De Historia Cliacutenica No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad Sexo Teleacutefono
Domicilio
Ciudad Municipio Entidad sdsds
Estado Civil Escolaridad Ocupacion Religion
Tipo de Seguro O No derecho habiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
0Clasificacioacuten socioeconoacutemica (Trabajo Social) NIVEL 01 020 030 040 Oso OSo CENTRO DE PROCEDENCIA Y MEDICO SOLICITANTE
Hospital Meacutedico
Especialidad del solicitante
SERVICIO SOLICITADO
Especialidad (ANOTAR )
Consulta Externa Admisioacuten continua Estudios
INFORMACION MEDICA Resumen cllnico
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
~ECCON DE DISEl40 y OESAR (
[~~Alf-O r
I
EXAMENES PRACTIC4nOlit y RESULTADOS
IMPRESION DIAGNOSTICA y MOTIVO DE ENVIO
Firma del Meacutedico solicitante y fecha
INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS
INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas
Semanal Mensual referencias que realizan los
------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80
Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100
Mensual especiacuteficas por servicios en el
No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas
Semanal Mensual los que refieren los
---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones
Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal
debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00
Mensual establecimiento de destino
No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10
Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal
en el establecimiento de origen de la referencia
Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75
Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas
SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el
----------------------------------------------)( 1 00 Mensual
establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios
Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia
Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio
Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc
DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL
I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~
rAacuteUTORlZO
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
-
CIUDAD
NUMERO DE FOLIO
FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES
DATOS REFERENCIALES
NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE
NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE
NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE CONSULTA
NOMBRE DEL MEDICO
No DE CONSULTORIO
TELEFONO
No DE EXPEDIENTE
HORA DE CONSULTA
ESPECILlALlDAD
COMENTARIOS
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0
(iexclS~~ iquestp=oHJZOy
f
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencjoacuten Ambulatoria
133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y bull contrarreer ncia
Coacutedrgo NA
Rev O
Hoja de 7
50 Diagrama de Rujo
0ltluctDres ele Hooptales SubdlOlll)QOacuteft ele ARnc16nde Ir sMcaale T1aIIaiexclo SoaIPI 5ubdlrotaicln ~ de RMI allIsulr10AIenooacuten AmbluacutelOna
I lelO )
R n IntOfll1ltK lltII1
Rettllencl s J 1 2
PRKshy nlcIrt1nfofdOn 1shy
Clasilirnlciltn bull PI I1 iexcl(tlt Y
nI
1 3
PI)( luen de IIJ In(QfT11iICltH1
Coolm rtmJiexcl
1 ~
Pr Clon df I iexclnt mli4lltln
iexcl- ~
Indicadores ~
AA iexclr lfV ItJlCkUI d~
S de Rel rmiddot y
CoIlf1 ~~
cj SECRETARI OG
DIRECCION DE DISE ORGANg
I ~-
5IJbd1OacuteII de flaneamp--IOacuteIIIY
AdminiamptlaCl6
I~DESAlUD OP ~OVDESARROllO ~CIONAL
P 2008 f RIZO
Elaboroacute
Nombre
Firma
Fecha
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
133 Procedimiento p ra la ~cuada ge~tloacuten del sistema de referencia y contrarrefereneia
Coacutedigo NA
Rev O
Hoja Sde 7
R__
el H r ~
1
li ~dlkls SubdulJltaacuteOacutell de tIncim Ocreccooacuten Generiexcl1 Ho5iexcliexclotIIes de lo RI
Ambulalona
y 6
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I
1 Il
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1 T rm
SubaJncClon ltle Aencuuml1 Subdtraoiexcloacuten dishylI$umD PlanBllllOacutel1 Y
AdmlfOSllaQOacuten
7
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oru r 1011
Manual ~ jLinenmiJ
1 6
DrfmIcgtf r
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e ter de rvkiosshy
1
SECRETAF IAOESAlUD oc pOP
DIRECCrON DE D~ ~ffoVDE OLLO iexcl
ORGANI ~CIO l
~4S~ 2008 ]
~~ JIltiLO
I
Nombre
Finna
Fecha
CONTROL
Elaboroacute
-fez Henze
Julio aacutee 2008
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambula10ntildea
113 Procedimiento para la adecuada ges1ion del sistema de referencia y bull contrarreferencia
60 Documentos de referencia~
Documentos
DECRETO por el que se crea el Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas como Organismo Descentralizado de la Administracioacuten Puacuteblica Federal En el Diario Oficial de la Federacioacuten en fecha 29 de Noviembre de 2006 Primera Seccioacuten del Tomo DCXXXV111 No 20
Estatuto Orgaacutenico del Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas Primera Sesioacuten Extraordinaria de la H Junta de Gobierno a los treinta diacuteas de Enero de 2007
Manual de Organizacioacuten Especiacutefico del Centro Regional de Alta EspeciaJidad de Chiapas autorizado vigente
Guiacutea Teacutecnica para la elaboracioacuten de Manuales de Procedimiento
Coacutedigo NA
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
70 Registros
Registros Tiempo de conservacioacuten
Responsable de conserval10 Coacutedigo de registro o identificacioacuten uacutenica
Hoja de referencia 5 antildeos
Archivo Cliacutenico No ApUca
Hoja de contrarreferencia 5 antildeos Trabajo Social No Aplica
Indicadores 5 antildeos Subdireccioacuten Atencioacuten Ambulatoria
No Aplica
Manual de Procedimientos S antildeos Responsable de cada aacuterea No Aplica
80 Glosario
81 Referencia Enviacuteo de un paciente con informacioacuten por escnto de un nivel del sistema de salud a
otro superior en tecnicidad y competencia
82 Contrarreferencia Devolucioacuten del paciente del tercer nivel a segundo o primer nivel que lo envioacute
con la debida informacioacuten
83 Manual de Procedimientos Es un compendio de las labores que realizaraacute el personal tiene el
propoacutesito de orientarlo con el fin de lograr su oacuteptimo funcionamiento en beneficio de los usuarios
Elaboroacute
Nombre Tenez Henze
Fiacutenna
Fecha 2008
MANUAl DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y contrarreferencia
Coacutedigo NA
RevO
Hoja 7 de 7
90 Cambios de esta versioacuten
Numero de Revisioacuten
No aplica
Fecha de la actualizacioacuten --shy
No aplica iexcl--- shy
Descripcioacuten del cambio
No aplica
100 Anexos
101 Hoja de Referencia
102 Hoja de Contrarreferencia
103 Indicadores sobre referencias y contrarreferencias
SECRETARIA DE LUO DGO
DIRECCION DE DISERO y 08 R 10 ORGANIZACIO IAL
~4 EP 2008 1 TO IZO
Elaboroacute
Nombre Teacutellez Henze
Finna
Fecha Julio de 2008
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
- ~riexclCJlTAiexclrA bull middot~ middotmiddotmiddota CIUDAD~~~G~middot~--middot -~j HOJA DE REFERENCIA
bull No De Historia Clfnica ________ No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre __________Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad ______Sexo ______Teleacutefono
Domicilio
Ciudad ____________ Municipio _____________ Entidad
Estado Civil Escolaridad ________ Ocupacion ________ Religion --------1
de Seguro O No derechohabiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
Clasificacioacuten socioecon6mica (Trabajo Social) NIVEL 01deg 2deg 03deg 6deg
Firma del Meacutedico BU
bull bull bull bull
CIUDAD
middot
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD l)-- CIUDAD SALUD~
e _~~ o 11 HOJA DE CONTRARREFERENCIA
IDENTIFICACION PACIENTE
No De Historia Cliacutenica No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad Sexo Teleacutefono
Domicilio
Ciudad Municipio Entidad sdsds
Estado Civil Escolaridad Ocupacion Religion
Tipo de Seguro O No derecho habiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
0Clasificacioacuten socioeconoacutemica (Trabajo Social) NIVEL 01 020 030 040 Oso OSo CENTRO DE PROCEDENCIA Y MEDICO SOLICITANTE
Hospital Meacutedico
Especialidad del solicitante
SERVICIO SOLICITADO
Especialidad (ANOTAR )
Consulta Externa Admisioacuten continua Estudios
INFORMACION MEDICA Resumen cllnico
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
~ECCON DE DISEl40 y OESAR (
[~~Alf-O r
I
EXAMENES PRACTIC4nOlit y RESULTADOS
IMPRESION DIAGNOSTICA y MOTIVO DE ENVIO
Firma del Meacutedico solicitante y fecha
INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS
INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas
Semanal Mensual referencias que realizan los
------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80
Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100
Mensual especiacuteficas por servicios en el
No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas
Semanal Mensual los que refieren los
---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones
Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal
debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00
Mensual establecimiento de destino
No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10
Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal
en el establecimiento de origen de la referencia
Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75
Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas
SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el
----------------------------------------------)( 1 00 Mensual
establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios
Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia
Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio
Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc
DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL
I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~
rAacuteUTORlZO
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
-
CIUDAD
NUMERO DE FOLIO
FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES
DATOS REFERENCIALES
NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE
NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE
NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE CONSULTA
NOMBRE DEL MEDICO
No DE CONSULTORIO
TELEFONO
No DE EXPEDIENTE
HORA DE CONSULTA
ESPECILlALlDAD
COMENTARIOS
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0
(iexclS~~ iquestp=oHJZOy
f
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
133 Procedimiento p ra la ~cuada ge~tloacuten del sistema de referencia y contrarrefereneia
Coacutedigo NA
Rev O
Hoja Sde 7
R__
el H r ~
1
li ~dlkls SubdulJltaacuteOacutell de tIncim Ocreccooacuten Generiexcl1 Ho5iexcliexclotIIes de lo RI
Ambulalona
y 6
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I
1 Il
~ h
-~dc Riexcl ~ ComrDfl~lefenr I
1 T rm
SubaJncClon ltle Aencuuml1 Subdtraoiexcloacuten dishylI$umD PlanBllllOacutel1 Y
AdmlfOSllaQOacuten
7
1 -shy
oru r 1011
Manual ~ jLinenmiJ
1 6
DrfmIcgtf r
rlbucllaquo1 rshy
e ter de rvkiosshy
1
SECRETAF IAOESAlUD oc pOP
DIRECCrON DE D~ ~ffoVDE OLLO iexcl
ORGANI ~CIO l
~4S~ 2008 ]
~~ JIltiLO
I
Nombre
Finna
Fecha
CONTROL
Elaboroacute
-fez Henze
Julio aacutee 2008
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambula10ntildea
113 Procedimiento para la adecuada ges1ion del sistema de referencia y bull contrarreferencia
60 Documentos de referencia~
Documentos
DECRETO por el que se crea el Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas como Organismo Descentralizado de la Administracioacuten Puacuteblica Federal En el Diario Oficial de la Federacioacuten en fecha 29 de Noviembre de 2006 Primera Seccioacuten del Tomo DCXXXV111 No 20
Estatuto Orgaacutenico del Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas Primera Sesioacuten Extraordinaria de la H Junta de Gobierno a los treinta diacuteas de Enero de 2007
Manual de Organizacioacuten Especiacutefico del Centro Regional de Alta EspeciaJidad de Chiapas autorizado vigente
Guiacutea Teacutecnica para la elaboracioacuten de Manuales de Procedimiento
Coacutedigo NA
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
70 Registros
Registros Tiempo de conservacioacuten
Responsable de conserval10 Coacutedigo de registro o identificacioacuten uacutenica
Hoja de referencia 5 antildeos
Archivo Cliacutenico No ApUca
Hoja de contrarreferencia 5 antildeos Trabajo Social No Aplica
Indicadores 5 antildeos Subdireccioacuten Atencioacuten Ambulatoria
No Aplica
Manual de Procedimientos S antildeos Responsable de cada aacuterea No Aplica
80 Glosario
81 Referencia Enviacuteo de un paciente con informacioacuten por escnto de un nivel del sistema de salud a
otro superior en tecnicidad y competencia
82 Contrarreferencia Devolucioacuten del paciente del tercer nivel a segundo o primer nivel que lo envioacute
con la debida informacioacuten
83 Manual de Procedimientos Es un compendio de las labores que realizaraacute el personal tiene el
propoacutesito de orientarlo con el fin de lograr su oacuteptimo funcionamiento en beneficio de los usuarios
Elaboroacute
Nombre Tenez Henze
Fiacutenna
Fecha 2008
MANUAl DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y contrarreferencia
Coacutedigo NA
RevO
Hoja 7 de 7
90 Cambios de esta versioacuten
Numero de Revisioacuten
No aplica
Fecha de la actualizacioacuten --shy
No aplica iexcl--- shy
Descripcioacuten del cambio
No aplica
100 Anexos
101 Hoja de Referencia
102 Hoja de Contrarreferencia
103 Indicadores sobre referencias y contrarreferencias
SECRETARIA DE LUO DGO
DIRECCION DE DISERO y 08 R 10 ORGANIZACIO IAL
~4 EP 2008 1 TO IZO
Elaboroacute
Nombre Teacutellez Henze
Finna
Fecha Julio de 2008
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
- ~riexclCJlTAiexclrA bull middot~ middotmiddotmiddota CIUDAD~~~G~middot~--middot -~j HOJA DE REFERENCIA
bull No De Historia Clfnica ________ No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre __________Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad ______Sexo ______Teleacutefono
Domicilio
Ciudad ____________ Municipio _____________ Entidad
Estado Civil Escolaridad ________ Ocupacion ________ Religion --------1
de Seguro O No derechohabiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
Clasificacioacuten socioecon6mica (Trabajo Social) NIVEL 01deg 2deg 03deg 6deg
Firma del Meacutedico BU
bull bull bull bull
CIUDAD
middot
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD l)-- CIUDAD SALUD~
e _~~ o 11 HOJA DE CONTRARREFERENCIA
IDENTIFICACION PACIENTE
No De Historia Cliacutenica No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad Sexo Teleacutefono
Domicilio
Ciudad Municipio Entidad sdsds
Estado Civil Escolaridad Ocupacion Religion
Tipo de Seguro O No derecho habiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
0Clasificacioacuten socioeconoacutemica (Trabajo Social) NIVEL 01 020 030 040 Oso OSo CENTRO DE PROCEDENCIA Y MEDICO SOLICITANTE
Hospital Meacutedico
Especialidad del solicitante
SERVICIO SOLICITADO
Especialidad (ANOTAR )
Consulta Externa Admisioacuten continua Estudios
INFORMACION MEDICA Resumen cllnico
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
~ECCON DE DISEl40 y OESAR (
[~~Alf-O r
I
EXAMENES PRACTIC4nOlit y RESULTADOS
IMPRESION DIAGNOSTICA y MOTIVO DE ENVIO
Firma del Meacutedico solicitante y fecha
INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS
INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas
Semanal Mensual referencias que realizan los
------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80
Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100
Mensual especiacuteficas por servicios en el
No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas
Semanal Mensual los que refieren los
---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones
Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal
debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00
Mensual establecimiento de destino
No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10
Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal
en el establecimiento de origen de la referencia
Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75
Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas
SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el
----------------------------------------------)( 1 00 Mensual
establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios
Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia
Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio
Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc
DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL
I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~
rAacuteUTORlZO
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
-
CIUDAD
NUMERO DE FOLIO
FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES
DATOS REFERENCIALES
NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE
NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE
NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE CONSULTA
NOMBRE DEL MEDICO
No DE CONSULTORIO
TELEFONO
No DE EXPEDIENTE
HORA DE CONSULTA
ESPECILlALlDAD
COMENTARIOS
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0
(iexclS~~ iquestp=oHJZOy
f
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambula10ntildea
113 Procedimiento para la adecuada ges1ion del sistema de referencia y bull contrarreferencia
60 Documentos de referencia~
Documentos
DECRETO por el que se crea el Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas como Organismo Descentralizado de la Administracioacuten Puacuteblica Federal En el Diario Oficial de la Federacioacuten en fecha 29 de Noviembre de 2006 Primera Seccioacuten del Tomo DCXXXV111 No 20
Estatuto Orgaacutenico del Centro Regional de Alta Especialidad de Chiapas Primera Sesioacuten Extraordinaria de la H Junta de Gobierno a los treinta diacuteas de Enero de 2007
Manual de Organizacioacuten Especiacutefico del Centro Regional de Alta EspeciaJidad de Chiapas autorizado vigente
Guiacutea Teacutecnica para la elaboracioacuten de Manuales de Procedimiento
Coacutedigo NA
No Aplica
No Aplica
No Aplica
No Aplica
70 Registros
Registros Tiempo de conservacioacuten
Responsable de conserval10 Coacutedigo de registro o identificacioacuten uacutenica
Hoja de referencia 5 antildeos
Archivo Cliacutenico No ApUca
Hoja de contrarreferencia 5 antildeos Trabajo Social No Aplica
Indicadores 5 antildeos Subdireccioacuten Atencioacuten Ambulatoria
No Aplica
Manual de Procedimientos S antildeos Responsable de cada aacuterea No Aplica
80 Glosario
81 Referencia Enviacuteo de un paciente con informacioacuten por escnto de un nivel del sistema de salud a
otro superior en tecnicidad y competencia
82 Contrarreferencia Devolucioacuten del paciente del tercer nivel a segundo o primer nivel que lo envioacute
con la debida informacioacuten
83 Manual de Procedimientos Es un compendio de las labores que realizaraacute el personal tiene el
propoacutesito de orientarlo con el fin de lograr su oacuteptimo funcionamiento en beneficio de los usuarios
Elaboroacute
Nombre Tenez Henze
Fiacutenna
Fecha 2008
MANUAl DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y contrarreferencia
Coacutedigo NA
RevO
Hoja 7 de 7
90 Cambios de esta versioacuten
Numero de Revisioacuten
No aplica
Fecha de la actualizacioacuten --shy
No aplica iexcl--- shy
Descripcioacuten del cambio
No aplica
100 Anexos
101 Hoja de Referencia
102 Hoja de Contrarreferencia
103 Indicadores sobre referencias y contrarreferencias
SECRETARIA DE LUO DGO
DIRECCION DE DISERO y 08 R 10 ORGANIZACIO IAL
~4 EP 2008 1 TO IZO
Elaboroacute
Nombre Teacutellez Henze
Finna
Fecha Julio de 2008
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
- ~riexclCJlTAiexclrA bull middot~ middotmiddotmiddota CIUDAD~~~G~middot~--middot -~j HOJA DE REFERENCIA
bull No De Historia Clfnica ________ No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre __________Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad ______Sexo ______Teleacutefono
Domicilio
Ciudad ____________ Municipio _____________ Entidad
Estado Civil Escolaridad ________ Ocupacion ________ Religion --------1
de Seguro O No derechohabiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
Clasificacioacuten socioecon6mica (Trabajo Social) NIVEL 01deg 2deg 03deg 6deg
Firma del Meacutedico BU
bull bull bull bull
CIUDAD
middot
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD l)-- CIUDAD SALUD~
e _~~ o 11 HOJA DE CONTRARREFERENCIA
IDENTIFICACION PACIENTE
No De Historia Cliacutenica No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad Sexo Teleacutefono
Domicilio
Ciudad Municipio Entidad sdsds
Estado Civil Escolaridad Ocupacion Religion
Tipo de Seguro O No derecho habiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
0Clasificacioacuten socioeconoacutemica (Trabajo Social) NIVEL 01 020 030 040 Oso OSo CENTRO DE PROCEDENCIA Y MEDICO SOLICITANTE
Hospital Meacutedico
Especialidad del solicitante
SERVICIO SOLICITADO
Especialidad (ANOTAR )
Consulta Externa Admisioacuten continua Estudios
INFORMACION MEDICA Resumen cllnico
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
~ECCON DE DISEl40 y OESAR (
[~~Alf-O r
I
EXAMENES PRACTIC4nOlit y RESULTADOS
IMPRESION DIAGNOSTICA y MOTIVO DE ENVIO
Firma del Meacutedico solicitante y fecha
INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS
INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas
Semanal Mensual referencias que realizan los
------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80
Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100
Mensual especiacuteficas por servicios en el
No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas
Semanal Mensual los que refieren los
---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones
Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal
debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00
Mensual establecimiento de destino
No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10
Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal
en el establecimiento de origen de la referencia
Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75
Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas
SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el
----------------------------------------------)( 1 00 Mensual
establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios
Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia
Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio
Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc
DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL
I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~
rAacuteUTORlZO
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
-
CIUDAD
NUMERO DE FOLIO
FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES
DATOS REFERENCIALES
NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE
NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE
NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE CONSULTA
NOMBRE DEL MEDICO
No DE CONSULTORIO
TELEFONO
No DE EXPEDIENTE
HORA DE CONSULTA
ESPECILlALlDAD
COMENTARIOS
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0
(iexclS~~ iquestp=oHJZOy
f
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION
MANUAl DE PROCEDIMIENTOS
Subdireccioacuten de Atencioacuten Ambulatoria
133 Procedimiento para la adecuada gestioacuten del sistema de referencia y contrarreferencia
Coacutedigo NA
RevO
Hoja 7 de 7
90 Cambios de esta versioacuten
Numero de Revisioacuten
No aplica
Fecha de la actualizacioacuten --shy
No aplica iexcl--- shy
Descripcioacuten del cambio
No aplica
100 Anexos
101 Hoja de Referencia
102 Hoja de Contrarreferencia
103 Indicadores sobre referencias y contrarreferencias
SECRETARIA DE LUO DGO
DIRECCION DE DISERO y 08 R 10 ORGANIZACIO IAL
~4 EP 2008 1 TO IZO
Elaboroacute
Nombre Teacutellez Henze
Finna
Fecha Julio de 2008
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
- ~riexclCJlTAiexclrA bull middot~ middotmiddotmiddota CIUDAD~~~G~middot~--middot -~j HOJA DE REFERENCIA
bull No De Historia Clfnica ________ No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre __________Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad ______Sexo ______Teleacutefono
Domicilio
Ciudad ____________ Municipio _____________ Entidad
Estado Civil Escolaridad ________ Ocupacion ________ Religion --------1
de Seguro O No derechohabiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
Clasificacioacuten socioecon6mica (Trabajo Social) NIVEL 01deg 2deg 03deg 6deg
Firma del Meacutedico BU
bull bull bull bull
CIUDAD
middot
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD l)-- CIUDAD SALUD~
e _~~ o 11 HOJA DE CONTRARREFERENCIA
IDENTIFICACION PACIENTE
No De Historia Cliacutenica No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad Sexo Teleacutefono
Domicilio
Ciudad Municipio Entidad sdsds
Estado Civil Escolaridad Ocupacion Religion
Tipo de Seguro O No derecho habiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
0Clasificacioacuten socioeconoacutemica (Trabajo Social) NIVEL 01 020 030 040 Oso OSo CENTRO DE PROCEDENCIA Y MEDICO SOLICITANTE
Hospital Meacutedico
Especialidad del solicitante
SERVICIO SOLICITADO
Especialidad (ANOTAR )
Consulta Externa Admisioacuten continua Estudios
INFORMACION MEDICA Resumen cllnico
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
~ECCON DE DISEl40 y OESAR (
[~~Alf-O r
I
EXAMENES PRACTIC4nOlit y RESULTADOS
IMPRESION DIAGNOSTICA y MOTIVO DE ENVIO
Firma del Meacutedico solicitante y fecha
INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS
INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas
Semanal Mensual referencias que realizan los
------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80
Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100
Mensual especiacuteficas por servicios en el
No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas
Semanal Mensual los que refieren los
---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones
Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal
debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00
Mensual establecimiento de destino
No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10
Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal
en el establecimiento de origen de la referencia
Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75
Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas
SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el
----------------------------------------------)( 1 00 Mensual
establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios
Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia
Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio
Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc
DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL
I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~
rAacuteUTORlZO
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
-
CIUDAD
NUMERO DE FOLIO
FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES
DATOS REFERENCIALES
NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE
NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE
NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE CONSULTA
NOMBRE DEL MEDICO
No DE CONSULTORIO
TELEFONO
No DE EXPEDIENTE
HORA DE CONSULTA
ESPECILlALlDAD
COMENTARIOS
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0
(iexclS~~ iquestp=oHJZOy
f
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
- ~riexclCJlTAiexclrA bull middot~ middotmiddotmiddota CIUDAD~~~G~middot~--middot -~j HOJA DE REFERENCIA
bull No De Historia Clfnica ________ No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre __________Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad ______Sexo ______Teleacutefono
Domicilio
Ciudad ____________ Municipio _____________ Entidad
Estado Civil Escolaridad ________ Ocupacion ________ Religion --------1
de Seguro O No derechohabiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
Clasificacioacuten socioecon6mica (Trabajo Social) NIVEL 01deg 2deg 03deg 6deg
Firma del Meacutedico BU
bull bull bull bull
CIUDAD
middot
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD l)-- CIUDAD SALUD~
e _~~ o 11 HOJA DE CONTRARREFERENCIA
IDENTIFICACION PACIENTE
No De Historia Cliacutenica No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad Sexo Teleacutefono
Domicilio
Ciudad Municipio Entidad sdsds
Estado Civil Escolaridad Ocupacion Religion
Tipo de Seguro O No derecho habiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
0Clasificacioacuten socioeconoacutemica (Trabajo Social) NIVEL 01 020 030 040 Oso OSo CENTRO DE PROCEDENCIA Y MEDICO SOLICITANTE
Hospital Meacutedico
Especialidad del solicitante
SERVICIO SOLICITADO
Especialidad (ANOTAR )
Consulta Externa Admisioacuten continua Estudios
INFORMACION MEDICA Resumen cllnico
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
~ECCON DE DISEl40 y OESAR (
[~~Alf-O r
I
EXAMENES PRACTIC4nOlit y RESULTADOS
IMPRESION DIAGNOSTICA y MOTIVO DE ENVIO
Firma del Meacutedico solicitante y fecha
INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS
INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas
Semanal Mensual referencias que realizan los
------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80
Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100
Mensual especiacuteficas por servicios en el
No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas
Semanal Mensual los que refieren los
---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones
Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal
debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00
Mensual establecimiento de destino
No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10
Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal
en el establecimiento de origen de la referencia
Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75
Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas
SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el
----------------------------------------------)( 1 00 Mensual
establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios
Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia
Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio
Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc
DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL
I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~
rAacuteUTORlZO
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
-
CIUDAD
NUMERO DE FOLIO
FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES
DATOS REFERENCIALES
NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE
NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE
NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE CONSULTA
NOMBRE DEL MEDICO
No DE CONSULTORIO
TELEFONO
No DE EXPEDIENTE
HORA DE CONSULTA
ESPECILlALlDAD
COMENTARIOS
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0
(iexclS~~ iquestp=oHJZOy
f
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION
bull bull bull bull
CIUDAD
middot
SALUD HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD l)-- CIUDAD SALUD~
e _~~ o 11 HOJA DE CONTRARREFERENCIA
IDENTIFICACION PACIENTE
No De Historia Cliacutenica No De Afiliacioacuten Fecha
Nombre Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad Sexo Teleacutefono
Domicilio
Ciudad Municipio Entidad sdsds
Estado Civil Escolaridad Ocupacion Religion
Tipo de Seguro O No derecho habiente Numero de seguro popular
Inicio de vigencia Fin de Vigencia
Derechohabiente ( Anotar Institucioacuten )
0Clasificacioacuten socioeconoacutemica (Trabajo Social) NIVEL 01 020 030 040 Oso OSo CENTRO DE PROCEDENCIA Y MEDICO SOLICITANTE
Hospital Meacutedico
Especialidad del solicitante
SERVICIO SOLICITADO
Especialidad (ANOTAR )
Consulta Externa Admisioacuten continua Estudios
INFORMACION MEDICA Resumen cllnico
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
~ECCON DE DISEl40 y OESAR (
[~~Alf-O r
I
EXAMENES PRACTIC4nOlit y RESULTADOS
IMPRESION DIAGNOSTICA y MOTIVO DE ENVIO
Firma del Meacutedico solicitante y fecha
INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS
INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas
Semanal Mensual referencias que realizan los
------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80
Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100
Mensual especiacuteficas por servicios en el
No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas
Semanal Mensual los que refieren los
---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones
Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal
debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00
Mensual establecimiento de destino
No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10
Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal
en el establecimiento de origen de la referencia
Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75
Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas
SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el
----------------------------------------------)( 1 00 Mensual
establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios
Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia
Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio
Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc
DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL
I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~
rAacuteUTORlZO
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
-
CIUDAD
NUMERO DE FOLIO
FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES
DATOS REFERENCIALES
NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE
NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE
NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE CONSULTA
NOMBRE DEL MEDICO
No DE CONSULTORIO
TELEFONO
No DE EXPEDIENTE
HORA DE CONSULTA
ESPECILlALlDAD
COMENTARIOS
SECRETARIA DE SALUD DGPOP
OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0
(iexclS~~ iquestp=oHJZOy
f
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION
INDICADORES SOBRE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS
INDICADOR MEDICION ESTANDAR Porcentaje de Referencias Cumplidas Mide el cumplimiento de las No Total de Referencias Cumplidas
Semanal Mensual referencias que realizan los
------------------------------------------- )(100 establecimientos de salud No Total de referencia realizada Valor 80
Porcentaje de Referencias por servicio Semanal Estimacioacuten de las No Total de Referencias por servicio capacidades resolutivas -------------------------------------------)( 100
Mensual especiacuteficas por servicios en el
No Total de Referencias establecimiento que realiza la Consulta ambulatoria hospitalizacioacuten referencia emergencia apoyo al diagnoacutestico Porcentaje de Referencias de las Atenciones Estimacioacuten de los motivos por No Total de Referencias Recibidas
Semanal Mensual los que refieren los
---------------------------------------------)( 100 establecimientos No Total de Atenciones
Mide la referencia que no No de Referencias Indebidas Porcentaje de Referencias Indebidas Semanal
debioacute realizarse a nivel del ------------------------------------------- )( 1 00
Mensual establecimiento de destino
No Total de Referencias recibidas Valor aceptable lt10
Mide la efectividad del SRC No de Contrarreferencias Recibidas Porcentaje de Contrarreferencias Recibidas Semanal
en el establecimiento de origen de la referencia
Mensual -------------------------------------------)( 100 No Total de Referencias realizadas Valor aceptable gt75
Determinacioacuten de la No de Contrarreferencias Realizadas
SemanalPorcentaje de Contrarreferencias Realizadas efectividad del SRC en el
----------------------------------------------)( 1 00 Mensual
establecimiento de referencia No Total de Referencias recepcionadas Valor aceptable gt80 Porcentaje de Contrarreferencias por servicios Estimacioacuten de la efectividad No de Contrarreferencias x servicios
Semanal del SRC por servicios en el establecimiento de referencia
Mensual --------------------------------------------)( 100 No de Referencias decepcionadas x servicio
Ir-~~~~~~~~--~ ~ Medicina Ginecoloacutegica Pediatriacutea Cirugiacutea SECRETARIA DE SALUD DGPOPOdontologiacutea etc
DIRECCION DE DiSenO y DES RO o ORGANIZrCIONAL
I --- ~~n I kiU~ bullbullH_f L~
rAacuteUTORlZO
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD CIUDAD SALUD
-
CIUDAD
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FORMATO DE NO ACEPTACION DE PACIENTES
DATOS REFERENCIALES
NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE
NOMBRE DEL MEDICO SOLICITANTE
NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE CONSULTA
NOMBRE DEL MEDICO
No DE CONSULTORIO
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No DE EXPEDIENTE
HORA DE CONSULTA
ESPECILlALlDAD
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-
CIUDAD
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NOMBRE DEL HOSPITAL SOLICITANTE
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NOMBRE DEL PACIENTE
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NOMBRE DEL MEDICO
No DE CONSULTORIO
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OIRECClON DE DISEflO y DE lROtl0
(iexclS~~ iquestp=oHJZOy
f
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO AUTORIZADO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION
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