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Soporte Nutrometabólico en la Agresión Aguda. Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo. Citocinas. Macrofagos. Cels. Endoteliales. SIRS. Endocrino. Hematologico. Corazón. Pulmon. Renal. Metabolico. Cerebro. Higado. GI. AGRESIÓN. - PowerPoint PPT Presentation
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Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Soporte NutrometabólicoNutrometabólico en la Agresión Aguda
AGRESIÓN
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS
SIRS
MOD/MOF
Fase I
Fase II
Fase III
Higado GI MetabolicoMetabolico
Endocrino Hematologico Corazón Pulmon Renal
Cerebro
RESPUESTA LOCALCitocinas
Macrofagos Cels. Endoteliales
Conjunto de órganos y estructuras que proveen al organismo sus necesidades de substratos y energía
Hígado Músculo esquelético Reserva grasa Riñón y tracto GI otros
DMO/FMO metabólico
• Incapacidad de suministrar substratos y energía para mantener el funcionalismo de las células de los diferentes órganos
• Incapacidad progresiva para utilizar glucosa, grasas e incluso AAs como substrato energético
• Muerte
FILOSOFÍA(s) SOBRE SOPORTE NUTROMETABÓLICO EN
EL PACIENTE BAJO AGRESIÓN
MANTENIMIENTO vs REPLECCIÓN EVITAR LA SOBREALIMENTACIÓN
Respuesta Hipermetabólica al Estrés—Manejo Médico y Nutricional
OBJETIVOS
No aumentar las alteraciones metabólicas Hiperglucemia Hipertrigliceridemia Síndrome de realimentación
Minimizar las pérdidas de masa magra Mantener masa celular funcionante Mantener el sistema inmune
Soportar el funcionamiento de los órganos y sistemas
Incrementar la síntesis proteica Mantener la integridad de la barrera
intestinal
Soporte Nutricional Especializado
• Precoz
• Sistema-específico (Síndrome inflamatorio)– Farmaconutrición– Econutrición
• Órgano-específico (Disfunción orgánica)– Lesión pulmonar aguda / distrés respiratorio– Fracaso renal agudo– Otros fallos orgánicos
• Ajustado a necesidades
NOMENCLATOR
GER (REE) = GEB (BEE) + ETD (DIT)
GET (TEE) = GER + GEA (AEE)
CÁLCULO DEL GEposibilidades
Formulas previamente publicadas CI ventilatoria CI circulatoria Grado de agresión Peso
FÓRMULASpreviamente publicadas
• Harris-Benedict• Ireton-Jones• Penn-State
• Long (sobreestimación)
HARRIS-BENEDICT
• Hombres:
66,5 + 13,7 (P) + 5 (A) – 6,8 (E)
• Mujeres:
655 + 9,6 (P) + 1,8 (A) – 4,7 (E)
Factor de Agresión: 1,3-1,5
PENN STATE (ventilación
mecánica)
GER =
HB x 0,85 + VE x 33 + Tmax x 175 - 6433
IRETON-JONES
• Respiración espontánea
GE = 629 – 11 (E) + 25 (P) – 609 (O)
• Ventilación mecánica
GE = 1784 – 11 (E) + 5 (P) + 244 (S) + 239 (T) + 804 (Q)
CALORIMETRÍA INDIRECTA
circulatoria & ventilatoria
CI circulatoriaGER = GC x Hgb x (SaO2-SvO2) x 95,18
No valora el VO2 pulmonar Imprecisión en factor termodilución (8
%), Hgb (5 %), Sat (2 %). Total 15 %
Escasa fiabilidad en pacientes inestables
CI ventilatoria Weir = 3,941 VO2 + 1,106 VCO2 - 2,17 Nu
FiO2 > 0,6–PEEP–Flujo
–Estabilidad de la FiO2
Diferencias entre GE medido y calculado (CIv vs HB)
GEm-Gec VO2 VCO2
SepsisSepsis 40 317 265
TraumaTrauma 30 310 240
Utilización de substratosen % del GEm por CIv
HdC Lípidos Proteinas
SepsisCR=0,83
39 35 26
TraumaCR=0,78
21 55 24
GRADO DE AGRESIÓN
Estrés metabólico
Grado de Estrés
11 22 33
N orina g/dN orina g/d 5-10 10-15 > 15
Glucemia mg/dlGlucemia mg/dl 125 25 150 50 200 50
Indice de VOIndice de VO22
ml/mn/mml/mn/m22
130 10 140 10 160 10
Resistencia a InsulinaResistencia a Insulina No Si/No Si
¿RQ?¿RQ? 0,85 0,85 0,85-1
Aporte Calórico-Nitrogenado en función del Grado de Agresión
Cirugía1 1,1-1,3 140-130:1
Sepsis2 1,3-1,5 110-120:1
Trauma/TCE3 1,5-1,8 80-110:1
GRADO AA g/kg/d kcal np:gN2
PESO
¿ Qué Peso ?
Ideal Actual Habitual Ajustado
25-35 kcal totales/kg/d
¿ Siempre Igual ?
Fase ebb Fase flow
INCIDENCIAS CLÍNICAS
Recomendaciones
Mayor aporte calóricokcal totales/kg/d = 20-30CIv; H-B x 1,3-1,5; Penn-State
• Evitar la sobrecarga de glucosa: 4 g/kg/d
• Evitar la sobrecarga de grasa: 0,8-1,2 g/kg/d
Aminoácidos (proteinas): 1,0-1,7 g/kg/d; patrón modificado
• Mantener niveles de proteínas viscerales: Albúmina > 2,8 g/dl; Transferrina > 160
mg/dl Prot C & Prealbúmina
• Evitar alteraciones metabólicas graves: Mantener QR entre 0,8-0,9 BUN < 80-100 mg/dl Glucosa < 140 mg/dl Triglicéridos < 400-500 mg/dl
AgresiónAgresión
Mediadores locales(Citokinas, eicosanoides, neuroendocrinos)
SRISSRIS
Activación InmunológicaMM/PMN
SupresiónInmunológicaCel T/ Cel B
Respuesta excesiva
LesiónSecundaria
DMO
Modulación
Nutricional
Glutamina
Arginina
w-3
Antioxidantes
1
2
Cirugía Sepsis Severa Trauma Quemados SDRA/LAP
Arginina SI ¿dañina? beneficiosa
no beneficios
nobeneficios
Glutamina
SI beneficiosa SI SI beneficiosa
w-3 …. beneficiosos+ GLA
beneficiosos
…. SI+ GLA
AOX(altas dosis)
considerar
considerar considerar SI considerar
Farmaconutrientes
indicaciones en relación con la situación clínica
Otros fármaconutrientes• Leucina (BHBMB)• Glicina
– Antioxidante (Glutatión)
• Taurina– Antioxidante– Antiinflamatorio (TNF, NO)– Nutriente para enterocitos
• Cisteína– Antioxidante (Glutatión)
• Creatina– Transferencia energética– Prevención de fatiga muscular
Antioxidantes• Vitaminas: C, E, A, (-caroteno)• Oligoelementos: Se, Cu, Zn, Mn
• Efectos: – Antioxidante– Inmunomodulador– Sobre la cicatrización
• Problemas:– propiedades “oxidantes”– efectos secundarios (carcinogénesis, coronarias)– estudios experimentales contradictorios
Probioticos
Simbióticos
Prebioticos
¿ La vía de aporte (NP/NE)
condiciona los resultados ?
Hipernutrición1980s
Síndrome de Realimentaciónseguridad
Diagnóstico “de sospecha” (poco claro)
Diferentes efectos deletéreos: edema periférico, arritmias, edema pulmonar, descompensación cardiaca, debilidad respiratoria, convulsiones, hipotensión, disfunción leucocitaria, diarrea, coma, rabdomiolisis, muerte súbita
Screen: historia nutricional y electrolitos Cuidado con los malnutridos -de planta-
• Ni los intensivistas (ni otros colegas) no suelen estar prevenidos !
Factores de riesgo
Dos o más de los siguientes:
IMC < 18,5 kg/m2 (< 16) Pérdida de peso no intencionada > 10% en los
últimos 3-6 meses (>15%) Escasa o no ingesta nutricional durante mas de
5 días (>10) Historia de abuso de alcohol o drogas
incluyendo insulina, quimioterapia, antiácidos o diuréticos
(Bajos niveles críticos de PO42-, K+ y Mg2+)
Manejo del SR
aportar tiamina/multivitaminas/elementos traza iniciar soporte nutricional con 5-10 kcal/kg/día y
aumentar, lentamente, la dosis restaurar el volumen circulante monitorizar el balance hídrico y la situación clínica remplazar PO4
2-, K+ y Mg2+
Reducir la velocidad de alimentación cuando aparezcan síntomas
Give Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a Day
Vincent JL Crit Care Med 2005; 33:1225-9
FAST-HUGFAST-HUG
FF = feedingAA = analgesiaSS = sedationTT = thromboembolic prophylaxis
HH = head of bed elevationUU = ulcer prophylaxis (stress and otherwise)GG = glucose control
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