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PROFILAXIS DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL
DR. WILFREDO HERNÁNDEZ PEDROSO
ESPECIALISTA DE 2DO GRADO EN MEDICINA INTENSIVA
PROFESOR AUXILIAR
Sepsis nosocomial en el paciente grave
• CONCEPTO
• Aquellas infecciones que se adquieren en el hospital durante la hospitalización y se manifiestan después de 48 horas de su ingreso o después del alta hospitalaria
• Zaleznik DF. Infecciones hospitalaria. En: Fauci A et al.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 14 ed. EdInteramericana. Madrid 1998.p.966-8
Sepsis nosocomial en el paciente grave
LA SEPSIS NOSOCOMIAL ES LA PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN LAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA Y
NO HA VARIADO EN LOS ÚLTIMOS 30 AÑOS
• BOCHUD PY. PATHOGENESIS OF SEPSIS. NEW CONCEPT AND IMPLICATIONS FOR FUTURE TREATMENT. B.M.J. VOL 326, FEBRUARY 2003.
-La infección nosocomial es la más común de las complicaciones que afectan a la población hospitalaria.- 5-10% de los pacientes ingresados. - 25% de los pacientes con sepsis nosocomial pertenecían a la UTI.- 2 millones de pacientes en los EE.UU. padecieron de sepsis nosocomial.- 90,000 fallecieron por esta causa - el 70% de los episodios de sepsis nosocomial son producidos por gérmenes resistentes a 1 o mas antibióticos. -El costo de la sepsis nosocomial fue de 4,5 a 5,7 billones por año
• Burke JP. Infections control. A problem for patient safety.
N Eng J Med 2003 (feb); 348: 7-10
Sepsis en el paciente grave
• La sepsis nosocomial constituye hoy en día un importante problema de salud pública para el paciente , la comunidad y el estado.
• Se han producido variaciones en el carácter de la sepsis nosocomial; en un inicio eran sinónimos de sepsis por Gram. positivos hasta finales de la década de 1960 donde fueron sustituidos por los Gram. negativos y hongos.
• El desarrollo de nuevos antimicrobianos han elevado los costos hospitalarios
• La aparición cada vez más frecuente de resistencia a los mismos
MATERIAL Y MÉTODO:
• Se realizó un estudio prospectivo que incluyo 115 pacientes ventilados ingresados en la UCIA del Hospital Dr. Luis Díaz Soto durante el periodo comprendido de marzo a diciembre del año 2002 (10 meses).
• Para la recogida de los datos se confecciono una encuesta con los siguientes elementos: Datos generales del paciente, Diagnostico al ingreso, Factores de riesgo potencializadores de Sepsis, localización de la sepsis, gérmenes mas frecuentes y estado al egreso.
Sepsis Nosocomial en el paciente grave
• La neumonía fue la forma clínica de sepsis nosocomial mas frecuente en los pacientes ventilados, con un 52.1 porciento.
• Los principales factores de riesgo fueron: la ventilación artificial, los abordajes venosos profundos, la sonda nasogástrica y el cateterismo vesical.
• El 40.7% de los pacientes ventilados fallecieron con neumonía nosocomial.
• Los gérmenes gram negativos fueron los masfrecuentes responsables de la sepsis nosocomial.
MAPA MICROBIANO DE UTIA.
• Pseudomona.
• Acinetobacter.
• Klepsiella.
• E. Coli.
• Enterobacter.
• Estafilococo Aureus.
Sepsis en el paciente grave
JUSTIFICACIÓN
• Las enterobacterias están dentro de losmicroorganismos que más mecanismos de
resistencia contra antibióticos han creado y sobre todo frente a betalactámicos.
Las enterobacterias productoras de betalactamasasde espectro extendido (en Inglés ESBL), están
asociadas a alta morbilidad y mortalidad y limitanmucho la eficiencia de los Betalactámicos.
Sepsis Nosocomial en el paciente grave
• RESISTENCIA ENZIMÁTICA
• 1- PRODUCCIÓN DE PENICILINASAS
• 2- PRODUCCIÓN DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (En inglés ESBL)
• 3-PRODUCCION DE BETALACTAMASASRESISTENTES A INHIBIDORES DE LAS MISMAS
Sepsis en el paciente grave
• 2- PRODUCCIÓN DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (En inglés ESBL)
• Mediadas por plásmidos.
• Han evolucionado mediante mutaciones puntuales en los aminoácidos claves en las
enzimas precursoras: TEM y SHV(betalactamasas clásicas).
• Están asociadas a alta morbilidad y mortalidad.
Sepsis en el paciente grave
• 2- PRODUCCIÓN DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO (En inglés ESBL)
• Limitan la eficiencia de los betalactámicos. Inactivan a la totalidad de las Cefalosporinas,
incluyendo las C3G. • Son sensibles a cefamicinas, pero el uso de las mismas conlleva el riesgo de selección de mutantes resistentes, por alteraciones de la permeabilidad.
• SENSIBILIDAD: a los inhibidores de betalactamasas y carbapenemos.
OBJETIVOS
1-ESTUDIAR LA PRESENCIA DE ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS.
2-DEMOSTRAR LA COLONIZACIÓN EN EL ÁRBOL BRONQUIAL RESPIRATORIO POR ENTEROBACTERIAS ESBL DEL TUBO DIGESTIVO.
3-DETERMINAR EL ANTIBIOGRAMA DE LOS GÉRMENES AISLADOS.
METODO
Trabajo prospectivo aleatorio en pacientes graves con ventilación artificial mecánica desde marzo del 2003 a septiembre de este año
Se tomaron muestras simultáneas de contenido gástrico, hisopado rectal y secreciones bronquiales, en las primeras 72 horas. Del ingreso y 5 días después de tomadas las primeras muestras.
Se cultivaron y se les hizo antibiograma para detectar presencia de betalactamasas.
Tabla # 1: Descripción general de la muestra estudiada.
Edad promedio: 48 años
-Valor mínimo: 18 años
-Valor máximo: 82 años
Sexo:
MasculinoFemenino:
24
8
75 %
25 %
Categorías diagnósticas:
QUIRÚRGICOS:
- General
- Neuroquirúrgico
- Trauma
CLíNICOS:
- Infecciosas
- Intoxicaciones
- Otras
TOTAL
22
12
6
4
10
6
2
2
32
70%
37.5 % 18.7 %
12.5 %
30%
18.7 %
6.2 %
6.2 %
100%
Evaluaciones Pacientes estudiados
No Porciento
Una evaluación 17 53.1%
Dos evaluaciones
15 46.9%
Total 32 100%
Tabla # 2: Número de pacientes estudiados.
Enterobacterias ESBL
Pacientes en los que se aislo
1ra Evaluación
( N = 32 )
2da Evaluación
( N = 15 )
No % No %
Klebsiella sp. 17 53.1 9 60.0
Escherichia Coli. 10 31.2 8 53.3
Enterobacter sp. 10 31.2 7 46.6
Tabla # 3: Presencia de Enterobacterias ESBL en pacientes estudiados.
Tabla # 4: Presencia de Enterobacterias ESBL enlas muestras analizadas en la 1ra evaluación.
ESTUDIOS BACTERIOLÓGICOS
Hisopado rectal
Contenido gástrico
Secreción bronquial
TOTAL
No % No % No % No %
Con crecimiento 17 53.1 7 21.9 14 43.7 38 39.6
• Klebsiella sp. 14 43.7 4 12.5 6 18.7 24 25.0
• Escherichia Coli.
7 21.8 4 12.5 3 9.3 14 14.6
• Enterobacter sp.
_ _ 2 6.2 7 21.8 9 9.3
Sin crecimiento 15 46.9 25 78.1 18 56.3 58 60.4
Total de muestras
32 100 32 100 32 100 96 100
Tabla # 7: Otros microorganismos no productores de betalactamasas aislados:
MicroorganismosPacientes en los que se
aislo%
Acinetobacter sp. 20 62.5
Pseudomona sp. 8 25.0
Klebsiella sp. 3 9.3
Morganella Morganii 3 9.3
Proteus Mirabilis 2 6.2
Escherichia Coli 2 6.2
Providencia Rettgeri 2 6.2
Citrobacter 1 3.1
Tabla # 8: Colonización por Enterobacterias ESBL en el árbol
bronquial respiratorio, que coinciden con las detectadas en
el tubo digestivo inicialmente.
Gérmen
Pacientes
(2 evaluaciones)
%
Klebsiella sp. 3 20.0
Escherichia Coli. 2 13.3
Enterobacter sp. 1 6.7
TOTAL 6 40.0
Ceft
riaxo
na
Ceft
azid
ima
Aztr
eo
nam
Am
ikacin
a
Am
oxacillin
a/
Su
lbacta
m
Imip
en
em
Antibioticos
1%
28.5%
42.4%
100%
98.8%
98.9%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Gráfico # 1: Resistencia in vitro de las Enterobacterias ESBL aisladas a algunos
antibióticos:
Elevada frecuencia de Enterobacterias productoras de betalactamasas colonizando los pacientes graves en un tiempo no mayor de 72 horas.
Presencia de Enterobacterias productoras de betalactamasas primariamente en aparato digestivo y posteriormente en aparato respiratorio.
Alta resistencia de los gérmenes a los antibióticos empleados más frecuentemente en la UCIA.
Conclusiones
Grupos de antibióticos utilizados con mayor
frecuencia:
• Cefalosporinas de 3ra 92.7% generación:
• Aminoglucósidos: 67,4%
• Imidazoles 22,8%
• Penicilinas: 16,8%
• Quinolonas: 8,40%
Combinaciones de antibióticos usadas con mayor frecuencia
• Ceftriaxone y Amikacina : 20,4%
• Cefotaxima y Amikacina: 18,0%
• Ceftriax, Amikacina y Metro.: 14,4%
• Ceftazidina y Amikacina : 14,4%
Costo promedio de los antibióticos más usados.
COMBINACION DE ANTIBIÓTICOS
DIAS DE ESTAD.
PROMEDIO
COSTO POR TRATAMIENTO
COSTO POR DIA
AMIKACINA +
CEFTRIAXONA
5.8 921.5 158.8
AMIKACINA +CEFOTAXIME
4.9 651.1 133.0
AMIKACINA +CEFTAZIDIMA
3.7 583.7 157.7
Sepsis nosocomial en el paciente grave
• Intervenciones para la prevención en la neumonía nosocomial asociada a la ventilación (PROTOCOLO).
• Prevención de la colonización del aparato respiratorio y digestivo.
• Prevención de la aspiración.
Iregui, M y cols. Prevention of Ventilator- AssociatedPneumonia. CHEST 2002. 121(3): 679-81.
Prevención de la colonización de los aparatos digestivo y respiratorio:
Desinfección rutinaria de las manos antes del contacto con el paciente
Evitar el uso innecesario de antibióticos.- Limitar la profilaxis de la ulcera de estrés a
pacientes de alto riesgo. Uso de Sucralfato- Descontaminación digestiva selectiva con
suspensiones de antibióticos.- Lavado oral con Clorhexidina.
Apropiado uso de antibióticos profilácticos en pacientes con alto riesgo.
- Aislamiento para pacientes con patógenos resistentes a los antibióticos.
Prevención de la aspiración.
- Retirar el tubo endotraqueal y nasogástrico tan rápido como sea posible.
- Mantener al paciente en decúbito de 30 grados o mas.
- Evitar distensión gástrica.
- Drenaje subglótico.
- Evitar transporte y reintubación innecesaria.
- Utilizar ventilación no invasiva cada vez que sea posible.
- Drenaje de los circuitos del ventilador mecánico.
- Evitar sedación innecesaria.
Sepsis nosocomial en el paciente grave
CONCLUSIONES
• La revisión y aplicación de un protocolo
dirigido al control de la sepsis
nosocomial en nuestras unidades se
impone si deseamos mejorar los
resultados en la atención de esta
complicación
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