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Profilaxis y tratamiento de la infección nosocomial en el paciente cirrótico
XV Jornadas de Avances en Hepatología Málaga, 20-21 de mayo de 2016
Ramon Planas Unidad Hepatología, CIBERehd Hospital Germans Trias i Pujol
Badalona
Málaga: Siempre un reto!!!
2002. Aspectos actuales del tratamiento de la peritonitis bacteriana espontánea 2003. Tratamiento farmacológico de la retención hidrosalina en la cirrosis 2004. Indicaciones para la expansión plasmática y nuevos fármacos acuaréticos en la cirrosis con ascitis 2005. Venezuela 2006. Tratamiento de la ascitis refractaria 2007. Insuficiencia renal en el paciente con ascitis 2008. Predictores de descompensación en el paciente con cirrosis compensada 2009. Insuficiencia renal aguda en el paciente cirrótico 2010. Historia natural de la cirrosis ¿Qué hay de nuevo? 2011. República Dominicana 2012. Hepatitis viral y carcinoma hepatocelular 2013. Estados Unidos 2014. Hepatitis alcohólica aguda 2015. Determinantes de riesgo de infección en pacientes con cirrosis 2016. Profilaxis y tratamiento de la infección nosocomial en el paciente cirrótico
Introducción • Las infecciones bacterianas están presentes en el momento de ingreso o aparecen durante el mismo en el 25-35% de pacientes cirróticos • Constituyen la primera causa que desencadena una agudización de una hepatopatía crónica (acute-on-chronic liver failure)
• La infección bacteriana aumenta 3,75 veces el riesgo de muerte en los pacientes cirróticos descompensados, alcanzando una mortalidad del 30% al mes y del 63% al año
• Infecciones más frecuentes: PBE, ITU, neumonía, infecciones cutáneas
• La cirrosis es un factor predisponente de desarrollar infección nosocomial (RR: 2,6; IC95%: 1,9-3,3)
Indicaciones actuales de profilaxis antibiótica en la cirrosis
Fernández J, et al. Hepatology 2015. Nov 3. doi:10.1002/hep.28330
Los recientes cambios en el perfil microbiológico de las infecciones bacterianas en la cirrosis es probable que comporte una menor eficacia de las estrategias de los antibióticos
actualmente recomendados
Profilaxis durante episodio hemorragia digestiva Meta-análisis: Efecto en la mortalidad global
Chavez Tapia NC et al, Aliment Pharmacol Ther 2011
12 RCT (n=1.241)
Fernández et al. Gastroenterology 2007
RCT Ceftriaxona vs Norfloxacino (n=111)
Criterios inclusión • HDA • Cirrosis avanzada (> 2 criterios) - Ascitis - Encefalopatía - Malnutrición - Bilirrubina T>3 mg/dL Duración tratamiento 1 semana - Norfloxacino 400mg/12h vo - Ceftriaxona 1g/24 iv
Objectivo principal: prevención infección en los primeros 10 días
26% (norflo) vs 11% ( ceftriaxona)
Profilaxis durante episodio hemorragia digestiva
Profilaxis antibiótica
Pacientes cirróticos con hemorragia digestiva alta
• Norfloxacino 400 mg/12h vo durante 5-7 días • Ceftriaxona 1g/24 iv 5-7 días
o Cirrosis avanzada (Si >2: Ascitis; EH; Malnutrición; BT>3mg/dL ) o Infección reciente por gérmenes resistentes a quinolonas o Pacientes en profilaxis con quinolonas
• Meropenem 1 g/8h iv o Nitrofurantoina 50 mg/6h vo 5-7d en pacientes con
antecedente infección per BLEA en los 6 meses previos
Profilaxis antibiótica
Pacientes cirróticos sin hemorragia digestiva alta y ascitis
1. Pacientes con episodio previo de PBE (profilaxis secundaria)
• Norfloxacino 400 mg/24h de por vida • Alternativas: - ciprofloxacino 750 mg/semana/vo - cotrimoxazol (800/160)mg/día/vo
2. Pacientes sin episodio previo de PBE (profilaxis primaria)
• Norfloxacino 400mg/24h si Proteínas LA < 15gr/L + Child B>9 con BT>3mg/dl ó I. renal: creat >1.2mg/dL ó BUN > 25mg/dL ó Hiponatremia <130mEq/L
Fernández J, et al. Gastroenterology 2007;133:818-24
Profilaxis primaria reduce el riesgo de PBE y de SHR y aumenta la supervivencia
• Peritonitis bacteriana espontánea (10-30%) • Empiema pleural espontáneo (1-2%) • Bacteriemia (espontánea/secundaria) (4-13%) • Otras: - Peritonitis bacteriana secundaria (4-10%) - Infecciones urinarias (12-29%) - Neumonía (6-14%) - Celulitis (11%)
Etiología
Infecciones más frecuentes
Gérmenes más frecuentes
2000
Enterobacteriaceae Streptococcus no enterococcus
Gérmenes multirresistentes Enterococcus
1980 2016
Infecciones por gérmenes multirresistentes (MR)
Definición: Patógenos resistentes a >3 familias antibióticos incluyendo β lactámicos
- Enterobacteriaceae productores de βlactamasa amplio espectro (BLEA) - Bacilos Gram Negativos ( BGN) no fermentadores Pseudomona Aeruginosa Stenotrophomona maltophila Acinetobacter Baumanii - Staphilococcus Aureus Meticilin Resistentes (MRSA) - Enterococcus resistentes a vancomicina
- Nosocomial: 23-39% - Health care assocated 14-41% - Comunidad 0-16%
Patógenos:
Incidencia:
Fernández J, et al. Hepatology 2012
Infecciones por gérmenes multirresistentes (MR) Prevalencia e impacto clínico en diferentes áreas geográficas
Mortalidad nosocomial 24-48% vs. 7-21% comunitaria Mayor shock séptico (26 vs. 10%) Mayor mortalidad hospitalaria (25 vs. 12%)
Prevalencia y factores de riesgo de infección por gérmenes multiresistentes en la cirrosis: estudio prospectivo
Factores de riesgo independientes de infección por bacteria MRR:
1. Infección nosocomial
2. Profilaxis con norfloxacino
3. Uso betalactámicos los 3 meses
previos
4. Infección por bacterias MRR los 6
meses previos
Fernández J, et al. Hepatology 2012;55:1551-61
Tratamiento
• Debe iniciarse de forma inmediata. El retraso aumenta la mortalidad • La elección del tratamiento antibiótico empírico depende de: - Tipo de infección - Gravedad - Presencia o ausencia de factores de riesgo de desarrollar gémenes MRR - Origen: Comunidad Nosocomial Asociadas al sistema sanitario - Epidemiología local • Una vez identificado el microorganismo con antibiograma: ajustar tratamiento • Duración del tratamiento. Es importante definirlo para evitar resistencias
Peritonitis bacteriana espontánea
• Infección líquido ascítico (LA) sin foco séptico intrabdominal • Prevalencia - 1,5-3,5% no hospitalizados - 10-30% hospitalizados (50% en ingreso) • Mortalidad 15% • Recidiva 70% el primer año
Peritonitis bacteriana espontánea
• Medidas generales de apoyo o Colocar vías ev (periférica y recomendable una central) o Fármacos vasoactivos si inestabilidad hemodinámica o Evitar fármacos nefrotóxicos o Sólo paracentesis aliviadoras
• Expansión con albúmina:
o 1,5 g/Kg al diagnóstico y 1g/Kg al 3er día o Reduce la insuficiencia renal y aumenta supervivencia
• Antibióticos
Tratamiento (I)
Peritonitis bacteriana espontánea
**En el caso de positividad a micoorganismos MRR ajustar según antibiograma
*incluyendo infecciones adquiridas en la comunidad pero que presenten los siguientes factores: 1) Antecedente antibioterapia previa>7 días 3 meses previos excluyendo profilaxis quinolonas 2) Antecedente colonización/infección microorganismo MRR en los últimos 6 meses
Comunitaria Nosocomial* De elección -Ceftriaxona 2gr/24h iv Alergia a betalactámicos - Aztreonam 2gr/8h iv + Vanco 15mg/Kg/12h iv
Riesgo bajo microorganismos MRR - Piperacilina-Tazobactam 4g/500mg/8h iv Alergia a betalactámicos - Aztreonam 1-2g/8h iv+ Vancomicina 15mg/kg/d
Riesgo alto microorganismos MRR Meropenem 1g/8h iv +/- Vancomicina 15mg/Kg/12h iv
(si cultivos +) Alergia a betalactámicos** - Aztreonam 1-2g/8h iv+ Vancomicina 15mg/kg/12h iv
Tratamiento (II)
Peritonitis bacteriana secundaria (PBS)
• Poco frecuente. Incidencia en cirrosis 4,5-10% • Diagnóstico diferencial con la PBE • Diagnóstico - criterios de Runyon en LA (2/3) (S 67% /E 90%) Glucosa <50mg/dL Proteínas >10g/L LDH (LA) /LDH (S) >1 - Técnicas imagen: TC abdomen - Cultivos positivos polimicrobianos • Tratamiento: Antibiótico y CIRUGIA • Mortalidad superior a la PBE (53-67%). Menor si IQ precoz
Peritonitis bacteriana secundaria Comunitaria Nosocomial*
De elección Amoxi-clavulánico 1g/8h iv
Riesgo bajo microorganismos MRR Piperacilina-Tazobactam 4g/500mg/8h iv
Riesgo alto microorganismos MRR
Meropenem 1g/8h iv +
Vancomicina 15mg/Kg/12h iv (si cultivos +)
Alérgia betalactámicos
Aztreonam 2g/8h iv +
Vancomicina 15mg/Kg/12h iv
Aztreonam 2g/8h iv +
Vancomicina 15mg/Kg/12h iv**
**independiente de alta y baja prevalencia a la espera de cultivos. En el caso de positividad a micoorganismos MRR ajustar según antibiograma
*incluyendo infecciones adquiridas en la comunidad pero que presenten los siguientes factores: 1) Antecedente antibioterapia previa>7 días 3 meses previos excluyendo profilaxis quinolonas 2) Antecedente colonización/infección microorganismo MRR últimos 6 meses
Infección urinaria Comunitaria Nosocomial
No complicada. Cistitis* - Cefuroxima 500mg/12h vo o - Forfomicina 3gr/DU o - Nitrofurantoïna 100mg/12h vo
No complicada - Nitrofurantoïna 100mg/12h vo o - Fosfomicina 3g/ DU
Sospecha enterococo (sondaje, diabetes, tratamiento previo cefalosporinas o aztreonam)* -Amoxi-clavulànic 875/125mg/8h vo Alergia betalactámicos - Añadir vancomicina 15mg/kg/d
PNA -Cefuroxima 750mg/8h iv
Alergia betalactámicos - Aztreonam 1-2gr/8h iv
PNA Bajo riesgo microorganismos MRR - Piperacilina-Tazobactam 4g/8h iv
Alergia betalactámicos - Aztreonam 1-2g/8h iv
Sospecha enterococo (sondaje, diabetes, tratamiento previo cefalosporinas o aztreonam)* -Cefuroxima 750mg/8h iv + ampicil.lina 1-2gr/6h iv Alergia betalactámicos - Aztreonam 1-2gr/8h iv+ vancomicina 15mg/kg/d
PNA. Alto riesgo microorganismos MRR - Meropenem 1g/8h iv Alergia betalactámicos - Aztreonam 1-2g/8h iv
* Duración tratamiento 3-5 días ( 5 en Amoxi-clav). Hombre, ITU recidivante, enfermedad basal grave, DM, IRC o alteraciones urológicas 7-10 días
Celulitis
Comunitaria Nosocomial*
De elección -Amoxi-clavulánico 1gr/8h iv 7d Alergia betalactámicos -Ciprofloxacino 200mg/12h iv 7d + clindamicina 600 mg/8h iv 7d
Bajo riesgo microorganismos MRR - Piperacilina-Tazobactam 4g/500mg/8h iv 7d Alergia betalactámicos - Aztreonam 1-2g/8h iv+ vancomicina 15mg/kg/d
Alto riesgo microorganismos MRR - Meropenem 1g/8h iv 7d +Vancomicina 15mg/Kg/12h iv (si antecedente MRSA) 7d.(Linezolid 600mg/12h iv si CMI vancomicina > 2mcr/ml ) Alergia betalactámicos - Aztreonam 1-2g/8h iv+ vancomicina 15mg/kg/d
• Fc predisponentes: edema maleolar o ascitis; mala higiene; heridas cutáneas • Gérmenes : S aureus y S pyogenes . Enterobacterias y anaerobios menos •Mortalidad 22%: - Mala función hepática (Child Pugh C) - Aparición bullas hemorrágicas piel
*incluyendo infecciones adquiridas en la comunidad pero que presenten los siguientes factores: 1) Antecedente antibioterapia previa>7 días 3 meses previos excluyendo profilaxis quinolonas 2) Antecedente colonización/infección microorganismo MRR últimos 6 meses
**independiente de alta y baja prevalencia a la espera de cultivos. En caso de positividad a micoorganismos MRR ajustar según antibiograma
Neumonía
*En Nosocomial duración 7 días excepto Pseudomona y S Aureus 14 días
Comunitaria Nosocomial De elección - Amoxicilina-clavulánico 1gr/200mg/8h iv ó -Ceftriaxona 2 g/d iv Alergia betalactámicos -Levofloxacino 500mg/12h iv hasta mejora, seguir 500mg/d iv
Bajo riesgo microorganismos MRR -Piperacilina-Tazobactam 4g/8 h iv +/- Levofloxacino 500 mg/12 h iv hasta mejora, seguir 24h iv (riesgo legionella) o amikacina 15mg/kg/d Alergia betalactámicos - Levofloxacino 500mg/12h iv y seguir 500mg/24h iv +Aztreonam 2g/8h iv
Si atípica o sospecha Legionella -Añadir Claritro 500mg/12h iv ó Azitro 500mg/d ó -Levo 500mg/12h hasta mejora, seguir 500mg/d iv
Alto riesgo microorganismos MRR - Meropenem 1g/8h iv +/- Levofloxacino 500mg/ 12 h iv hasta mejora, seguir 24h iv (riesgo legionella)
Factor riesgo SARM (portador nasal o inf. Resp. previa) - Añadir Vancomicina 15mg/kg/12h iv o Linezolid 600mg/12h iv si cultivo positivo para SARM o CMI Vancomicina >2mcr/mL
Riesgo anaerobios - Amoxicilina-clavulámico 2 g / 8 h iv Alergia betalactámicos - Clindamicina 600mg/8h iv + aztreonam 2gr/8h iv
Riesgo anaerobios -Piperacilina-Tazobactam 4g/8h iv
Alergia betalactámicos - Clindamicina iv 600mg/8h + aztreonam 2g/8h iv
Antibioterapia empírica en pacientes graves con el objetivo de prevenir el desarrollo de gérmenes MRR
Mortalidad hospitalaria ≥20%
Neumonía, PBS o riesgo alto meningitis
Correlación con carga bacteriana
y f. hepática
+ azitromicina si neumonía
comunitaria #Cambiar por daptomicina si riesgo alto bacteriemia (cateter, endocarditis) ## añadir 1 o más de estos según epidem. local o
tratº antibiótico previo (6 sem) ###añadir si Candidas, esteroides, nutr
parenteral, pancreatitis, diálisis
Fernández J, et al. Hepatology 2015. Nov 3. doi:10.1002/hep.28330
Colonización previa, en los últimos 3 m ≥ 5 d antibióticos o
hospitalización
Desescalamiento del tratamiento antibiótico empírico
Fernández J, et al. Hepatology 2015. Nov 3. doi:10.1002/hep.28330
* Los tratamiento de corta duración se recomiendan en la mayoría de pacientes, salvo en infecciones causadas por Staphyl. Aureus, hongos, abscesos, empiema o infecciones con duración de tratamiento predefinida
Estrategias de antibioterapia empírica y desescalamiento para prevenir la selección de gérmenes MRR
Fernández J, et al. Hepatology 2015. Nov 3. doi:10.1002/hep.28330
Dosis altas de antibióticos las primeras 48 h para conseguir un descenso rápido de la carga bacteriana y evitar la selección de
bacterias MRR
Muchas gracias !!!!
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