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PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” 1
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE CALIDAD
EN BACTERIOLOGIA
INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”
BOLETIN INFORMATIVO Nro. 3- JUNIO 2012
COMENTARIOS ENCUESTA 43
Cepa Nº1: Staphylococcus aureus
Esta cepa correspondía a un aislamiento de S. aureus aislado de hemocultivo. Para esta
cepa, el Laboratorio Nacional de Referencia (LNR) recibió la respuesta de 366 laboratorios.
El 93,2 % (n=341) de los laboratorios informaron correctamente género y especie. Tabla
1.a
Tabla 1.a. Cepa 1: Concordancia en la Identificación bioquímica.
Nº Porcentaje (%)Género y especie correctos 341 93,2Género correcto 2 0,5Género correcto y especie incorrecta 23 6,3Género incorrecto 0 0
Concordancia
PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” 2
Con respecto a la sensibilidad, el desafío en la Cepa 1 era la detección de la meticilino-
resistencia y el fenotipo de resistencia intermedia a vancomicina (VAN): VISA (VISA). Se
trató de un aislamiento hospitalario meticilino-resistente con 6 mm de halo para oxacilina y
cefoxitina, con resistencia a gentamicina y rifampicina y sensibilidad a
trimetoprima/sulfametoxazol (TMS) y linezolid. Prácticamente todos los laboratorios
participantes detectaron la meticilino resistencia (98,3%) y la resistencia a gentamicina y
rifampicina (97,8% y 99,4%, respectivamente). Tal como les comentamos en el informe
preliminar enviado los primeros días de febrero junto al resultado individual de la encuesta,
debido a limitaciones en el software del Programa, se realizó una modificación en el
informe: en la sección antibiograma, en la respuesta del Laboratorio de Referencia para la
interpretación de cefoxitina (FOX) donde figura “R” debería decir “meticilino resistente” o
“resistente a oxacilina”. Se recuerda que en ningún caso se deben informar los
resultados de cefoxitina en Staphylococcus spp., los halos de inhibición de esta
droga se deben interpretar e informar como sensibilidad o resistencia a
oxacilina. Agregamos “R” en la interpretación de FOX en aquellos laboratorios que no
interpretaron este antibiótico y colocaron en los comentarios que el aislamiento era
meticilino resistente con el fin de que el software no marque error. También colocamos “R”
a los laboratorios que no interpretaron FOX pero informaron un halo <= 21 mm aunque no
hayan hecho comentarios, considerando que la recomendación general es no informar
“FOX” como tal sino “meticilino resistente” o “resistente a oxacilina”.
Se detectaron 16 errores en la interpretación (0,9%), 9 errores muy graves y 7 menores.
Los errores muy graves estuvieron asociados a cefoxitina (5) y gentamicina (4) y los
errores menores correspondieron a gentamicina (4), rifampicina (2) y cefoxitina (1). No
hubo errores en la interpretación de TMS y Linezolid, todos los laboratorios informaron
“sensible”, estas drogas. Tabla 1.b
Tabla 1.b. Cepa 1: Concordancia en la interpretación de las zonas de inhibición entre los
labs del PCC-NAC y el LNR
S: sensible, I: intermedio, R: resistente.
Resultado correcto
Errores muy graves
Errores menores
Nº % Nº % Nº %
CEFOXITINA 353 5 1,4 1 0,3 347 98,3
GENTAMICINA 364 4 1,1 4 1,1 356 97,8
RIFAMPICINA 359 0 0 2 0,6 357 99,4
TMS 365 365 100 0 0 0 0
LINEZOLID 268 268 100 0 0 0 0
RS INº RESPUESTASATB
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A nivel general, hubo un 91% de concordancia entre las zonas de inhibición de los
laboratorios participantes y el rango calculado por el LNR. Los porcentajes de concordancia
para cada uno de los antibióticos evaluados se detallan en la Tabla 1.c.
Tabla 1.c. Cepa 1: Concordancia en las zonas de inhibición entre los labs del PCC-NAC y
el rango calculado por el LNR.
Sensibilidad reducida a Vancomicina:
Se han descrito tres fenotipos de resistencia o sensibilidad reducida a VAN en S. aureus: 1)
VISA: CIM VAN 4-8 µg/ml (intermedio), 2) h-VISA: CIM VAN < 2 µg/ml (sensible) pero
capaces de seleccionar subpoblaciones VISA y 3) VRSA: CIM VAN > 16 µg/ml (resistente)
por adquisición del gen vanA. El método de difusión por discos detecta VRSA, pero no
diferencia VISA y h-VISA de las cepas VAN sensibles (VSSA).
Las cepas VISA presentan CIMs a Vancomicina de 4 - 8 µg/ml (Intermedio) y no
son detectadas por el método de difusión con discos de VAN (30 µg). En algunas cepas se
observan características fenotípicas atípicas como crecimiento lento, características
morfológicas heterogéneas (como las que presentaba esta cepa) o coagulasa débil.
Posiblemente a ésto se deba la menor concordancia observada en la identificación con
respecto a la ultima cepa de S. aureus enviada en la Encuesta 36 del año 2007 (93,2% vs
98,4%).
El mecanismo de resistencia VISA se encuentra asociado a una alteración en la regulación
del metabolismo de la pared celular que genera cambios evidenciados primariamente por el
engrosamiento de la misma a dos veces su tamaño.
El mecanismo de resistencia propuesto es el de “trampas de afinidad” donde la
vancomicina se uniría a “falsos sitios blanco” en la pared celular en lugar de unirse a sus
“sitios blanco reales” (terminal D-ala-Dala del monómero precursor).
A partir del 2009 se eliminaron en la CLSI los puntos de corte para las pruebas de difusión
para vancomicina y Staphylococcus spp. En esa normativa se menciona que:
1- “El método de difusión no es apropiado para evaluar la sensibilidad a VAN”.
2- “Se debería realizar la CIM a VAN a todos los aislamientos de estafilococos”.
Nº % Nº %CEFOXITINA 339 286 84,4 53 15,6GENTAMICINA 347 329 94,8 18 5,2RIFAMPICINA 343 338 98,5 5 1,5TMS 356 325 91,3 31 8,7LINEZOLID 256 216 84,4 40 15,6
ATB Nº RespuestasDentro del rango Fuera del rango
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3-“El disco de VAN detecta los VRSA. Estos presentan ausencia de zona inhibición con zona
de VAN = 6 mm”.
4-“Se desconoce la habilidad de los puntos de corte de difusión de teicoplanina (TEI) para
diferenciar estafilococos I (16 µg/ml), R (>32 µg/ml), y S a teicoplanina (< 8 µg/ml).”
Para la detección de aislamientos VISA se pueden utilizar los siguientes métodos:
1) CIM en medio líquido: MH Caldo, con 24 hs de incubación.
2) CIM en medio sólido: agar MH, con 24 hs. de incubación.
3) Métodos de gradiente E-test (bio-Merieux) o MICE (Oxoid): Agar MH, 0.5 Mc. Farland,
24 hs. de incubación (considerar la microcolonias en la lectura)
4) Métodos automatizados.
En el siguiente cuadro se describen los distintos fenotipos de sensibilidad a vancomicina en
S. aureus y su comportamiento frente a los distintos métodos de detección en el
laboratorio:
Desde M100-S19-2009 - S21-2011
Sensible Intermedio Resistente
Difusión VAN S. aureus y
Staphylococcus
coagulasa neg.
--
--
--
S. aureus < 2 µg/ml 4-8 > 16 µg/ml
CIM VAN
Staphylococcus
coagulasa negativa. < 4 µg/ml 8-16 > 32 µg/ml
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Recomendamos que frente a cualquier aislamiento de S. aureus con CIM VAN >
4 µg/ml se derive al LNR para su confirmación.
Esta cepa poseía una CIM a vancomicina de 4 μg/ml por los métodos de CIM en medio
líquido, CIM en medio sólido, tiras de gradiente (Etest y MICE) y automatizado (Vitek2),
correspondiente a la categoría de “Intermedio” (VISA). Decidimos, en esta oportunidad,
no otorgarle puntaje a esta droga y sólo analizar los resultados con el fin de determinar el
desempeño de los laboratorios en la detección de este mecanismo emergente y conocer
cuantos laboratorios cuentan con los recursos necesarios para realizar CIM de VAN.
Un total de 274 laboratorios informaron la CIM a VAN lo cual representó un 75 % de las
respuestas recibidas para esta cepa. En la Tabla 1.d y Gráfico 1.a, se muestra la
distribución de los valores de CIM obtenidos por los labs. participantes.
Tabla 1.d y Gráfico 1.a. Cepa 1: Distribución de valores de CIMs a VAN informadas por
274 laboratorios participantes.
Indistinguibles
Fácil detección
Sólo detectado x CIM
> 16 R
4- 8
1- 2
< 2 S
CIM VAN en μg/ml
SI Disco SI CIM
VRSA Resistente
NO Disco SI CIM
VISA Intermedio
h-VISA Hetero- resistente
VSSA Sensible
Detección de Laboratorio
Nomenclatura
Fenotipo de VANCOMICINA
No se pueden diferenciar por
disco ni CIM
Resultado correcto
1 1,5 2 3 4 6 8 SI NO5 1 91 40 137 0 0 268 6
(1,8) (0,4) (33,2) (14,6) (50) (0) (0) (97,8) (2,2)Nº Laboratorios con CIM
a VAN (%)
Concordancia esencial (CIM ± 1 dilución)
CIM (µg/ml)
PCC-Nac. Servicio Antimicrobianos. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” 6
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0,5 1 1,5 2 3 4 6 8
Cuando se comparan los resultados de la CIM de VAN de los laboratorios participantes con
respecto al resultado del LNR la concordancia esencial (CIM del LNR +/- una dilución) fue
excelente, 97,8%, tal como queda evidenciado en el Gráfico 1.b. En 133 casos recibimos
información sobre la metodología empleada para la determinación de la CIM. Debido al
bajo número de aislamientos probados con metodologías distintas al método de gradiente
(Etest-MICE), no pudimos analizar si hubo diferencias en las CIMs informadas por los
distintos métodos. La metodología mas empleada fue la de tira de gradiente de antibiótico
con el 82% de las respuestas. Tablas 1.e y 1.f
Gráfico 1.b. Cepa 1: Concordancia esencial en la CIM de VAN obtenida en 274 labs
participantes
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1 1,5 2 3 4 6 8 16
Nº
Labo
rato
rios
(%)
1,8% 0,4%
33,2 %
14,6%
50%
CIM LNR- 1,5 DIL + 0,5 DIL - 2 DIL
Concordancia Esencial: 97,8%
- 0,5 DIL + 1 DIL + 2 DIL
CIM (μg/ml)
Nº
Labo
rato
rios
(%) 50%
1,8%
33,2%
14,6%
CIM (μg/ml)
- 1 DIL
0,4%
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Tabla 1.e. Cepa 1: Metodologías empleadas por 133 labs participantes para determinar
CIM de VAN
Tabla 1.f. Cepa 1: Concordancia en la CIM de VAN obtenida con método de gradiente
(109 laboratorios)
Once laboratorios probaron el disco de vancomicina, nueve de los cuales utilizaron este
dato para la interpretación de la sensibilidad a vancomicina. Recordar que sólo se puede
seguir probando el disco de VAN para la búsqueda de VRSA, pero no se debe
informar a menos que se CONFIRME este mecanismo en un LNR.
En esta Encuesta tuvimos una mejora en la cantidad de respuestas para el campo
“Mecanismo de resistencia sugerido” incorporado en la planilla de resultados a partir
de la Encuesta 43. Respondieron 339/366 laboratorios (93%): el 38% de los laboratorios
informaron correctamente la opción “VISA” indicada en el desplegable (n: 140), 188
laboratorios indicaron “METICILINO RESISTENCIA”, mecanismo que poseía la cepa, pero
no era el mecanismo que ofrecía mayor desafío.40 laboratorios eligieron esta ultima
opción, probablemente debido a que la CIM observada no estaba dentro de la categoría
“intermedio”. Cabe destacar que aquellos laboratorios que informaron una CIM de 2 μg/ml
alertaron correctamente sobre la posible falla de tratamiento de este aislamiento con
vancomicina o sobre la necesidad de monitorear la CIM en muestras posteriores del
paciente o hacer el seguimiento clínico del paciente por la posible falla de tratamiento. Tres
laboratorios respondieron otro mecanismo, 8 informaron “NO APLICA” y 27 no
respondieron este ítem, por lo que les recordamos para la próxima encuesta
completar este campo y en el caso de que el aislamiento no presente mecanismo
de resistencia, marcar la opción “No Aplica”.
METODOLOGIA Nº (%)E test/ MICE 109 (82)
Vitek2C 15 (11,3)Phoenix 1(0,7)Otros 8 (6)
METODOLOGIA -1dil ´-0,5 dil CIM LNR
48(44,0%)22 (20,2%) 39 (35,8%)Tiras de gradienten: 109
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Es realmente importante que todos los labs. incorporen de rutina la CIM a
vancomicina para categorizar el nivel de resistencia ya que recientemente, se ha
demostrado que cepas con CIM VAN > 2ug/ml responden pobremente al
tratamiento con vancomicina a dosis de 3-4 g/día, por lo que se hace
imprescindible evaluar la sensibilidad por CIM en pacientes donde esta droga
vaya a ser utilizada como terapia.
Estudios realizados en nuestro laboratorio y otros grupos de trabajo, han mostrado
diferencias en los valores de CIM de acuerdo a la metodología empleada. Las tiras de
gradiente Etest y MICE por lo general suelen dar CIMS entre 0,5 y 1 log superiores al
método de referencia. Por el contrario el sistema automatizado Vitek2 suele dar CIMs
iguales o 1 log menores a las de referencia. Ver Anexo 1
Mas allá de las diferencias obtenidas en los valores absolutos de las CIMs a VAN, hay que
tener en cuenta que las nuevas guías del IDSA para tratamiento de las infecciones por
SAMR publicadas por Liu y col en febrero 2011 (ver paper adjunto: CID.201152:1-38.
Clinical Practice Guidelines by the Infectiuos Diseases Society of America for the Treatment
of Methicillin- Resistant Stahylococcus aureus infections in Adults and Children),
recomiendan que el tratamiento empírico de las infecciones complicadas por SAMR debe
seguir siendo vancomicina (siempre que la CIM a VAN: ≤ 2 μg/ml) y el uso o no de terapias
alternativas dependerá principalmente de la evolución individual de cada paciente.
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Anexo1
En el LNR la CIM de VAN se evaluó por distintas metodologías en una muestra de 50
aislamientos de S. aureus meticilino resistentes: 30 cepas de referencia representantes de
distintos clones internacionales y 20 de origen clínico derivadas al INEI para evaluación de
sensibilidad a VAN. La CIM por dilución en agar (DA) se usó como método de referencia
(CLSI). La distribución de CIMs a VAN en µg/ml (n) de las cepas fue: 0.5 (13), 1 (31), 2
(3), 4 (3). Se realizó la CIM a VAN por Etest, MICE y Vitek2. Graficos1 y 2.Tabla 1.
La concordancia en la interpretación (CI) y la concordancia esencial (CE) vs agar dilución
para los tres métodos fueron:
CI: 98% E-test/MICE, 100% Vitek2
CE: 96 % MICE, 100% E-test/ Vitek2.
Gráfico 1: Evaluación CIM VAN en S. aureus. Desplazamiento CIM
Etest/MICE/VITEK 2C vs dilución en agar.
N
0
5
10
15
20
25
30
35
0,5 0,75 1 1,5 2 3 4 8
Agar dilución
Vitek2
e-test
MICE
E
CIM (µg/ml)
Etest
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Gráfico 2 - Tabla 1: Evaluación CIM VAN en S. aureus. Concordancia esencial
Etest/MICE/VITEK 2C vs dilución en agar.
Poster27630: Evaluación de la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) a Vancomicina (VAN) por Dilución en Agar, Vitek2, Etest y MICE en S. aureus. P. Ceriana (1), P. Gagetti (1), R. Soloaga (2), M. Rodriguez (1), A. Corso (1) 1) Servicio Antimicrobianos. Inst. Nac. de Enfermedades Infecciosas INEI- Dr. C. Malbrán;(2) Htal. Naval de Bs. As. XII Congreso Argentino de Microbiología. 17-20 de octubre de 2010.CABA. Argentina
CIM VAN AD (n:50) -1log - ½ log Igual valor + ½ log +1log >1log
E-test n (%) 1 (2%)
1 (2 %)
17 (34%)
20 (40%)
11 (22%)
0
MICE n (%) 2 (4%)
1 (2%)
9 (18%)
10 (20%)
26 (52%)
2 (4%)
VITEK 2C n (%) 16 (32%)
0 30 (60%)
0 4 (8%)
0
0
5
10
15
20
25
30
35
2 1 0,5 CIM 0,5 1 1,5 2
VITEK
ETEST
MICE
N
CE: CIM+/- 1 dil
log++ + +- --
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Cepa Nº 2: Enterobacter cloacae
Se trataba de un aislamiento de hemocultivo de un paciente con diagnóstico de
bacteriemia. E. cloacae es un germen relativamente común en el ambiente hospitalario,
cada vez más involucrado en brotes y con un perfil de resistencia preocupante.
La identificación bacteriana fue realizada por 366 laboratorios. El 87,7% de los laboratorios
(321/366) informaron correctamente género y especie, el 3 % (11/366) informaron género
correcto y omitieron especie y el 4,1% (15/366) identificaron correctamente el género,
pero reportaron especie incorrecta. Diecinueve laboratorios (5,2%) informaron género
incorrecto (Tabla 2.a). En la Tabla 2.b se detallan los errores en la identificación
bacteriana.
Tabla 2.a. Cepa 2: Concordancia en la Identificación bioquímica.
Concordancia
Nº Porcentaje
(%) Género y especie correctos 321 87,7 Género correcto 11 3 Género correcto y especie incorrecta 15 4,1 Género incorrecto 19 5,2
Tabla 2.b. Cepa 2: Errores en la Identificación
Este germen presentaba mecanismos de resistencia a cefalosporinas y carbapenemes:
una ß-lactamasa de espectro extendido (BLEE) del tipo PER (fuerte ceftacidimasa) y
una carbapenemasa del tipo metalo-beta-lactamasa (MBL), de la familia IMP,
ubicada en el grupo 3b de la clasificación de Karen Bush.
Cabe recordar que estas MBLs presentan actividad enzimática sobre carbapenemes (junto
con carboxi-, ureido-penicilinas y cefalosporinas de espectro reducido y extendido). Solo el
monobactam aztreonam (AZT) evade la acción hidrolítica de estas carbapenemasas,
Genero y especie Nº laboratoriosE. aerogenes 14K. pneumoniae 12Enterobacter sp. 11Sin Datos 3Empedobacter cloacae 2C. freundii 2Enterococcus sp 2E. georgiae 1Klebsiella sp. 1
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siempre que se encuentre como mecanismo único. En presencia de BLEE su suma al perfil
de MBL la resistencia a AZT. De manera distintiva, las MBLs requieren de metales
divalentes (Zn2+) en su sitio activo, indispensable para su capacidad hidrolítica. Es por ello
que en presencia de EDTA u otros quelantes de metales divalentes, como la combinación
de EDTA+SMA (ácido etilendiaminotetraacético/mercaptoacetato de sodio, concentración
final 750 μg/ 1900 μg), estas MBLs presentan una característica inhibición.
Cepa 2 - Enterobacter cloacae Detección de carbapenemasas del tipo MBL (grupo 3b de Karen Bush.)
Con esta cepa se pretendía evaluar la capacidad de los laboratorios para detectar
carbapenemasas de trascendencia epidemiológica, como las MBLs. Este punto es de suma
importancia, porque la presencia de carbapenemasas involucradas en procesos infecciosos
severos, determina alta probabilidad de falla de tratamiento a aquellas drogas incluidas en
el espectro de sustratos de estas enzimas. Mas aún, estas carbapenemasas tienen una
gran capacidad de diseminación, por lo que su hallazgo, debe acompañarse con los
mayores esfuerzos del equipo de salud a fin de contener una posible diseminación del
microorganismo o de la carbapenemasa.
La CIM a imipenem y meropenem de este aislamiento por distintas metodologías se
presenta en la Tabla 2.c
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Tabla 2.c. Cepa 2: CIMs de Imipenem y Meropenem por distintas metologías
El aislamiento presentaba además resistencia a ertapenem (CIM= 2µg/ml), gentamicina
(CIM ≥ 16µg/ml), cloranfenicol (≥ 128µg/ml) trimetoprima /sulfametoxazol (CIM=
32µg/ml), fosfomicina i.v, a todas las penicilinas, cefalosporinas y monobactames por la
portación de BLEE (ver cuadro) y sensibilidad a colistín (CIM≤ 0.5µg/ml) y tigecilina (CIM =
0,5µg/ml). Este aislamiento presentaba además dos mecanismos plasmídicos de resistencia
a fluorquinolonas (qnr b+ y aac (6´)-Ib-cr+) con CIM a ciprofloxacina de 2 µg/ml
(halo=18 mm) y a ácido nalidíxico de 16 µg/ml (halo=18 mm).
En el siguiente cuadro, se detallan las CIMs a distintos ß-lactámicos determinada por agar
dilución:
CTX: cefotaxima, CTC: cefotaxima/clavulánico, CAZ: ceftacidima, CAC: ceftacidima/clavulánico, AZT: aztreonam, FEP: cefepime, FEC: cefepime/clavulánico, PIP: piperacilina, TAZ: piperacilina/tazobactam.
La resistencia a carbapenemes y la sospecha de presencia de una carbapenemesa se
podría haber intuido por la zona de inhibición de imipenem ≤22 mm (Rango de referencia
del LNR para imipenem: 16-22 mm). Debido a la presencia de carbapenemasa se consideró
como categoría de interpretación correcta, resistente.
A nivel general no se observaron dificultades en la interpretación de las pruebas de
sensibilidad de esta cepa. Se detectaron 3,5% de errores en la interpretación (n=83), de
los cuales 27 fueron errores menores (32,5%) y 56 muy graves (67,5%). La mayoría de los
errores menores estuvieron asociados a meropenem (16/27) y los muy graves se
distribuyeron principalmente entre imipenem (22 errores), meropenem (19 errores) y
ertapenem (10 errores). Prácticamente el total de laboratorios interpretaron como
resistente cefotaxima y ceftacidima (99,4% y 99,2%, respectivamente). (Tabla 2.d.)
Para amicacina no hubo errores de interpretación ya que el rango de referencia fue 14-20
mm correspondiéndose con la categoría de R, I o S del CLSI. De los 356 laboratorios que
reportaron zonas de inhibición para este antibiótico, 327 (92,6%) informaron este
CTX CTC CAZ CAC AZT FEP FEC PIP TAZ CIM (µg/ml) 128 (R) 128 (R) 1024 (R) 1024 (R) 1024 (R) 64 (R) 32 (R) ≥64 (R) ≥64 (R)
MEROPENEM 2 4 2 1 0,5 ND 16-23
IMIPENEM 4/8 4 8 />16 4 1,5 4 16-22Sospecha
carbapenemasa(según Anexo 2) SI SI SI SI SI SI SI
MICE (μg/ml)
Rango LNR(mm)
A.dilución (μg/ml)
Microdilución (μg/ml)
Vitek2C (μg/ml)
Phoenix (μg/ml)
Etest (μg/ml)
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antimicrobiano dentro del rango de referencia. 252 laboratorios (70,8%) lo interpretaron
como S, 56 (15,7%) I y 48 (13,5%) R. La cepa presentó un valor de CIM de 16 ug/ml
cuando se ensayó por los métodos de macrodilución y microdilución en caldo,
correspondiéndose con la categoría sensible del CLSI (la CIM “borderline” que presenta
este aminoglucósido sería responsable del comportamiento descripto en el método de
difusión).
Tabla 2.d. Cepa 2: Concordancia en la interpretación de las zonas de inhibición entre los
labs. del PCC-NAC y el LNR.
S I R
Nº Respuestas Nº % Nº % Nº %
Cefotaxima 337 2 0,6 -- -- 335 99,4 Ceftacidima 362 3 0,8 -- -- 359 99,2 Ertapenem 315 10 3,2 3 1,0 307 97,5 Imipenem 355 22 6,2 8 2,3 325 91,5 Meropenem 355 19 5,4 16 4,5 320 90,1 Amicacina 356 252 70,8 56 15,7 48 13,5
S: sensible, I: intermedio, R: resistente
Resultado correcto Errores menores Errores muy graves
Las zonas de inhibición informadas se encontraron, en su mayoría, dentro de los rangos
establecidos por el LNR con una concordancia entre 87 y 97% para meropenem, imipenem,
amicacina, cefotaxima y ceftacidima y de 76,5% para ertapenem.(Tabla 2.e)
Tabla 2.e. Cepa 2: Concordancia en las zonas de inhibición entre los labs del PCC-NAC y
el rango calculado por el LNR.
Dentro del rango Fuera del rango
Nº Respuestas Nº % Nº %
Cefotaxima 350 331 94,6 19 5,4 Ceftacidima 349 340 97,4 9 2,6 Ertapenem 311 238 76,5 73 23,5 Imipenem 349 307 88,0 42 12,0 Meropenem 349 304 87,1 45 12,9 Amicacina 353 327 92,6 25 7,1
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Basados en la capacidad de las MBLs de ser inhibidas por quelantes de zinc, el empleo de
discos de EDTA+SMA entre ambos carbapenemes (ver Foto), mostró la típica sinergia o
“huevo”. El hallazgo de estas sinergias con EDTA, convierte a esta técnica en un excelente
método fenotípico confirmatorio para detectar aislamientos portadores de carbapenemasa
del tipo MBL sobre todo en aquellos aislamientos (como la cepa enviada) que presentan
halos de inhibición o CIMs dentro de la categoría intermedio o sensible del CLSI. La
sinergia con EDTA es útil no solo en gérmenes donde el método de difusión se encuentra
estandarizado sino también en aquellos grupos bacterianos de rápido crecimiento donde el
antibiograma no esta recomendado por el CLSI (ej. P. putida).
Con respecto al item “Mecanismo de resistencia sugerido” fue respondido por 348/366
laboratorios (95,1%). Se consideraron como respuestas correctas el informe de
“carbapenemasa inhibible por EDTA (MBL) + BLEE”, “carbapenemasa inhibible
por EDTA (MBL)” y “carbapenemasa”. 315 laboratorios (86,1%) informaron
correctamente alguna de estas opciones.
La presencia de MBL también se confirmó con el método de discos combinados:
Meropenem: 20 mm Meropenem + APB (600ug/disco): 20 mm Delta: 0 mm Interpretación: Negativo. Meropenem + CLOXACILINA (3000ug/disco): 21 mm Delta: +1 mm Interpretación: Negativo Meropenem + EDTA (75ug/disco): 26 mm Delta: +6 mm Interpretación: Positivo
Tabla 2.e. Cepa 2: Mecanismo de resistencia sugerido.
Mecanismo de referencia inferido Nº
Respuestas % CARBAPENEMASA INHIBIBLE POR EDTA (MBL) + BLEE 42 11,5 CARBAPENEMASA INHIBIBLE POR EDTA (MBL) 258 70,5 CARBAPENEMASA 15 4,1 BLEE 8 2,2 BLEE+ IMPERMEABILIDAD 6 1,6 HIPERPRODUCCION/DERREPRESION DE AMPC 6 1,6 CARBAPENEMASA INHIBIBLE POR APB (KPC, otras) 4 1,1 AMPC+ IMPERMEABILIDAD 4 1,1 BETALACTAMASA (Haemophilus spp./ Enterococcus spp. / Moraxella spp.) 3 0,8 NO APLICA 2 0,5 SIN DATO 18 4,9
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Pérdida de MBL:
De acuerdo a los resultados hemos identificado que siete laboratorios han informado la
cepa 2 con BLEE + pero con ausencia de MBL. En estos laboratorios el perfil de sensibilidad
era idéntico al que presentaba la cepa 2 para todas las drogas excepto los carbapenemes.
Esto pudo haberse debido a la pérdida del plásmido de MBL por los sucesivos repiques que
podría haber recibido la cepa después de la apertura. La ausencia de la MBL se puede intuir
al observar el tamaño de la zona de inhibición de los carbapenemes para estos siete
laboratorios (imipenem, IMP= 23 - 29 mm y meropenem, MER= 27 – 33 mm). Estos
laboratorios no fueron tenidos en cuenta cuando se evaluaron los rangos y la interpretación
de ertapenem, imipenem y meropenem. Tampoco se evalúo el mecanismo de resistencia
sugerido.
Nota: En el informe individual (enviado en febrero) de aquellos laboratorios en los que se detectó la
posible pérdida del plásmido, se eliminó el valor de los halos de carbapenemes con el fin de que el
software no lo compute como error.
Las evidencias recientes sugieren que el tratamiento óptimo para infecciones causadas por
cepas productoras de carbapenemasas (MBL, KPC) resulta en la terapia combinada (Daikos
CMI 2011, Qureshi AAC 2012). Debido la multiresistencia asociada a cepas productoras de
MBL, tigeciclina, colistina y fosfomicina i.v. resultan los antimicrobianos con mayor
actividad in vitro.
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A continuación se detallan los puntos de corte para las pruebas de sensibilidad por difusión
y dilución para estas drogas:
COLISTIN:
Puntos de corte CIM EUCAST 2012 para Enterobacterias:
2 μg/ml Sensible, 4 μg/ml Resistente
TIGECICLINA1:
Puntos de corte CIM EUCAST 2012 para Enterobacterias:
1 μg/ml Sensible, 2 μg/ml Intermedio, 4 μg/ml Resistente
Los puntos de corte del EUCAST para el método de CIM (S <=1.0 µg/ml; R >=4.0
µg/ml) se ajustan más apropiadamente a los parámetros PK/PD de esta droga y por
ello actualmente cuentan con una amplia aceptación en la literatura.
Puntos de corte de Difusión 2012:
S>=21 mm R<=16 mm. Halos intermedios confirmar con CIM
FOSFOMICINA IV1:
Puntos de corte CIM EUCAST 2012 para Enterobacterias:
32 μg/ml Sensible, 64 μg/ml Resistente
Puntos de corte de Difusión 2012 (Establecidos a nível Nacional):
Discos de 50μg de fosfomicina + 50μg de glucosa-6-fosfato o de 200μg de
fosfomicina + 50μg de glucosa-6-fosfato
Fosfomicina (50μg) Puntos de Corte S>=15mm R<=12 mm. Confirmar por CIM los
halos I
Fosfomicina (200μg) Puntos de Corte S>=17mm R<=15 mm. Confirmar por CIM
los halos I
1. Pasteran y cols. Tigecycline and intravenous fosfomycin zone breakpoints equivalent to the EUCAST MIC criteria for Enterobacteriaceae. J Infect Dev Ctries.2012.6:452-456
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Anexo 2
Figura 2a. Algoritmo para la búsqueda de carbapenemasas. Actualización 2012
* Categorias de acuerdo al CLSI 2012 IMP: imipenem. APB: acido 3 aminofenil boronico. CLOXA: cloxacilina
**Para Salmonella utilizar para el tamizaje un valor de imipenem <=24mm
Para tribu Proteae (Proteus spp., Morganella morganii y Providencia spp.) utilizar un tamizaje
combinando imipenem <=22 mm + meropenem <=27 mm, o bien, imipenem <=22 mm +
ertapenem <=21mm
© 2012. Servicio Antimicrobianos, INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbràn”. Adaptado de Pasteran F y cols. CMI 2011 y JCM 2011
**
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Cepa Nº3: Plesiomonas shigelloides
Se trataba de un aislamiento de P. shigelloides aislada de una herida de miembro inferior.
El género Plesiomonas fue clasificado inicialmente como perteneciente a la familia
Vibrionaceae, sin embargo los datos filogenéticos recientes indican una divergencia
evolutiva entre Plesiomonas y los géneros Vibrio/Photobacterium y Aeromonas. La
secuencia de los genes 5S ARNr, 16S ARNr/ADNr y 23S ARNr demuestra una relación
filogenética cercana entre el género Plesiomonas y la familia Enterobacteriaceae,
especialmente con el género Proteus.
El género Plesiomonas está formado por bacilos gram negativos, móviles, anaerobios
facultativos con ambos tipos de metabolismo, respiratorio y fermentativo. Produce ácido a
partir de d-glucosa sin gas y fermentación anaerogénica de un número limitado de
carbohidratos incluyendo m-inositol. Los marcadores fenotípicos más importantes son:
oxidasa y catalasa positiva, lisina, ornitina decarboxilasa y arginina dehidrolasa positivas. La
mayoría de los aislamientos son sensibles a las concentraciones de 10μg y 150 μg del
agente vibriostático O129 (2,4 diamino-6,7-diisopropilpteridina).
Las colonias en agar sangre son: no hemolíticas, lisas, grises, convexas y opacas con
bordes lisos. Pueden presentar múltiples morfotipos a partir de una única colonia.
La identificación bacteriana fue realizada por 353 laboratorios. El 81,6% de los laboratorios
(288/353) informó correctamente género y especie, el 4,2 % (15/353) informó género
correcto y omitió especie y el 14,2% (50/353) informó género incorrecto (Tabla 3.a). Los
participantes que informaron Plesiomonas spp. debieron informar Plesiomonas shigelloides,
ya que es la única especie del género.
En la Tabla 3.b se detallan los errores en la identificación bacteriana.
Tabla 3.a. Cepa 3: Concordancia en la Identificación bioquímica.
Nº Porcentaje (%)Género y especie correctos 288 81,6Género correcto 15 4,2Género correcto y especie incorrecta -- --Género incorrecto 50 14,2
Concordancia
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Tabla 3.b. Cepa 3: Errores en la Identificación
Dentro de las respuestas incorrectas el error mas destacable fue el informe de
enterobacterias, lo cual hace pensar que los participantes no realizan la prueba de la
citocromo oxidasa en la apertura de la identificación de un bacilo gram negativo
fermentador.
Aunque el género Plesiomonas ha sido transferido a la familia Enterobacteriaceae basada
en la relación filogenética, la confusión con Vibrio y Aeromonas puede ocurrir en virtud de
la producción de citocromo oxidasa. Las pruebas diferenciales que separan estos géneros
se indican en el Anexo 3.
Algunos participantes de la encuesta encontraron que el cultivo de la cepa 3 presentaba en
los medios con lactosa, colonias fermentadoras y no fermentadoras, lo cual hacía suponer
que el cultivo estaba contaminado.
Los cultivos de Plesiomonas en agar MacConkey, xilosa-lisina-desoxicolato (XLD), CLDE,
producen colonias transparentes después de 24h de incubación. Sin embargo, la
fermentación tardía de la lactosa por algunas P. shigelloides lleva a la aparición de
variantes lactosa positiva, después de una incubación prolongada, lo cual sugeriría una
población mixta. Los medios más selectivos como Salmonella-Shigella (SS), agar Levine y
agar verde brillante pueden ser inhibitorios para algunos aislamientos de Plesiomonas.
Género y especie Nº laboratorios E. coli 22 A. hydrophila 4 Aeromonas sp. 3 E. cloacae 2 S. sonnei 2 Pseudomonas sp. 2 H. alvei 2 P. multocida 2 A. veronii 1 C. koseri 1 Citrobacter sp. 1 E. aerogenes 1 E. fergusonii 1 Escherichia sp. 1 E. meningoseptica 1 V. damsela 1 Vibrio sp. 1 S. liquefaciens 1 S. haemolyticus 1
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Para evaluar los resultados de las pruebas de sensibilidad de esta cepa, se debe utilizar el
documento M-45-A2 (2010) “Methods for Antimicrobial Dilution and Disk
Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria; Approved
Guideline” (distribuido por el PCC en octubre de 2010). Plesiomonas shigelloides se
debe interpretar con la Tabla 2 de este documento y NO con CLSI-M100. Este
documento contiene las normativas para la realización e interpretación de las pruebas de
difusión y dilución para el Complejo Aeromonas spp y Plesiomonas shigelloides. Recordar
que las pruebas de sensibilidad para este microorganismo generalmente se limitan a
infecciones extraintestinales.
Plesiomonas shigelloides es resistente a penicilinas por producción de penicilinasas. Hay
datos conflictivos sobre la resistencia a ampicilina los cuales podrían estar relacionados con
el medio de cultivo y el efecto inóculo. En base a esto ultimo, CLSI no recomienda ensayar
ampicilina en P. shigelloides.
Las drogas que tienen buena actividad son amoxicilina/ac.clavulánico (AMC),
cefalosporinas, de 3º y 4º generación, fluorquinolonas y trimetoprima/sulfametoxazol
(TMS). Tiene sensibilidad variable a aminoglucósidos y tetraciclinas. Las drogas de elección
para el tratamiento de infecciones extraintestinales serían cefalosporinas de 3º y 4º
generación. En la literatura se describieron casos de sepsis y meningoencefalitis tratadas
con éxito con carbapenemes.
El aislamiento enviado en la presente encuesta presentó sensibilidad a amoxicilina/ac.
clavulánico (CIM = 2 μg/ml), cefotaxima (CIM ≤1 μg/ml), ciprofloxacina (CIM ≤0.25
μg/ml), gentamicina (CIM = 2 μg/ml) y trimetoprima/sulfametoxazol (CIM ≤2 μg/ml).
A nivel general no se observaron dificultades en la interpretación de las pruebas de
sensibilidad de esta cepa excepto para gentamicina. El rango de referencia para
gentamicina fue 14-21 mm correspondiéndose con la categoría de I o S del CLSI. 283
(81.8%) laboratorios informaron este antimicrobiano dentro del rango de referencia y 271
(79.5%) lo interpretaron como S, 36 (10.6 %) laboratorios lo interpretaron como I y 34
(12.5%) como R. La cepa presentó un valor de CIM de 2 ug/ml correspondiéndose con la
categoría sensible del CLSI.
Hubo un 3,5% de errores en la interpretación (n=60), de los cuales 38 fueron errores
menores (63,3%) y 22 graves (36,7%). La mayoría de los errores menores estuvieron
asociados a gentamicina (34/38) y los graves se distribuyeron entre AMC (12 errores),
cefotaxima (5 errores) y TMS (5 errores).
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Tabla 3.c. Cepa 3: Concordancia en la interpretación de las zonas de inhibición entre los
labs del PCC-NAC y el LNR
Las zonas de inhibición informadas se encontraron, en su mayoría, dentro de los rangos
establecidos por el Laboratorio de Referencia con una concordancia entre 80 y 92% para
AMC, gentamicina, ciprofloxacina y trimetoprima/sulfametoxazol y de 77% para
cefotaxima.
Para cefotaxima se obtuvo un 23 % de respuestas fuera del rango de referencia
probablemente debido a las distorsiones que pueden generarse en la lectura de zonas de
inhibición superiores a 35 mm.
Tabla 3.d. Cepa 3: Concordancia en las zonas de inhibición entre los labs del PCC-NAC y
el rango calculado por el LNR
Esta cepa no presentaba ningún mecanismo de resistencia relevante. 250 laboratorios
respondieron el campo de mecanismo sugerido. El 97,2% de los laboratorios respondió
correctamente “No aplica”, 2 laboratorios (0,8%) indicaron como mecanismo sugerido
“Betalactamasa (Haemophilus spp/Enterococcus spp/ Moraxella spp) posiblemente porque
evidenciaron la presencia de la penicilinasa descrita en P. shigelloides, 5 laboratorios (2 %)
informaron otros mecanismos. 94 laboratorios no respondieron este item. Posiblemente al
no observar mecanismo de resistencia, muchos laboratorios decidieron no responder en
lugar de elegir la opción “No aplica” como se había mencionado en el instructivo para
completar la planilla. Les recordamos para la próxima encuesta completar este
ítem y en el caso de que el aislamiento no presente mecanismo de resistencia,
marcar la opción “No Aplica”.
Resultado correcto
Dentro del rango
Nº % Nº % Nº %AMC 331 316 95,5 3 0,9 12 3,8CEFOTAXIMA 319 314 98,4 - - 5 1,6CIPROFLOXACINA 343 342 99,7 1 0,3 0 0,0GENTAMICINA 341 271 79,5 36 10,6 34 12,5TMS 339 334 98,5 - - 5 1,5
RNº Respuestas
S I
Nº Respuestas Dentro del rango Fuera del rangoNº % Nº %
AMC 343 273 79,6 70 20,4CEFOTAXIMA 345 265 76,8 80 23,2CIPROFLOXACINA 348 303 87,1 45 12,9GENTAMICINA 346 283 81,8 63 18,2TMS 346 319 92,2 27 7,8
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Anexo 3
Características diferenciales de Vibrio, Aeromonas y Plesiomonas
Características V. cholerae V. mimicus
Otros Vibrio spp.
Aeromonas
Plesiomonas
Crecimiento en caldo ó agar nutritivo con: 0% NaCl 6% NaCl
+ +
- +
+ -
+ -
Sensibilidad a O129 10 g 150 g
S b
S b
S / R
S
R R
S S
Sensibilidad a ampicilina (10 g)
S / R
S c
R f
R
Test de la cuerda
+
+ c
-
-
Gas de glucosa
-
- d
+ / -
-
Fermentación de: m-Inositol L-Arabinosa
- -
- e
- / +
-
+ / -
+ -
Lisina decarboxilasa + + + + Arginina dehidrolasa - - + + Ornitina decarboxilasa + + - +
Desarrollo en agar TCBS colonias
amarilla o verdes
colonias amarilla o
verdes
no desarrolla
no desarrolla
+, > 90% positivo; -. >90% negativo + / -, variable > 50% positivo; - / +, variable, < 50%
negativo. S sensible R resistente
b Muy inusualmente aparecen algunos aislamientos resistentes de V. cholerae serogrupo
O1 pero todos los aislamientos del serogrupo O139 son resistentes. c Excepto algunas cepas de Vibrio parahaemolyticus. d Excepto V. furnissii. e Excepto V. cincinnatiensis y algunas cepas de V. metschnikovii. f Excepto Aeromonas trota.
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Pregunta Nº20.
Pseudomonas aeruginosa e imipenem:
El alto nivel de resistencia a IMIPENEM (ausencia de zona de inhibición en el método de
difusión o CIM >=64 ug/ml) en Pseudomonas aeruginosa es indicativo de la presencia de:
a) mecanismos no enzimáticos de resistencia como eflujo y/o deficit de oprD
b) carbapenemasas del tipo KPC y/o MBL.
c) BLEE + impermeabilidad.
Recibimos 361 respuestas. 319 (88,4%) laboratorios informaron la opción correcta: b)
carbapenemasas del tipo KPC y/o MBL, 31 (8,6%) optaron por la Rta “a” y 11 (3%)
laboratorios respondieron “c”. Nueve laboratorios no enviaron respuesta a la pregunta.
El alto nivel de resistencia al imipenem (ausencia de zona de inhibición en el método de
difusión o CIM >=64 ug/ml) es indicativo de la presencia de carbapenemasas del tipo KPC
y/o MBL. Este alto nivel de resistencia al imipenem logra distinto valor predictivo positivo
dependiendo de la naturaleza de la carbapenemesa: 100% para KPC y 85% para las MBLs.
Es decir, KPC en P. aeruginosa siempre cursa con alto nivel de resistencia al imipenem,
mientras que para las MBLs, un 15% de las cepas pueden presentar zona de inhibición
para este carbapenem. Los mecanismos de resistencia no enzimáticos como déficit
de oprD y/o eflujo, casi sin excepciones, no son capaces de alcanzar el alto nivel
de resistencia a imipenem.
Ver BOLETIN INFORMATIVO Nro. 3- OCTUBRE 2011.COMENTARIOS ENCUESTA
Nº 42
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Recommended