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Elementos críticos de la organización del modelo de prestación para mejorar el acceso y utilización de los servicios de salud
José RualesAsesor Regional en Sistemas de SaludOPS/OMS
OPS – CIESSCurso “Desafíos de la protección social en salud para la población
materno-infantil: equidad, acceso y resultados en salud“ México, DF, 23 a 27 de abril 2007
Desafíos de los Servicios de Salud en las Américas
• El acceso a servicios de salud no está disponible para grandes segmentos de la población,
• La oferta de servicios de salud no siempre se ajusta a las expectativas, valores sociales y preferencias culturales,
• La prestación de servicios de salud, para algunos grupos de población, es de baja efectividad y calidad técnica.
• Existe fragmentación, duplicación, concentración urbana, débiles sistemas de información y referencia, con ineficiencia e inequidad de la oferta.
Servicios de Salud: Definición
• Servicios entregados por personal de salud en forma directa, o por otras personas bajo supervisión de éstas, con los propósitos de:
– Promover, mantener y/o recuperar la salud
– Minimizar las disparidades tanto en acceso a los servicios de salud como en el nivel de salud de la población
(OPS/OMS 2003; Modificado de IOM 1996)
Servicios de salud en los Esquemas de Protección Social
• En todos los casos estudiados buscan extender la cobertura y aumentar el acceso con la reducción de la exclusión y de barreras económicas
• Resultados:– 57% aumentaron la equidad en el acceso y uso, pero
43% aumentaron la inequidad
– En población dispersa e indígena la eliminación de la barreras económicas no son suficientes
– 43% aumentaron la demanda sin expandir la oferta en recursos ni la infraestructura, lo que lleva a sobrecarga y reducción de calidad.
• Existencia concreta de servicios destinados a promover, prevenir, recuperar y rehabilitar la salud de una población objetivo, tanto a nivel individual como colectivo, en las condiciones de las personas y del ambiente.
• Recursos Humanos
• Recursos Físicos
• Recursos tecnológicos
Oferta de Servicios de Salud
Demanda de Servicios de Salud– Requerimiento formal
(explícito) de servicios de salud.
– Uso: La demanda respondida a través de la oferta de servicios, respecto a una población objetivo y en un período determinado.
– Acceso: Probabilidad de obtener atención de salud cuando se requiere.
Acceso integral
• Condiciones de cobertura efectiva,– Disponibilidad, – Eliminación de barreras, (Geográficas, culturales,
económicas y sociales)– Oportunidad (momento y tiempo)– Aceptabilidad (satisfacción y respeto)– Contacto y uso real (primer contacto u otro)– Servicios apropiados y efectivos (procedimientos y
niveles)• Ej. Atención Materna Neonatal: Anticoncepción, Atención
calificada del parto, Cuidados de emergencia obtétrica y neonatal
– En base a protección social
Barreras al acceso: desde la oferta
A la entradaA la entrada Contacto inicial:• Tiempo de Viaje•Medio de transporte•Distancia al servicio•Horarios de atención
Al interiorAl interior Obtención del servicio•Trámites para la cita•Tiempos de espera
A la salidaA la salida Continuidad•Fuente regular•HorariosFuente: Restrepo, JH, 2006
Barreras de acceso: desde la demanda
Predisposición •Demográficas:•Estructura social•Cultura, etnicidad y religión
Habilidad Dotaciones para demandar servicios:Ingresos o Seguro de Salud, Derecho
Necesidades Episodios de enfermedad o acciones preventivas, que a su juicio necesitan atención de salud:
Utilización Características propias de los recursos:•Tipo de servicio, Propósito, Concentración
Satisfacción Percepción de los proveedores:•Información, Actitud de los profesionales, Duración de la cita• Calidad de las salas de espera, Tamano de consultorios y habitaciones, Tiempos de espera•Curación / Solución
Fuente: Restrepo, JH, 2006
Modelo de organización y gestión
• La forma en que los componentes del sistema de servicios de salud son organizados y gestionados con el objeto de lograr las metas propuestas y facilitar su función colectiva.
Tendencias en los modelos de organización y gestión
• Organización de los servicios con base en la atención primaria
• Definición de una base poblacional • Priorización de los grupos poblaciones
más vulnerables• El énfasis en el cuidado ambulatorio y
más allá de los ambientes clínicos tradicionales
• La descentralización de los servicios • Gestión centrada en la calidad y en los
resultados• Organización y gestión de sistemas de
servicios de salud integrados
Fragmentación• La coexistencia de
muchas unidades o entidades no integradas en la red de servicios de salud. • no permite estandarización de los contenidos, la
calidad, el costo y la provisión
• conduce a proveedores que no trabajan coordinadamente o de manera sinérgica,
• genera incrementos en los costos de la atención
• promueve una asignación ineficiente de los recursos en el sistema.
Fragmentación de los servicios de salud• La fragmentaci’on y el dualismo,
así como el enfoque curativo en el sector salud, tiene implicaciones severas sobre la equidad, la eficiencia y la oportunidad de atención
Fragmentación de los servicios de salud
• Fragmentación de las consultas en los centros• Insuficiente e inadecuada utilización de los
registros clínicos• Duplicación de exploraciones y pruebas
diagnósticas• Elevada proporción de ingresos a los
hospitales a través de sus urgencias• Enorme volu,men de casos de enfermedades
crónicas o terminales que son diagnosticada por primera vez en hospitales
Segmentación del sistema y Fragmentación de Servicios
AtenciónTerciaria
Atención Secundária
Atención Primaria
Seguro Social
Privado alta complejidad
MSP Riesgos Profesionales
Medicina Tradicional
Privado baja complejidad
ONG’s
Municipios
Universidades
VIH
/SID
A
MAL
ARIA
TB
Programas “Verticales”
Causas de la fragmentación de servicios de salud
• Organizativas– Sistema de relaciones y dependencia entre los
hospitales y centros de atención primaria responde a una lógica de separación y alejamiento de ambas organizaciones, que hace dificil el contacto coordinado entre ambos tipos de organizaciones
• Culturales (en la población, las universidades y los hospitales)– Prevalece la idea de la superioridad científica y
tecnológica de los hospitales y sus profesionales sobre los centros de atención primaria
– Condiciona que las expectativas de los médicos hospitalarios y de la población sean de dependencia jerárquica de los hospitales con los centros de salud, y por tanto de supuesta superioridad y autoridad científica
Integración operativa y coordinación
• Algunas patologías y procesos de salud pueden manejarse de manera más eficiente y efectiva a través de la atención coordinada entre niveles e instituciones del sistema de salud, mientras su fragmentación incide en malestar de los pacientes y ciudadanos, insatisfacción de los profesionales, duplicidad de atención y pruebas diagnósticas, deterioro de la calidad, etc.
• La coordinación e integración es necesaria en casos como las enfermedades cardiovasculares, la EPOC, Diabetes, Cáncer, y procesos de salud como el control del embarazo, parto y puerperio, seguimiento del crecimiento y desarrollo del nino, salud infantil. Afecta la eficacia de programas de salud como inmunizaciones, detección precoz de metabolopatías, detección precoz de cancer de mama y cuello del útero.
ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA FRAGMENTACIÓN
COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL
INTEGRACIÓN OPERATIVA
Fortalecimiento de la RECTORÍA / CONDUCCIÓN de
la Política Sectorial
Liderazgo, Alineamiento y Armonización de la
Cooperación internacional
• Gestión de REDES Integradas de Servicios
• Integración de Programas en el Sistema
La Integración Poblacional
• Involucra la disponibilidad y la oportunidad en el acceso
• Garantiza el flujo de los usuarios a lo largo de todos niveles de atención y complejidad para asegurar la continuidad de cuidados,
• Desarrolla mecanismos de referencia y contrarreferencia, entre los distintos servicios de salud y, cuando se requiera, a otros servicios sociales.
SISTEMA INTEGRADO DE SERVICIOS DE SALUD
• ES LA CONSTITUCION DE UNA RED INTEGRADA DE PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD QUE
– PERMITE PRESTAR UNA ASISTENCIA CONTINUA A DETERMINADA POBLACION
– CON UN TIEMPO, EN UN LUGAR, CON UN COSTO Y CON UNA CALIDAD DETERMINADOS
– SE RESPONSABILIZA POR LOS RESULTADOS SANITARIOS Y ECONOMICOS RELATIVOS A ESA POBLACION.
Fonte: MENDES (2001)
COMPONENTES DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVICIOS DE SALUD
• GESTION COLABORATIVA DEL CUIDADO
• GESTION DE RIESGOS POBLACIONALES
• GESTION DE PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD
• GESTION CLINICA
FONTE: MENDES (2001)
Niveles de construcción de redesNivel Acciones Valor en juego
5to PisoAsociarse
Compartir objetivos y proyectos
Confianza
4to PisoCooperar
Compartir actividades y/o recursos
Solidaridad
3er PisoColaborar
Prestar ayuda esporádica
Reciprocidad
2do PisoConocer
Conocimiento de lo que el otro es o hace
Interés
1er PisoReconocer
Reconocer que el otro existe como par o interlocutor
Aceptación
Fuente: Rovere, M. 2004
Organización y gestión de servicios en red
Segmentación de recursos, oferta y
poblaciónORGANIZACION EN RED
APS
AtenciónTerciaria
Atención Secundária
Atención Primaria
Seguro Social
Privado alta complejidad
MSP Riesgos Profesionales
Medicina Tradicional
Privado baja complejidad
ONG’s
Municipios
Universidades
VIH
/SID
A
MAL
ARIA
TB
HOSPITAL
HOSPITAL/
DIA
CENTRO DE ENFERMERIA
ATENCION DOMICILIAR
UNIDAD BÁSICA
DE SALUD
AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO
HOSPITAL
HOSPITAL/
DIA
CENTRO DE ENFERMERIA
ATENCION DOMICILIAR
AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO
UNIDAD BÁSICA DE
SALUD
HOSPITAL
A
AMBULA-TÓRIO
B
AMBULA-TÓRIO
A
HOSPITAL
B
De la Fragmentación a integración en red
1
2
3
FONTE: MENDES (2001)
Desintegración
Integración en red
Coordinación en red (divesificación, cooperación)
Acoplamiento (Integración Horizontal)
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