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1. TITULO
Asociación entre número de Controles Prenatales y Incidencia de
Peso bajo al nacer en niños de madres de las parroquias Pifo y
Tumbaco durante el año 2013
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Descripción del problema objeto de estudio
En los últimos años se han logrado grandes adelantos en estudio de la
fisiología materna y fetal, de la unidad funcional feto – placentaria y
en el diagnóstico, fisiopatogenia y tratamientos propios del embarazo
como son la isoinmunización materno fetal (incompatibilidad RH) y la
preeclampsia; también hay avances importantes en el control de la
mujer con padecimientos concomitantes que afectan o son afectados
en su evolución, en relación con el embarazo, como son la diabetes, la
hipertensión arterial, nefropatías, síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos, el lúpus eritematoso sistémico, etc.
Estos avances han permitido, aplicados en la atención prenatal madre
y recién nacidos en buenas condiciones en aquellos casos en que
hace tan solo algunos años atrás se veía morir a la madre o hijo
irremediablemente.
Los adelantos en la medicina moderna han logrado también detectar
en forma definitiva una serie de agentes externos capaces de afectar
en diversos grados al feto. De esta manera, la atención prenatal
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permite informar a la embarazada acerca de medidas para evitar este
tipo de riesgos.
Asimismo, hoy contamos en la actualidad con una serie de pruebas
diagnósticas directas o de posibilidad (de "tamiz ó screening") que
permiten el diagnóstico prenatal de una gran cantidad de
padecimientos fetales.
Todo este arsenal puede ser utilizado en la atención prenatal para
impedir el nacimiento de recién nacidos con daños severos e
irreparables que habrán de afectar a ellos y a su núcleo familiar
durante toda su vida
Está comprobado que las madres embarazadas que cumplen con el
control prenatal reducen notablemente la posibilidad de sufrir partos
prematuros, bebés con bajo peso al nacer y con insuficiencias
respiratorias, así como otras afecciones que pueden presentarse
tanto en el bebé que viene al mundo como en la madre.
El control prenatal desde el mismo primer mes del embarazo puede
ayudar mucho en la detección de complicaciones y establecer las
medidas preventivas para corregirlas en su momento oportuno.
La importancia del control prenatal radica en la prevención como
base para lograr tanto en la madre como en el bebé las condiciones
óptimas durante el embarazo, reduciendo los riesgos de sufrir
alteraciones o enfermedades y tratarlas oportunamente,
2
garantizando así el pleno y sano desarrollo del bebé y las mejores
condiciones para todo el embarazo.
Para lograr que dicho control sea efectivo es necesario tener en
cuenta factores como la alimentación, los medicamentos que toma la
madre si fuere el caso, la presencia de alguna enfermedad, las
actividades diarias, etc.
Con el fin de establecer un equilibrio y poder cumplir con las
necesidades tanto de la madre como con las del bebé que se
desarrolla dentro de ella.
El manejo correcto de cada uno de los componentes del control
prenatal puede reducir la morbilidad y la mortalidad de la medre y
del bebe, pero seguramente se obtendrán mejores resultados con
una estrategia combinada que promueva un sistema de control
prenatal más amplio y que sea para toda la población.
La alta prevalencia de alteraciones de peso por falta de cuidados
durante el embarazo puede tener serias consecuencias sobre los
costos de la salud en nuestro país, por lo que es necesario generalizar
la capacitación y el entrenamiento de los prestadores de salud en
programas efectivos de control prenatal, para que adquieran los
conocimientos y las habilidades necesarios para tratar en forma
adecuada a todas estas mujeres.
1.2. Interrogantes de la investigación
¿Las alteraciones del peso al nacimiento están relacionadas con la
falta de controles prenatales en mujeres que acudieron al control
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postparto de 15 a 45 años de edad en los Sub Centros de Salud PIFO
y TUMBACO de enero del 2013 a diciembre?
3. HIPOTESIS DE LA INVESTIGACIÓN
Existe una relación entre el número de controles prenatales y el peso
al nacimiento del neonato en mujeres que acudieron al control
postparto de 15 a 45 años de edad en los Sub Centros de Salud PIFO
y TUMBACO de enero del 2013 a diciembre del 2013.
4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÒN
1.3. Objetivo General
Conocer la influencia de los controles prenatales en mujeres
embarazados sobre el peso al nacimiento
1.4. Objetivos Específicos
• Promover el inicio del control prenatal ante la sospecha de
embarazo.
• Identificar e intervenir oportunamente los principales factores
de riesgo materno y perinatal.
• Disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.
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• Facilitar el acceso de la gestante a los servicios de salud de
manera precoz y oportuna para evitar riesgo materno fetal.
5. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Desde hace mucho tiempo las principales causas de alteraciones del
peso al nacimiento están relacionadas con un mal control del
embarazo. Debido a que sin este no se puede identificar los factores
de riesgo que impedirían el desarrollo de un embarazo normal.
Los niños que presentan bajo peso al nacimiento tienen importantes
secuelas en su vida posterior por lo que llegan a constituir un
problema de salud pública.
Por lo tanto se debe insistir en la realización de controles prenatales
periódicos para así disminuir la incidencia de recién nacidos con
alteraciones del peso al nacimiento.
Es por ello que el siguiente estudio busca demostrar que le control
prenatal es un requisito y un derecho para todas las mujeres
gestantes para así identificar factores de riesgo materno fetales y
disminuir la morbi mortalidad fetal asociado a la deficiencia de
controles prenatales.
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5.1. Limitaciones de la investigación:
Este proyecto de investigación no cuenta con fuertes limitaciones que
a la larga puedan frenar y desorganizar el curso de la investigación,
sin embargo existen pequeños detalles que pueden considerarse
como limitaciones, dentro de estos tenemos el mal llenado de las
historias clínicas perinatales y la falta de información del recién
nacido por perdida de carnet de nacimiento y vacunación.
6. MARCO TEÓRICO
6.1 Antecedentes
En las últimas décadas los logros de la ciencia médica han superado
las aspiraciones más optimistas, logrando con ello el asombro de la
humanidad. La cirugía con sus transplantes de órganos, la utilización
de modernos equipos electrónicos en medicina interna, la eficiencia
creciente de la anestesiología, las precisiones de la antibioticoterapia,
el desarrollo de la imagenología etc., son apenas unos pocos
ejemplos de este vertiginoso progreso. La obstetricia no se ha
quedado atrás y, desde el punto de vista cualitativo y en forma
significativa, ha logrado un progreso notable.
Uno de los logros más significativos en obstetricia lo constituye el
control prenatal, el cual implica la evaluación sistemática y
meticulosa de la gestante desde el inicio mismo del embarazo hasta
su exitosa culminación. Para alcanzarlo, se presta especial atención a
la implementación a todos los niveles y en forma precoz de la
6
consulta prenatal, para que sea capaz de garantizar el éxito y lograr
los mejores hijos en pro de una sociedad mejor.
Una forma lógica y efectiva de abordar los problemas de salud
perinatal, es la aplicación del enfoque de riesgo. La utilización de este
enfoque, obedece a la necesidad de asignar recursos en forma
diferenciada, de modo que quienes más lo necesiten reciban mayor
atención en forma proporcional a su riesgo. Como en otros campos de
la salud, la atención perinatal determina que la embarazada, el parto
y el recién nacido, sean atendidos en el nivel de complejidad que su
riesgo requiera, asegurando un nivel mínimo de atención para los de
menor riesgo, accesible a toda la población susceptible.
La mayor proporción de los embarazos y partos son de bajo riesgo,
pero su calificación de tal es el producto de una cuidadosa evaluación
durante la gestación y durante el trabajo de parto. Para que esta
evaluación alcance a todas las embarazadas, es preciso ampliar la
cobertura del cuidado prenatal y de la atención institucional del parto.
Por la experiencia acumulada en los servicios de salud y por las
evidencias científicas que hasta hoy se disponen, se puede decir que
el cuidado de la salud durante el embarazo (control prenatal), es un
buen ejemplo de medicina preventiva en el campo perinatal.
La tasa de mortalidad perinatal es alta de acuerdo con la
Organización Panamericana de la Salud, se calcula que 95% de las
muertes son evitables, siendo posible reducir esta tasa a menos de
10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos con un adecuado y
oportuno programa de control prenatal y atención del parto.
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6.2. Definición de control prenatal
Control prenatal se define como el “conjunto de acciones y
actividades que se realizan en la mujer embarazada con el objetivo
de lograr una buena salud materna, el desarrollo normal del feto y la
obtención de un recién nacido en óptimas condiciones desde el punto
de vista físico, mental y emocional”.
También lo podemos definir como el procedimiento médico que tiene
como propósito atender a la mujer durante la gestación a objeto de
reducir la morbi-mortalidad materno-fetal a su mínima expresión.
Para lograr este objetivo se deben seguir normas y procedimientos
que permitan un adecuado control de la evolución del embarazo tanto
para la madre como para el producto de la gestación.
6.3. Características del control prenatal
Las características básicas que todo control prenatal deben tener son:
• Precoz. La atención debe iniciarse tan pronto se confirme el
embarazo.
• Periódico. Debe ser periódico y repetitivo. En un embarazo de
bajo riesgo los controles deben ser:
- Mensuales: hasta las 28 semanas de gestación.
- Quincenales: desde las 28 semanas hasta las 36 semanas de
gestación.
- Semanales a partir de las 36 semanas hasta el parto.
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En un embarazo de alto riesgo los controles deben ser con
menos intervalo de tiempo entre cada control, siguiendo el
criterio del médico.
• De buena calidad: propendiendo a la determinación adecuada
de los factores de riesgo.
• Integral: incluyendo el fomento, la prevención, educación y
recuperación de la salud.
• Universal: con cobertura total, es decir, a todas de las mujeres
gestantes en un área determinada, conforme a lo definido en el
sistema general de seguridad social en salud en relación con su
identificación en el sistema y para la población más pobre y
vulnerable, conforme a las modalidades definidas.
• Libre elección: garantizando la accesibilidad de la usuaria a la
institución más cercana.
6.4. Consulta preconcepcional
Algunas veces, cuando se evalúa por primera vez a una paciente
embarazada, se pueden encontrar complicaciones maternas o
malformaciones fetales que podían haber sido prevenidas con un
adecuado consejo e intervención antes del embarazo.
Como la organogénesis se inicia alrededor de los 17 días después de
la fertilización, todo lo que se haga para lograr un ambiente ideal
para el desarrollo del feto es óptimo y necesario.
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Un gran número de situaciones demuestra el beneficio de la
intervención preconcepcional; entre las que se encuentran las
pacientes diabéticas, las portadoras de enfermedades infecciosas,
historia previa de anomalías cromosómicas y malformaciones
congénitas.
Por otro lado, el uso de ácido fólico para prevenir defectos del tubo
neural, la precaución en el uso de ciertos medicamentos y ciertos
cambios dietéticos antes de la concepción han demostrado ser
beneficiosos para el desarrollo normal de la gestación.
Además, mediante la consulta preconcepcional se pueden prevenir
algunas anomalías congénitas y otras complicaciones del embarazo y
es el momento ideal para establecer una adecuada relación médico-
paciente, educarla acerca de qué es el embarazo, la importancia de
un adecuado control prenatal y cómo ha de ser su planificación
familiar posterior.
Durante la evaluación preconcepcional se debe tratar de identificar
posibles factores de riesgo, proveer la educación individualizada que
la paciente necesita e iniciar cualquier intervención terapéutica para
el mejor desarrollo de su embarazo.
6.5. Primera consulta prenatal
La primera consulta prenatal deberá ser realizada por un médico y
tiene por objeto evaluar el estado de salud de la gestante, identificar
sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y
propias de la gestación, y establecer un plan de acción para su
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intervención integral; así como educar a la mujer, compañero o familia
al respecto.
Esta consulta médica de primera vez deberá tener una duración
mínima de 20 minutos, se recomienda que la primera consulta dure
por lo menos 30 minutos y las subsecuentes entre 15 y 20 minutos.
6.6. Acciones y procedimientos a realizar durante la primera consulta
• Apertura del Carné Perinatal y elaboración de la Historia Clínica
Perinatal:
- Proporciona información necesaria de manera simple.
- Identifica riesgos en la madre.
- Registra la evolución del embarazo, parto y antecedentes del
recién nacido.
• Medición peso/talla materna:
- Evalúa el estado nutricional de la embarazada.
- Ayuda en el seguimiento del incremento de peso durante el
embarazo.
• Determinación de la presión arterial:
- Seguimiento de hipertensión previa.
- Detección de hipertensión inducida por el embarazo.
• Examen clínico general:
- Evalúa el estado general de la embarazada y su adaptación a la
gestación.
- Permite detectar alteraciones que pueden afectar a la madre y
al feto.
• Examen de mamas:
- Identifica anormalidades anatómicas, nódulos.
- Seguimiento de los cambios durante el embarazo.
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• Examen ginecológico:
- Detectar precozmente vulvovaginitis, ITS y/o cáncer
cervicouterino.
- Tratar y evitar complicaciones.
• Inspección odontológica:
- Identifica focos sépticos.
• Determinación de la edad gestacional:
- Permite buen control del embarazo.
- Permite evaluar ganancia de peso materno y crecimiento fetal.
- Permite evaluar la fecha probable del parto.
• Diagnóstico de vitalidad fetal:
- Percepción movimientos fetales (primípara entre las 18 a 20
semanas), orientar que permite vigilar el estado del feto.
- Auscultar fetocardia.
• Evaluación del Crecimiento Fetal:
- Determinar altura uterina y evaluar variaciones por encima del
percentil 10 ó 90.
- Identificar macrosomía fetal.
- Identificar retardo de crecimiento in útero.
• Diagnóstico de la presentación fetal:
- Identificar presentación fetal anormal a partir de la semana 28
de gestación.
- Orientar a la paciente sobre posibilidad de parto por cesárea.
• Clasificación de la embarazada según su riesgo:
- Clasificar en cada control.
- Enseñar a la gestante a identificar signos de complicación.
- Evaluar manejo en primer nivel de atención o caso necesario
transferir.
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• Consejería:
- Primer trimestre: Signos y síntomas normales del embarazo y
orientación nutricional.
- Segundo y Tercer trimestre: Preparación amamantamiento,
signos de alerta o complicaciones frecuentes, preparación para
el parto, control puerperal y planificación familiar.
• Indicación de hierro y ácido fólico:
- Prevención y tratamiento de la anemia gestacional.
- Idealmente durante todo el embarazo y la lactancia.
- Aclarar efectos colaterales y como resolverlos.
• Indicación de toxoide tetánico.
- Informar importancia e inocuidad para el feto.
- Completar esquema de vacunación.
• Indicación y análisis de exámenes de laboratorio.
6.7. Elaboración de la historia clínica perinatal
El elemento básico de la consulta prenatal lo constituye una buena
historia clínica, en la que se deben investigar los aspectos que se
señalan a continuación:
6.7.1. Datos Personales
• Edad. Se conoce muy bien el papel que representa la edad de la
paciente para la salud de la madre y del futuro niño, tanto en el
embarazo como en el parto. El embarazo en la adolescente tiene
un manejo diferente al de un embarazo en edades más avanzadas
de la vida fértil. El embarazo en la mujer añosa tiene un aumento
13
de la incidencia de anomalías fetales, además de ser más propensa
a complicaciones sistémicas tipo hipertensión, diabetes, etc.
• Estado civil. Por las implicaciones psicosociales que inciden sobre
la madre soltera, madre en trámites de divorcio, etc.
• Procedencia. Las migraciones internas y externas traen consigo
enfermedades propias de las diferentes latitudes de donde
procede la gestante.
• Raza. Algunas enfermedades atacan con preferencia a ciertos
grupos étnicos, como la drepanocitosis en negros e indios y la
talasemia en asiáticos, indios y pakistaníes.
6.7.2. Historia actual
Se debe interrogar la fecha de la última regla (FUR) para calcular la
edad del embarazo en semanas y la fecha probable de parto.
Es muy importante precisar la historia menstrual anterior a la FUR
para estar seguro que la menstruación haya sido normal y no sea
una confusión con un sangrado del embarazo.
Se debe interrogar sobre la sintomatología que presenta en este
embarazo, para estar seguro de que son los síntomas propios de la
gestación y no se está ocultando alguna otra patología.
También es importante interrogar si en el curso de la gestación ha
tenido complicaciones como infecciones, sangrado, traumatismos,
etc.; drogas utilizadas, estudios radiológicos, motivación para este
embarazo, etc.
• Antecedentes obstétricos
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Se debe averiguar el número de embarazos anteriores y, en caso
de aborto, precisar si presentó sintomatología de dolor o sangrado
para descartar incompetencia cervical, semanas de gestación en
que ocurrió, si le practicaron o no curetaje y si tuvo alguna
complicación.
Se debe precisar la evolución de los embarazos anteriores: historia
de complicaciones como hipertensión inducida por el embarazo,
hemorragias, enfermedades intercurrentes como diabetes,
infecciones urinarias, etc.
Tipo de parto anterior, fecha de nacimiento y edad de la gestación
en que ocurrió. Si fue inducido o espontáneo, eutócico o distócico,
indicación de la cesárea o del fórceps, tipo de anestesia utilizada y
si hubo morbilidad materna.
Historia de los niños anteriores, desarrollo psicomotor, anomalías
congénitas; si fue prétermino, a término, postmaduro.
Complicaciones neonatales como ictericia, membrana hialina,
mortalidad, etc.
• Antecedentes familiares
Se debe indagar la historia familiar de la gestante en especial
sobre diabetes, anomalías congénitas, alteraciones cromosómicas,
enfermedades cardiovasculares, sobre todo hipertensión y
embarazos múltiples.
También es importante averiguar si entre la pareja existe algún
grado de consanguinidad, por la elevada frecuencia de
15
malformaciones congénitas que hay en los descendientes de estas
parejas.
• Antecedentes personales
- Ginecológicos.- Edad de la menarquia y tipo de regla,
infecciones genitales, particularmente sífilis, herpes, etc.
Tiempo y tipo de relaciones sexuales, cuánto tardó en lograr
este embarazo luego de suspender el método anticonceptivo,
si hubo infertilidad previa y que tipo de tratamiento recibió
para lograr el embarazo.
- Cardiovasculares.- Es de gran importancia saber si existe
alguna enfermedad cardiovascular como valvulopatías,
miocardiopatías, insuficiencia cardíaca, hipertensión, y los
medicamentos que usa para su enfermedad.
- Pulmonares.- Es importante conocer si sufre de
enfermedades como asma bronquial, tuberculosis, bronquitis
crónica, hipertensión pulmonar, etc.
- Renales.- Se debe indagar acerca de infecciones urinarias a
repetición porque si no se tratan durante el embarazo
podrían ser causa de amenaza de parto pretérmino,
infecciones neonatales, etc. Conocer si existen antecedentes
de insuficiencia renal aguda o crónica, fístulas urogenitales,
urolitiasis.
- Gastrointestinales.- resulta imperativo conocer si existen
antecedentes de úlcera péptica, gastritis, ictericia,
estreñimiento y hepatopatías.
- Neurológicos.- Averiguar ciertas afecciones preexistentes
como las convulsiones, los tumores cerebrales y la miastenia
gravis, pueden tener una alteración durante el curso del
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embarazo, por lo que se debe conocer la existencia de estas
enfermedades para saber cómo manejar estos casos en el
embarazo.
- Endocrinológicos.- El control inadecuado de enfermedades
como diabetes, trastornos tiroideos o alteraciones del
funcionalismo de las glándulas suprarrenales puede
ocasionar complicaciones maternofetales, por lo que es
importante conocer hace cuánto tiempo la padece, si se
encuentra bajo control y qué medicación utiliza.
- Quirúrgicos. Se debe interrogar acerca de intervenciones
ginecológicas, sobre todo las de útero, cura operatoria de
prolapso, fístulas urogenitales, fracturas de fémur o de la
pelvis que puedan impedir un parto por vía vaginal, etc.
- Hábitos. El uso de tabaco y drogas, también se debe conocer
y educar acerca de los hábitos alimenticios, deportes que
practica, recreaciones, etc.
6.7.3. Examen físico
• Examen físico general. En la primera consulta se debe evaluar
la talla, la tensión arterial y el peso. Se debe hacer particular
énfasis en la auscultación cardiopulmonar, el examen del
sistema vascular periférico, la observación y palpación adecuada
de las mamas, la tiroides y el abdomen.
• Examen gineco-obstétrico. Se debe observar y palpar los
genitales externos, piso perineal, si existe o no cisto o rectocele
y el grado del mismo, descartar la presencia de lesiones
inflamatorias, desgarros, tumores, etc. Es recomendable
practicar un examen con espéculo para el estudio del cuello
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uterino mediante citología cérvico-vaginal, descartar pólipos,
ectropión y desgarros.
Examen de la vagina, su amplitud, si existen tabiques o
paquetes varicosos; flujo, cantidad, color, olor y, de ser posible,
examen microscópico en fresco y cultivo.
Se debe practicar un tacto para descartar embarazo ectópico,
tumores uterinos o pélvicos, tamaño del útero, que debe ser el
esperado para la fecha de amenorrea, lo que permite desde el
inicio del control presumir el diagnóstico de mola, embarazo
múltiple o error en la fecha de la última regla, especialmente si
no se cuenta con un equipo de ecosonografía. Hay que valorar
el estado del cuello, sobre todo del orificio interno, el cual debe
estar cerrado, si se trata de una nulípara, o puede permitir el
paso de la punta del dedo por el orificio cervical externo, si se
trata de una multípara.
La permeabilidad del orificio cervical interno permite sospechar
una incompetencia cervical.
Se debe determinar el crecimiento uterino medido con una
cinta métrica desde el borde superior del pubis hasta el fondo
uterino. Si el embarazo tiene más de 9 semanas, se puede oír el
foco fetal mediante el ultrasonido de efecto Doppler y, si no se
cuenta con ese equipo, hay que esperar a la semana 20 para
auscultar el latido con el estetoscopio fetal. Si se cuenta con un
aparato de ecosonografía, se practica un estudio para buscar
18
los signos que sugieren un embarazo normal, edad gestacional
y descartar anomalías de la gestación
6.7.4. Exámenes de laboratorio
En la primera consulta se debe practicar:
- Hemoglobina, hematocrito y, en pacientes con riesgo, descartar
drepanocitosis. Este estudio se debe repetir al comienzo del
tercer trimestre, aun en casos normales sometidos a terapia
con hierro y folatos.
- Contaje y fórmula leucocitaria para descartar procesos
infecciosos bacterianos o virales, leucemia, etc.
- Grupo sanguíneo y Rh, para el estudio de incompatibilidad
sanguínea materno-fetal. Este estudio se repetirá en el tercer
trimestre, sobre todo si hubo embarazo previo o transfusiones y
si en este embarazo se practicó biopsia de vellosidades coriales,
amniocentesis o cordocentesis.
- Serología para sífilis y para el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida, que se debe repetir en el tercer trimestre, cuando se
trabaja con pacientes de riesgo.
- Se debe practicar una glicemia en ayunas, aun en mujeres sin
antecedentes de diabetes. Si el resultado es dudoso o positivo,
se debe practicar una curva de tolerancia glucosada; de ser
negativo y existir la sospecha clínica, se repite en etapas más
avanzadas del embarazo
- Examen simple de orina y si aparece bacteriuria o proteinuria se
debe hacer cultivo y antibiograma.
6.7.5. Indicación de toxoide tetánico
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La inmunización antitetánica es el método más eficaz para prevenir
el tétanos neonatal. Se deberán colocar a la gestante dos dosis con
un intervalo de un mes entre ellas, en los primeros siete meses de
embarazo.
Si ya ha sido vacunada dentro de los últimos cinco años, se le
administrará una sola dosis de refuerzo. Además, se debe educar a
la gestante para que complete su esquema de vacunación en el
postparto.
La vacunación contra neumococo, influenza, hepatitis B, fiebre
amarilla y rabia se administrará durante la gestación solo si hay
factores de riesgo para cada una de dichas enfermedades.
6.7.6. Indicación de micronutrientes
• Ácido fólico: para la prevención de los defectos del tubo neural
se recomienda administrar durante la etapa preconcepcional,
por lo menos en las cuatro semanas previas a la gestación, y en
las primeras doce semanas: 4 mg diarios, en mujeres con
antecedente de hijo con defecto del tubo neural o en
tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia; y
0,4 mg diarios, en gestantes sin estos antecedentes
• Calcio: debe suministrarse calcio durante la gestación hasta
completar una ingesta materna mínima de 1200-1500 mg
diarios
• Sulfato ferroso: deberá suministrarse de rutina en dosis de 200
a 300 mg diarios de sulfato ferroso equivalentes a 30-40 mg de
hierro elemental diarios con agua y lejos de las comidas.
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6.7.7. Inspección odontológica
La infección periodontal ha sido asociada con un incremento en el
riesgo de parto pretérmino, y preeclampsia-eclampsia, por lo que
debe realizarse una consulta odontológica en la fase temprana del
embarazo con el fin de valorar el estado del aparato
estomatognático, controlar los factores de riesgo para la
enfermedad periodontal y caries, así como para fortalecer prácticas
de higiene oral adecuadas. Esta remisión debe hacerse de rutina,
independiente de los hallazgos del examen médico o tratamientos
odontológicos en curso, y estar incluida en el carné prenatal.
6.7.8. Consultas de seguimiento y control
Las consultas de seguimiento y control nos permiten el
seguimiento del normal desarrollo de la gestación.
La duración de estas consultas deberá ser mínimo de 20 minutos.
La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser
mensual hasta la semana 36, y luego cada 15 días hasta la
semana 40 pero va a depender de si es un embarazo de bajo o
alto riesgo.
Los controles prenatales durante el último mes de gestación
(semanas 36, 38 y 40) deben ser realizados por un médico
En las visitas sucesivas, la paciente debe ser interrogada con
relación a sangrado genital, flujo vaginal, edema, actividad fetal,
estreñimiento, cefalea, trastornos visuales, dolores abdominales,
irritabilidad uterina. Se debe buscar una explicación a todo
21
aumento de peso por encima de los considerados normales e
investigar la presencia de proteinuria como factor de riesgo.
• Embarazo y riesgo
➢ Embarazo de bajo Riesgo. Es el embarazo habitual, que
tiende a ser normal, en una mujer que no tiene factores de
riesgo que hagan peligrar la salud de ella, ni de su bebé .
➢ Embarazo de alto riesgo. Es aquel en que el riesgo de
enfermedad o muerte, antes ó después del parto es mayor
que lo habitual, tanto para la madre como para el producto
de la gestación
6.8. Bajo peso al nacimiento
Aunque hasta finales del siglo XIX se comenzó a pesar a los recién
nacidos, la observación de que la probabilidad de sobrevivir estaba
estrechamente relacionada con su peso al nacer se conocía desde
siglos antes.
Los recién nacidos de bajo peso, considerado menor de 2,500 g,
tienen mayor riesgo de morbilidad y mortalidad que los recién
nacidos de peso adecuado. Los pequeños para edad gestacional
(PEG) están más propensos a cursar con complicaciones perinatales
como asfixia, hipoglicemia, sufrimiento fetal agudo, acidosis,
aspiración de meconio, hipotermia y policitemia.
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El bajo peso al nacer también se asocia con alteraciones del
desarrollo infantil y existen informes de que más del 50% de la
morbilidad neurológica crónica es atribuible a este trastorno.
Recientemente se ha asociado el bajo peso al nacer con
irregularidades del crecimiento fetal y con algunos trastornos del
adulto, tales como la enfermedad coronaria, diabetes, hipertensión
arterial y obesidad.
Existe además un impacto muy significativo sobre la mortalidad
postnatal y la infantil global, ya que los recién nacidos de bajo peso
tienen 5 veces más probabilidades de morir entre el mes y el primer
año de vida que los recién nacidos de peso normal. Conforman el 20%
de la mortalidad postnatal y el 50% de la mortalidad infantil.
Entre los factores de riesgo asociados al bajo peso del recién nacido
se identifican cinco grupos: sociodemográficos, preconcepcionales,
riesgo durante la gestación, cuidados prenatales inadecuados, riesgo
ambiental y de conducta. Entre estos factores existe un número
importante relacionado con desnutrición crónica materna, talla baja
de la madre menor de 1.49 m, peso menor a 50 kg antes de la
gestación; este último relacionado además con la edad de la mujer,
por las necesidades especiales que requiere, como ejemplo para la
población adolescente.
Debe destacarse, además, la inapropiada incorporación de
micronutrientes a través de la alimentación, como minerales y
vitaminas (desnutrición oculta). Entre ellos se destaca el hierro, calcio
y el ácido fólico, que en últimas investigaciones se determinó que
23
previenen la hipertensión gestacional, la anemia ferropénica,
especialmente en el tercer trimestre de gestación y los defectos del
tubo neural, situaciones que son factores de riesgo de bajo peso al
nacer.
7. MARCO METODOLÓGICO
7.1.Diseño de la Investigación
La presente investigación utiliza un estudio observacional analítico
que plantea un diseño retrospectivo de casos y controles. Para lo
cual se utilizaron historias clínicas para la obtención de datos.
7.2. Población y muestra
La población está constituida por mujeres de entre 15 a 45 años de
edad que acudieron al control postparto en el primer mes en los Sub
Centros de Salud Pifo y Tumbaco desde enero del 2013 a diciembre
del 2013
7.3. Cálculo de la muestra
Muestreo de estudios retrospectivos: múltiples controles por
casos
p° = 0.5
p1 = 0.71
p* = 0.24
q* = 0.76
OR = 3
C = 4
z α = 95% = 1.96
24
n = (1 + 1/C) 2 p* q* (z α + z β )2
(p1 - p°) 2
n = 97 (controles)
23 (casos)
C = numero de controles por caso
= 4
z β = 20% = 0.84
Por lo tanto la muestra para este estudio contendrá 23 casos y 97
controles. Para el escogimiento de la muestra se utilizará la
técnica de asignación secuencial de muestra por las características
del universo.
7.4. Criterios de inclusión
Casos.- Recién nacidos con peso menor a 2500 gramos, de madres
que acudieron al control postparto en el primer mes de vida de
entre 15 a 45 años de edad en los Sub Centros de Salud Pifo y
Tumbaco desde enero del 2013 a diciembre del 2013.
Controles.- Recién nacidos con peso mayor a 2500 gramos de
madres que acudieron al control postparto de entre 15 a 45 años
de edad en los Sub Centros de Salud Matilde Álvarez desde enero
del 2011 a diciembre del 2011.
7.5 Criterios de exclusión
Madres que no se encuentren dentro del rango de edad
establecido.
Controles post parto posteriores al primer mes de vida del recién
nacido.
Atenciones registradas en años diferentes al 2013.
25
8. VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
Variable dependiente: Peso del recién nacido al nacimiento
Variable Independiente:
• Variable Causal: Control prenatal
• Variable Moderadora: Edad de la madre
• Variable Control: Parámetros de valoración prenatal
8.1 Matriz de relación de variables
9. MATERIALES Y MÉTODOS
26
Parámetros de
valoración prenatal
Peso del recién nacido
al nacimiento
Edad de la madre
Control prenatal
Se realizó un estudio de casos y controles retrospectivo en los Sub
Centros de Salud Pifo y Tumbaco con mujeres de entre 15 a 45 años
que acudieron al control postparto de enero del 2013 a diciembre del
2013 con el propósito de determinar si el número de controles
prenatales es un factor de riesgo para el peso al nacimiento del
neonato.
El criterio diagnostico para establecer el grupo de casos (peso bajo al
nacer) fue recién nacidos con un peso menor de 2500 gramos de
mujeres que acudieron al control postparto de enero del 2013 a
diciembre del 2013 en los Sub Centros de Salud Pifo y Tumbaco,
comparándolos con el grupo control (peso normal al nacer)en el cual
el criterio diagnostico fue recién nacidos con un peso mayor a 2500
gramos.
Como criterios de inclusión para los casos se consideró a los recién
nacidos con peso menor a 2500 gramos, de madres que acudieron al
control postparto de entre 15 a 45 años de edad en el Sub Centro de
Salud Pifo y Tumbaco desde enero del 2013 a diciembre del 2013;
para los controles se considero a los recién nacidos con peso mayor
a 2500 gramos de madres que acudieron al control postparto de
entre 15 a 45 años de edad en los Sub Centros de Salud Pifo y
Tumbaco desde enero del 2013 a diciembre del 2013.
Los criterios de no inclusión para los casos y controles fueron recién
nacidos de madres que no están entre los 15 y 45 años de edad que
no han sido atendidas en los Sub Centros de Salud Pifo y Tumbaco y
no cuentan con historia clínica completa, tanto del neonato como de
la madre.
27
Para la recolección de datos se utilizo historias clínicas perinatales y
neonatales para constatar si las madres estuvieron bajo control
prenatal y si los neonatos tuvieron bajo peso al nacer.
Para obtener el tamaño de muestra, se utilizo la fórmula de
muestreo de estudios retrospectivos: múltiples controles por casos,
calculado con base en un único factor de riesgo, con relación de
casos por control de 1/4, un OR de 3.0, porcentaje de exposición en
los controles de 50 %, nivel de confianza de 95 % y el resultado fue
de 120 que establecía que para el estudio se necesita 23 casos y 97
controles con un total de población de 120.
Las variables en estudio fueron peso bajo al nacer considerado como
recién nacidos que pesan menos de 2500 gramos; controles
prenatales considerados como adecuados mas de 5 controles durante
toda la gestación y como inadecuados menos de 5 controles durante
toda la gestación.
También se analizaron variables como edad, consulta postparto para
constatar la igualdad en ambos grupos.
En cuanto al proceso estadístico, se efectuó análisis con medidas de
asociación como el OR para valorar asociación e intervalos de
confianza de 95 % (IC 95 %) para la significancia estadística de los
datos, con un análisis inferencial por chi cuadrado con corrección de
yates debido a que la muestra era muy pequeña, para lo cual se
utilizo calculadoras de chi cuadrado.
28
10. ANALISIS DE RESULTADOS
Se analizaron 120 historias clínicas de madres que acudieron al
control postparto y 120 historias clínicas de sus respectivos hijos
recién nacidos.
De 120 mujeres que se estudio se obtuvieron 23 casos de recién
nacidos con bajo peso al nacer y 97 controles de recién nacidos con
peso normal al nacimiento, que nos dio una prevalencia de peso bajo
del 19.16%.
En cuanto al factor de riesgo estudiado, control prenatal inadecuado
obtuvimos los siguientes resultados: encontramos 19 casos que
tuvieron peso bajo al nacimiento debido a un control prenatal
inadecuado con un OR de 16.2 lo que significa que los recién nacidos
que tuvieron menos de 5 controles prenatales durante toda la
gestación tienen riesgo de presentar peso bajo al nacimiento 16
veces más que los recién nacidos de madres con controles prenatales
adecuados es decir más de 5 controles prenatales durante toda la
gestación, con un IC de 1.23 a 21.75 lo que significa que los
resultados son estadísticamente significativos para esta variable y
una p=0,005 lo que significa que hay asociación estadística entre las
variables estudiadas por lo tanto el estudio es estadísticamente
significativo.
También es importante mencionar que se encontraron 4 recién
nacidos con peso bajo pero con controles prenatales adecuados de su
29
madre los cual se explica debido a que la madres tenían alrededor de
40 años constituyéndose un factor de riesgo para peso bajo al
nacimiento.
En el cuadro I se describen las características de los pacientes de
acuerdo con las variables estudiadas. Las variables si tuvieron
asociación estadística entre ellas ya que se observa que el 82.6% de
los recién nacidos con bajo peso tuvieron controles prenatales
inadecuados
CUADRO I. Características generales del los neonatos en estudio
VARIABLECasos (n=23) Controles (n= 97)
Peso bajo Peso normal
Control prenatal inadecuado 19 15
Control prenatal adecuado 4 82
OR= 16.2 (IC= 1.23 a 21.75)
P= 0,005
Casos: recién nacidos con peso bajo
Controles: recién nacidos con peso normal
.
30
11. CONCLUSIONES
En este estudio se observo que el control prenatal inadecuado
constituye un factor de riesgo para el peso del recién nacido.
La falta de un establecimiento de cultura de medicina de tipo
preventiva tiene asociación directa estadísticamente significativa en
la prevalencia de trastornos de peso en el recién nacido
La calidad del control prenatal determina también la prevalencia de
trastornos de peso en recién nacidos, siendo así que a mejores
controles, la prevalencia disminuye y viceversa.
12. RECOMENDACIONES
Este estudio permite hacer una observación a médicos que brindan el
servicio de control prenatal, ya que sugiere que se deben hacer más
31
y mejores controles prenatales para evitar la mayor aparición de
trastornos que pueden afectar de manera directa la salud de madre y
recién nacido, e incluso pueden amenazar con su vida.
Se debe hacer un llamado de atención a autoridades encargadas de
la salud en nuestro medio para que se entienda la importancia
trascendental que conlleva el tiempo de consulta médica, sobre todo
en esta situación, ya que al haber más tiempo para desarrollar las
funciones se garantiza la calidad del control prenatal.
Se debería realizar investigaciones de este tema en nuestro medio
que tengan un mayor poder de generar conocimiento, ya que así, se
podrá ratificar a ciencia cierta las conclusiones de estudios como
este.
13. BIBLIOGRAFÍA
• Dra. Angélica Barrios G., Dra. Nancy Heidy Montes Montaño.
CONTROL PRENATAL. Abril 2007. Revista Paceña De Medicina
Familiar.
• Dr. Héctor Sánchez, Dr. Gustavo Pérez. IMPACTO DEL CONTROL
PRENATAL EN LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD NEONATAL. Junio
2005. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social.
• Dr. Edgar Cancino. GUÍA DE CONTROL PRENATAL Y FACTORES
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Ginecología.
• Dr. Eliud Soto Rebollar. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL
BAJO PESO AL NACER. Diciembre 2010. Hospital de Ginecología
y Obstetricia. IMIEM.
http://www.medigraphic.com/maternoinfantil
32
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Junio 2009. Clínica Maternidad Rafael Caldo.
• Dr. Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Gülmezoglu M.
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Ginecología.
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Septiembre 2000. Cochrane Library.
• Dr. Faust Sandra. CARACTERIZACIÓN DE LAS EMBARAZADAS
QUE NO CUMPLEN CON LA CANTIDAD MÍNIMA DE CONTROLES
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de Montevideo, Uruguay.
• Dr. Ricardo Schwarcz, Dr. Alfredo Uranga. GUÍA PARA LA
PRÁCTICA DEL CUIDADO PRECONCEPCIONAL Y DEL CONTROL
PRENATAL. Julio 2001. Unidad Coordinadora Ejecutora de
Programas Materno Infantiles y Nutricionales de Argentina.
33
14. ANEXOS
Anexo 1:
Lista de pacientes incluidas en el estudio clasificadas por mese de
atención.
Mes Controles prenatales
Edad Semana de gestación
Peso al nacimiento
ENERO 4 23 38 2900
2 16 38 2200
6 18 39 3000
6 15 40 2480
4 25 38 3240
3 27 39 2600
FEBRERO 6 23 40 2900
34
5 34 39 2900
5 21 38 2750
5 19 41 2700
6 27 39 3080
4 40 38 2300
MARZO 1 34 39 2600
3 17 38 2380
6 19 41 3100
6 21 39 3000
6 25 41 3400
4 24 41 2490
ABRIL 6 28 39 3800
4 40 38 2400
8 21 40 3500
5 24 40 3600
MAYO 3 16 39 2450
3 19 41 2480
4 21 39 2600
JUNIO 6 24 40 3006
1 17 40 3200
4 19 39 3200
5 24 40 3040
3 35 39 3500
2 23 39 2400
JULIO 2 40 41 2730
2 21 38 2360
5 24 39 2900
6 18 40 2700
5 19 40 3150
35
AGOSTO 6 18 40 2600
6 14 41 2700
7 24 38 3400
SEPTIEMBRE
1 23 39 3087
1 22 40 2450
6 27 40 3440
3 16 39 2470
OCTUBRE 3 23 40 2600
5 18 38 2730
10 19 39 3200
3 21 40 2700
2 32 40 3780
3 19 39 3600
6 25 38 3000
2 25 40 3100
2 24 39 3200
NOVIEMBRE
1 17 40 2290
7 22 39 3350
2 19 40 2750
DICIEMBRE
1 16 38 2570
1 19 41 3680
1 20 39 2600
6 21 40 2900
7 32 41 3200
Anexo 2:
Lista de pacientes incluidas en el estudio ordenado por controles
prenatales en donde el color amarillo significa bajo peso al nacimiento.
36
Controles prenatales
Edad Semana de gestación
Peso al nacimiento
1 34 39 2600
1 17 40 3200
1 23 39 3087
1 22 40 2450
1 17 40 2290
1 16 38 2570
1 19 41 3680
1 20 39 2600
2 16 38 2200
2 23 39 2400
2 40 41 2730
2 21 38 2360
2 32 40 3780
2 25 40 3100
2 24 39 3200
2 19 40 2750
3 27 39 2600
3 17 38 2380
3 16 39 2450
3 19 41 2480
3 35 39 3500
3 16 39 2470
3 23 40 2600
3 21 40 2700
3 19 39 3600
37
4 23 38 2900
4 25 38 3240
4 40 38 2300
4 24 41 2900
4 40 38 2400
4 21 39 2600
4 19 39 3200
5 34 39 2900
5 21 38 2750
5 19 41 2700
5 24 40 3600
5 24 40 3040
5 24 39 2900
5 19 40 3150
5 18 38 2730
6 18 39 3000
6 15 40 2480
6 23 40 2900
6 27 39 3080
6 19 41 3100
6 21 39 3000
6 25 41 3400
6 28 39 3800
6 24 40 3006
6 18 40 2700
6 18 40 2600
6 14 41 2700
6 27 40 3440
38
6 25 38 3000
6 21 40 2900
7 24 38 3400
7 22 39 3350
7 32 41 3200
8 21 40 3500
10 19 39 3200
Anexo 3:
Desarrollo del proceso estadístico (formulas y cálculos)
• Tabla de contingencia 2 x 2
Casos Controles
Expuestos a b
No expuestos c d
Peso bajo Peso
normal
Control prenatal inadecuado 11 20 31
Control prenatal adecuado 1 28 29
12 48 60
• Calculo del OR
39
OR = a/c = a x d
b/d b x c
OR = 11 x 28 = 308
20 x 1 20
• Intervalo de confianza al 95% del OR
- Error estándar del logaritmo de la OR
EE (In OR) = 1/a + 1/b + 1/c + 1/d
= 1/11 + 1/20 + 1/1 + 1/28
= 2, 25 = 1, 5
IC 95% del In OR
In 15, 4 + 1, 96 x 1, 5
2, 73 + 2, 94
0, 21 + 5, 67
IC 95% de OR
Limite inferior: antilogaritmo de 0, 21 = 1, 23
Limite superior: antilogaritmo de 5, 67 = 290
IC 95% es 1, 23 a 290.
• Chi cuadrado
40
= 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4 = 15.4
Para el cálculo de chi cuadrado se utilizaron calculadores disponibles
para cálculo de chi cuadrado validados por la Sociedad Española de
Médicos de Atención Primaria.
41
42
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