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QUE HACER EN EL PACIENTE CON FISTULAS
ENTEROCUTANEAS
DR. ANTONIO PAUSINCIRUJANO GENERAL. ADJUNTO DE CIRUGIA II
HOSPITAL UNIVERSITARIO “ DR. ANGEL LARRALDE”
FISTULA ENTEROCUTANEA
SON COMUNICACIONES ANORMALES
ENTRE DOS SUPERFICIES
EPITELIZADAS. SE PUEDEN
PRESENTAR EN CUALQUIER
SEGMENTO DEL TGI
FISTULA ENTEROCUTANEA
• COMPLICACION POST OPERATORIA GRAVE
• MORBILIDAD Y MORTALIDAD ELEVADAS
• AUMENTO DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA
• EFECTO PSICOLOGICO
• MORTALIDAD MUNDIAL 6 – 20 %.
Haffejee AA. Surgical management of high output enterocutaneous fistulae: a 24-year experience. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; 7: 309-16.
• ANATOMICA:• TIPO I : Esofágicas, gástricas y duodenales.
• TIPO II : Intestino delgado
• TIPO III : Colon
• TIPO IV : Cualquiera de las anteriores drenando a través de un defecto de la pared > de 20 cm2.
CLASIFICACION
Berry SM, Fischer JE. Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas. Surg Clin North Am 1996; 76: 1009-1018
CLASIFICACION
Martínez JL, Luque-de-León E, Mier J, Blanco-Benavides R, Robledo F. Systematic Management of Postoperative Enterocutaneous Fistulas: Factors Related to Outcomes. World J Surg. 2007 Dec 5; (Epub ahead of print).
FISIOLOGICA:
• Alto: mayor 500 ml/día.
• Moderado: 200-500 ml/día
• Bajo: menor a 200 ml/día.
CLASIFICACION
Berry SM, Fischer JE. Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas. Surg Clin North Am 1996; 76: 1009-1018
CLASIFICACION
Sriussadaporn S, Sriussadaporn S y col. - Operative management of small bowel fistulaeassociated with open abdomen. Asian J Surg 2006; 29: 1
CLASIFICACION
Sriussadaporn S, Sriussadaporn S y col. - Operative management of small bowel fistulaeassociated with open abdomen. Asian J Surg 2006; 29: 1
ELEMENTOS QUE FAVORECEN EL DESARROLLO DE LA FISTULA
• ANORMALIDADES GENERALES QUE ALTERAN LA
REPARACION DE LAS HERIDAS
– INFECCION, ESTERODIDES, DIABETES, INS. RENAL
• FRACASOS TECNICOS:
– LESIONES INADVERTIDAS, DEFECTOS LINEA DE SUTURA.
• PATOLOGÍAS QUIRURGICAS:
– PERITONITIS BACTERIANAS, ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
DEL INTESTINO, ENF. VASC. MESENTERICASHaffejee AA. Surgical management of high output enterocutaneous fistulae: a 24-year experience. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004; 7: 309-16.
FACTORES QUE AFECTAN LA EVOLUCION DE LA FISTULA
MODIFICADO DE Levy E, Frileux P, Cugnec PH, et al. High output externalfistula of the Small bowel: management with continuous enteral nutrition. BR J Surg 1989 Jul;76(7): 676-9. 7. Doglietlo
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
MODIFICADO DE Hesse U, Ysebaert D, de Hemptinne B. Role of somatostatin-14 and its analogues in the management of gastrointestinal fistulae: clinical data. Gut. 2001; 49 (Suppl 4): iv11-21.
MANEJO INICIAL
• IDENTIFICACION DE LA FISTULA
(CARACTERISTICAS ANATOMICAS Y
PATOLOGIA INTRINSECA)
• 7mo – 10mo DIA.
• FISTULOGRAFIA, TAC ABDOMINAL ,
ECOGRAFÍAS.
TRATAMIENTO
CUATRO FASES:
I: REANIMACIÓN Y PROTECCIÓN DE
LA PIEL.
II: ESTABILIZACIÓN.
III: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO.
IV: REPARACIÓN.Chapman R, Foran R, Dunphy JE. Management of intestinal Fistulas. Am J Surg 1964;108:157-164.Sheldon GF, Gardiner BN, Way LW, Dunphy JE. Management of gastrointestinal fistulas. Surg Gynecol Obstet 1971; 133:385-389.
FASE I: REANIMACION Y PROTECCION DE LA PIEL
• CONTROL VOLEMIA– PVC 5 -10 CM DE H2O
– DIURESIS POR ENCIMA DE 30 CM/HORA
• EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO.– PERFUSIÓN TISULAR ADECUADA.
– CONTROL Y MEDIDA DE LAS PÉRDIDAS.
– APORTAR REQUERIMIENTOS BASALES.
– CORREGIR LAS PÉRDIDAS: CA, MG, K, ZN
EN PRIMERAS 24-48 HORAS
• NADA POR BOCA: REPOSO INTESTINAL.
• COLOCAR SNG
• INICIAR ANTAGONISTAS H2.
• ATB AMPLIO ESPECTRO
• CORRECCIÓN DE DESBALANCE HIDROELECTROLÍTICO
• INICIAR PROTECCIÓN DE PIEL
• PERITONITIS –ABSCESOS: DRENAJE QUIRÚRGICO.
FASE I: REANIMACION Y PROTECCION DE LA PIEL
FASE II: ESTABILIZACION (INICIO DE SOPORTE
NUTRICIONAL)
MODIFICADO DE Nightingale J, Woodward JM; Small Bowel and Nutrition Committee of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for management of patients with a short bowel. Gut. 2006; 55 (Suppl 4): iv1-12.
SEVERIDAD DE FALLO INTESTINAL Y TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL
FASE II: ESTABILIZACION (INICIO DE SOPORTE
NUTRICIONAL)
MODIFICADO DE Ferreyra ME. Enteral or parenteral nutrition for the treatment of postoperatory gastrointestinal fistulae: a decisionmaking process. Nutrition. 2002; 18: 196-8.
FISTULOCLISIS
UTILIZACIÓN DE LA FÍSTULA COMO ORIFICIO PARA INTRODUCIR UNA SONDA PARA ALIMENTAR DISTALMENTE
Ham M; NCP22:553–557, October 2007 TTeubner A, British Journal of Surgery 2004; 91: 625–631
FISTULOCLISIS
• REQUIERE POR LO MENOS 120 CM
DE INTESTINO
– DISTAL
– NO OBSTRUIDO.
• GOTEO LENTO.
• USO DE TGCM.
• EN GENERAL POLIMÉRICASHam M; NCP22:553–557, October 2007 TTeubner A, British Journal of Surgery 2004; 91: 625–631
FISTULOCLISIS
Ham M; NCP22:553–557, October 2007 TTeubner A, British Journal of Surgery 2004; 91: 625–631
FASE II: ESTABILIZACION (INICIO DE SOPORTE
NUTRICIONAL)
MODIFICADO DE Lloyd DAJ, Gabe SM, Windsor ACJ. Nutrition and management of Enterocutaneous fistula. Br J Surg. 2006; 93: 1045-55.
FASE III: EVALUACION Y TRATAMIENTO
• ESTUDIO DE LA FISTULA:–Ubicación.– Lateral o terminal.– Trayecto.–Obstrucción distal.– Intestino adyacente.– Patologías asociadas.
• EVALUACIÓN EVOLUCIÓN:– 6 -8 semanas.
FASE III: EVALUACION Y TRATAMIENTO
• ESTUDIO DE LA FISTULA:
• Rx simple.
• Fistulografía (Hypaque)
• Ecografía
• TAC
• Colangio endoscópica retrógrada
BORRÁEZ, Cierre de heridas con presión negativa. Rev Colomb Cir. 2009;24:236-43VELASQUEZ J. Fistulas Enterocutaneas. ARTICULO DE REVISION. Revista venezolana de cirugia 2010.
SISTEMA VAC
FASE IV: REPARACION
• FACTORES ANATOMICOS Y RADIOLOGICOS ADVERSOS AL CIERRE ESPONTANEO:
• Pérdida de la continuidad intestinal
• Obstrucción distal
• Abscesos
• Fístulas de trayecto corto < de 2 cm con epitelización del
trayecto
• Presencia de cuerpos extraños
• Orificio intestinal > de 1 cm de diámetro y otras condiciones de
base como cáncer, radiación y enfermedad inflamatoria del
intestino delgado.Berry SM, Fischer JE. Clasificación y fisiopatología de fístulas enterocutáneas. Clín Quir N Am1996; 76: 1027.
FASE IV: REPARACION
FACTORES PREDICTORES DEL CIERRE ESPONTANEO DE LA FISTULA:
• PROTEINAS DE INTERCAMBIO RAPIDO
(TRANSFERRINA)
> 200 mg/Dl IDx/ 3 sem.
Tulsyan N, Abkin AD, Storch KJ. Enterocutaneus Fistulas. Nutr Clin Pract 2001; 16: 74
Kuvshinoff BW, Brodish RJ, McFadden DW et al. Serum Transferrin as a Prognostic Indicator ofSpontaneus Closure and Mortality in Gastrointestinal Cutaneous Fistulas. Ann Surg 1993; 217:615
EVOLUCION A CIERRE ESPONTANEO DE LA FISTULA
Rocamora y Torres Arcos. Fístula enteral; manejo clínico. Nutr Clin Med. Abril 2008Vol. II - Número 1 pp. 12-22.
FASE IV: REPARACION (CIRUGIA)
Terapia de cierre asistido por vacío (VAC) en abdomen abierto con fístulo entérica (modificado del protocolo del Servicio de Cirugía. Hospital de Getafe).
CONCLUSIONES
• FISTULA COMPLICACION POST OPERATORIA GRAVE.
• MANEJO INICIAL – ESTADIFICACION
• FISTULAS GASTO NPT.
• NE USAR EN FIST. ESOFAGICAS, ILEAL ( GASTO)
COLONICAS.
• FISTULAS BILIARES DIETA NORMAL.
• FORMULAS POLIMERICAS
• MONITOREO CONTINUO DE MICRONUTRIENTES TALES
COMO MG, ZN, VIT C Y VIT K.
• SISTEMA VAC
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