View
10.483
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
HIGADO
ANATOMIA
Anatomía Morfológica
Desde el punto de vista topográfico, el hígado está ubicado en el cuadrante
superior derecho de la cavidad abdominal y ocupa casi la totalidad del
hipocondrio derecho. Es considerado como una viscera toracoabdominal, hecho
que debe ser destacado para evaluar el potencial compromiso hepático tanto
en los traumatismos torácicos como en los abdominales.
Los medios de fijación del hígado corresponden fundamentalmente a la vena
cava inferior (VCI), que además de discurrir por la cara posterior del hígado en
parte rodeada por el lóbulo Caudado recibe en su sector suprahepático a las
tres venas hepáticas (o suprahepáticas), así como a venas accesorias en su
trayecto retrohepático. El pedículo hepático está compuesto por la arteria, la
vía biliar principal y la vena porta.
Llegan al hilio por su cara inferior, envueltos por el epiplón menor o
gastrohepático, y ya dentro del parénquima conforman los pedículos
glissonianos, que corresponden a ramas de estas tres estructuras envueltas
por el peritoneo visceral del hígado (cápsula de Glisson). Los ligamentos, en
realidad, no cumplen una fijación en sí mismos, ya que pueden ser seccionados
sin que el hígado modifique su posición. El ligamento redondo es la vena
umbilical obliterada, e ingresa al parénquima hepático para reunirse con la
rama izquierda de la vena
porta. Los demás corresponden a reflexiones del peritoneo. El ligamento
falciforme, que recubre al ligamento redondo y se extiende desde la pared
abdominal anterior hasta el diafragma, rodea a la VCI suprahepática. Los
ligamentos triangulares, derecho e izquierdo, se extienden desde la cara
posterior del hígado hasta el diafragma sobre el sector desperitonizado, y
conforman el ligamento coronario . Al examinar el aspecto exterior del hígado,
se toman en cuenta los elementos identificables a simple vista. Así, los
ligamentos redondo y falciforme dividen al hígado en dos lóbulos, derecho e
izquierdo.
Si el hígado es visto desde su cara inferior, la fosa vesicular, los ligamentos
redondo y de Arancio y el hilio hepático demarcan los lóbulos .
De acuerdo con estos enunciados, quedan delimitados dos lóbulos principales,
derecho e izquierdo, divididos por la fisura del ligamento redondo y por el
ligamento falciforme. En la cara inferior, el límite posterior del lóbulo derecho
es el hilio hepático. Un sector del parénquima del lóbulo derecho, delimitado
entre la fosa vesicular, el hilio hepático y la fisura del ligamento redondo,
constituye un lóbulo accesorio, denominado lóbulo cuadrado. Por detrás del
hilio hepático queda conformado otro lóbulo accesorio, independiente tanto en
su irrigación como en los drenajes venoso y biliar, y es el lóbulo caudado o
lóbulo de Spiegel .
Resumiendo, el aspecto exterior del hígado permite dividirlo en dos lóbulos
laterales principales, derecho e izquierdo, separados por los ligamentos
falciforme y redondo, y dos lóbulos centrales accesorios, anterior y posterior,
cuadrado y caudado, separados por el hilio.
Distribución vascular de los pedículos hepáticos
El hígado es un órgano porta, es decir que está interpuesto entre dos circuitos
venosos: la circulación portal, aferente, y la circulación cava, eferente. Recibe
un doble aporte vascular, tanto por la vena porta, cuyo flujo corresponde al 80
% del
flujo sanguíneo hepático, como por la arteria o las arterias hepáticas,
provenientes de ramas de la aorta abdominal y que corresponden al 20 % del
flujo aferente del hígado.
El eje vascular que forma la VCI. que pasa por detrás del hígado, recibe las
venas eferentes conformadas por las tres venas suprahepáticas. La vena
suprahepática derecha es un grueso tronco que tiene un trayecto en un plano
frontal en el lóbulo derecho, y desemboca sobre el borde derecho de la VCI.
La suprahepática media tiene un trayecto sagital y corre en un plano que se
corresponde a la proyección de una línea desde el lecho vesicular hasta la VCI
suprahepática (cisura principal).
La vena suprahepática izquierda discurre por un plano frontal en el lóbulo
izquierdo. En el 80 % de los casos, las suprahepáticas media e izquierda se
reúnen en un tronco común de 0.5 a 2 cm de longitud, para desembocar sobre
la cara anterolateral izquierda de la VCI . En el 25 % de los casos se encuentra
una vena accesoria denominada vena hepática inferior derecha , y en el 10 %
puede hallarse alguna otra vena suprahepática accesoria. La VCI recibe
también una serie de pequeñas venas que desembocan directamente sobre su
cara anterior en el trayecto retrohepático, denominadas venas spiegelianas. ya
que drenan el denominado lóbulo de Spiegel o lóbulo caudado. Este drenaje
independiente de las venas spiegelianas permite explicar la característica
hipertrofia del lóbulo caudado en el síndrome de Budd-Chiari, que corresponde
a una obstrucción de la salida de las venas suprahepáticas, por lo cual el
segmento hepático que queda descomprimido es el caudado. La irrigación
portal es la más constante, y al entrar en el parénquima hepático, el tronco
porta se divide en dos ramas, derecha e izquierda; esta última presenta una
dilatación sacular ubicada en un sentido anteroposteríor, denominado receso
de Rex, donde llega la vena umbilical obliterada (ligamento redondo).
Del receso de Rex se desprenden las ramas segmentarias para el hígado
izquierdo. La rama derecha se divide en dos ramas sectoriales, anterior y
posterior, que a su vez se distribuyen cada una en dos ramos segmentarios,
superior e inferior.
La descripción clásica de la irrigación arterial es a través de una arteria
hepática que a los fines de comprender las variaciones más frecuentes se
denomina arteria hepática media proveniente del tronco celíaco, y se ubica en
un plano anterior con respecto a la vena porta en el pedículo hepático. En el 25
% de los casos, existe una arteria hepática derecha que nace en la arteria
mesenterica superior y presenta un trayecto retroportal. Otra rama del tronco
celíaco, la arteria coronaria estomáquica, en el 15 % de los casos envía una
arteria hepática izquierda que transcurre en la parte más alta del epiplón
menor .
Anatomía funcional
Con la introducción de modernos métodos de diagnóstico por imágenes, como
la ecografía, la tomografía axial computada y resonancia nuclear magnética, la
morfología del hígado fue cobrando importancia en la interpretación
topográfica y
en la selección de las tácticas quirúrgicas para el tratamiento de lesiones
hepáticas. Estas imágenes, que permiten realizar cortes axiales, parasagitales
y coronales, ayudan a correlacionar los conceptos de la segmentación hepática
con hallazgos clinicoquinírgicos.
Segmentación hepática
Tanto autores anglosajones como franceses han elaborado
contemporáneamente dos formas de segmentación, basadas en la distribución
de estructuras vasculares intrahepáticas. Goldsmith y Woodburne (1957)
fundamentaron los segmentos de acuerdo con las venas suprahepáticas. La
vena suprahepática media divide al hígado en un sector derecho y otro
izquierdo. El trayecto de esta vena corresponde a una línea imaginaria que se
extiende desde el lecho vesicular hasta la VCI (línea de Cantlie) y se denomina
cisura principal.
La vena suprahepática derecha, que tiene una trayectoria frontal, divide a su
vez al sector derecho en un segmento posterior y otro anterior. El hígado
izquierdo es dividido por el ligamento redondo en un segmento medial y otro
lateral.
Así, el hígado queda dividido en un sector derecho y otro izquierdo por la vena
suprahepática media, y a su vez en un segmento posterior y otro anterior
derecho por la vena suprahepática derecha, y en un segmento lateral y otro
medial
izquierdo por el ligamento redondo.
Coulinaud (1957) basa su segmentación en la distribución de los pedículos
glissonianos, pero en este caso se hará referencia a la sistematización portal.
La división entre el hígado derecho e izquierdo es igual que en la nomenclatura
anglosajona, es decir que la vena suprahepática media sigue teniendo la
misma implicancia. Estos territorios son irrigados por las ramas portales
derechas e izquierdas, respectivamente. A su vez, la rama portal derecha se
divide en una sectorial anterior y otra posterior, cuyo límite es también
determinado por la vena suprahepática derecha. Cada una de estas ramas
sectoriales se divide en una segmentaria superior y otra inferior.
La rama izquierda, desde el receso de Rex, irriga independientemente al sector
medial (separado por el ligamento redondo), y el lateral tiene otras dos ramas,
una anterior y otra posterior con respecto a la vena suprahepática izquierda.
Quedan así determinados siete segmentos, más uno que es totalmente
independiente en su irrigación y drenajes venoso y biliar, y corresponde al
lóbulo caudado. La numeración de estos segmentos comienza por el lóbulo
caudado (segmento I) y prosigue de izquierda a derecha y de atrás adelante
hasta el segmento VIII . A cada segmento le corresponde un pedículo
glissoniano funcionalmente independiente, es decir que puede ser resecado sin
influir en la irrigación y el drenaje biliar de otro.
Anatomía real
Lo tratado en el párrafo anterior permite desarrollar el concepto de anatomía
real. El cirujano puede tener una integración espacial de las lesiones y su
relación con las estructuras vasculares intrahepáticas por las imágenes
preoperatorias, pero la integración real la hará con la visualización directa, la
palpación y la ecografía intraoperatoria, tres exámenes que otorgan una
interpretación dinámica .
Durante el acto quirúrgico, la visión dinámica que permiten cambiar los planos
de corte brinda al cirujano la posibilidad de integrar espacialmente la relación
de la lesión hepática por tratar y decidir no sólo la conducta más adecuada,
sino también los límites de resección lo más anatómicos posibles, conservando
la mayor cantidad de parénquima sano sin dejar a un lado el objetivo de una
exéresis radical.
QUISTE SIMPLE DE HIGADO
Quistes simples de hígado
Definición.
Los quistes simples de hígado son formaciones quísticas intrahepáticas
microscópicas o macroscópicas, de origen congénito, hereditarios o no, que
contienen líquido seroso y no se comunican con la vía biliar intrahepática o
extrahepática. Se los ha denominado también quistes hepáticos benignos,
quistes uniloculares, quistes solitarios del hígado (denominación inapropiada
ya que frecuentemente son múltiples), quistes no parasitarios o quistes
hepáticos congénitos.
Los quistes hepáticos se clasifican en quistes parasitarios (fundamentalmente
hidatídicos en nuestro medio) y quistes no parasitarios (congénitos o
adquiridos).
Los quistes hepáticos congénitos pueden ser únicos (“quistes solitarios”),
múltiples, pero en número limitado (“enfermedad multiquística”) en distribuirse
difusamente en el parénquima hepático (“poliquistosis hepática”),
entidad esta última de transmisión autosómica dominante en la mayoría de los
casos. En su conjunto, los quistes congénitos son la lesión más frecuente del
hígado, siendo la mayoría asintomáticos y no requiriendo tratamiento.
En los casos sintomáticos, la clínica se debe al crecimiento de los quistes o a la
compresión sobre órganos o estructuras de la vecindad y no suele aparecer
hasta la edad adulta, generalmente entre los 40 y 60 años.
En la poliquistosis hepática, cuya prevalencia en autopsias es de 0.13-0.6 %, el
número y tamaño de los quistes hepáticos se relaciona con la edad, el sexo
femenino, el número de embarazos (sugiriendo influencia hormonal
estrogénica) y, si se asocia a poliquistosis renal, con la gravedadde la
enfermedad renal. No está aún bien establecido si la poliquistosis hepática y
renal constituyen una misma entidad, transmitida por un mismo gen
dominante con expresividad variable, o bien son 2 entidades transmitidas por
genes distintos, pero fuertemente relacionados. Entre el 1% y 3 % de los
pacientes con poliquistosis hepatorrenal presentan además quistes en otros
órganos y aproximadamente el 10 % aneurismas cerebrales, lo que confiere un
carácter sistémico a la enfermedad.
Epidemiología.
Si bien los quistes simples han sido considerados por largo tiempo como una
rara enfermedad, con el advenimiento de la ecografía y la tomografía su
hallazgo es más frecuente en la actualidad. Su incidencia en autopsias de
adultos es del 1 al 5 %. Los quistes simples asintomáticos son más comunes en
el sexo femenino (1,5 a 1), pero en los sintomáticos o complicados, la
incidencia en la mujer con respecto al hombre es de 9 a 1.
Los quistes simples se localizan más fácilmente en el lóbulo derecho. Suelen
hacerse sintomáticos con más frecuencia en personas de 40 a 50 años. Casi el
60 % de los quistes voluminosos se observan en pacientes mayores de 50 años
de edad.
Patogenia.
Diversas teorías han sido propuestas para explicar la patogenia de los quistes
simples. La teoría de Moschuwitz (1906) sostiene que los conductos biliares
aberrantes que se forman durante el período embrionario, probablemente por
una hiperplasia inflamatoria o una obstrucción con estasis y retención de
líquido, llevan a la formación de los quistes simples. Según la teoría de von
Meyenburg (1918), los quistes se formarían por un mal desarrollo embriológico
que causa una excesiva cantidad de conductos intralobulares, algunos de los
cuales no comunican con la vía biliar. La involución de éstos y la subsecuente
acumulación de líquido producen la formación de los quistes simples.
Anatomía patológica.
Al examen macroscópico, los quistes simples son de forma esférica u ovoide y
su diámetro oscila desde unos pocos milímetros hasta 20 cm, aunque
excepcionalmente alcanzan tamaños superiores. Los más pequeños están
rodeados de hígado normal. Los más grandes producen atrofia del tejido
hepático adyacente e hipertrofia del lóbulo contralateral. Los quistes no son
loculados y su contenido es líquido claro y amarillento. En la mitad de las
oportunidades el quiste es único, pero puede haber dos o más, y en un número
menor de casos pueden ser múltiples, a semejanza de la poliquistosis hepática.
Al examen microscópico, los quistes se encuentran tapizados por una capa
única de células cuboides o epitelio columnar, que semeja el epitelio de los
conductos biliares; los quistes presentan células uniformes sin atipias.
Diagnóstico.
Los quistes simples de hígado son habitualmente hallazgos casuales en
exámenes de diagnóstico por imágenes o en laparotomías exploradoras por
otra patología.
a.-Clinica.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la distensión abdominal con
masa palpable, el dolor abdominal, la disnea, la saciedad precoz o la ictericia.
En el examen físico es posible encontrar una masa en el hipocondrio derecho,
lo cual depende del tamaño de la lesión. El hepatograma se mantiene
inalterado en estos pacientes. El diagnóstico del quiste puede coincidir con la
aparición de otra enfermedad responsable de los síntomas y el dolor ser
atribuido a ésta. Por lo tanto es imprescindible excluir otras causas con
sintomatología similar.
La compresión de la vena porta o la obstrucción al flujo de drenaje hepático,
puede dar lugar a hipertensión portal con desarrollo de complicaciones como
ascitis y hemorragia por varices esofágicas. Las complicaciones intraquísticas
(hemorragia, infección) ocurren en menos del 5% de los casos. La infección
espontánea de los quistes se produce por vía hematógena, a diferencia de los
quistes renales que se infectan por vía ascendente, siendo el germen más
frecuente Escherichia coli. La malignización del epitelio de revestimiento es
excepcional.
Los pacientes sintomáticos son más frecuentemente mujeres entre los 40 y 50
años de edad, y los síntomas (dolor o vómitos) corresponden por lo general a
quistes voluminosos que comprimen órganos adyacentes. Estos síntomas rara
vez ocurren en quistes de diámetro menor de 5 cm.
b.-Examenes Auxiliares:
La ecografía es el mejor método para diagnosticar los quistes simples, que
pueden ser hallados hasta en el 5 % de todas las ecografías abdominales. La
imagen es la de un quiste unilocular de paredes delgadas con contorno liso y
de forma circular u oval, totalmente anecoica, con refuerzo posterior. Los
quistes de paredes irregulares, quistes loculados o con calcificaciones de la
pared son sugestivos de neoplasia, infecciones, quistes parasitarios o secuela
de traumatismos. La ecografía renal no muestra alteraciones, excepto en el
caso de que coincida con uno o dos quistes de riñon, que se encuentran en el
25 % de los adultos.
La tomografía computada muestra imágenes hipodensas de forma redonda u
oval, que no captan el medio de contraste y cuya densidad es líquida.
No existen septos ni formaciones intraquísticas. La resonancia nuclear
magnética
muestra lesiones de tipo homogéneo, hipointensas o hiperintensas y
avasculares. La angiografía revela que los quistes son avasculares y desplazan
a los grandes vasos.
En la centellografía hepática se observan imágenes lacunares sólo cuando los
quistes son mayores de 3 cm.
Diagnóstico diferencial.
El quiste simple es fácilmente diferenciable de los abscesos de hígado, de los
tumores malignos, de los hemangiomas y de los hematomas. El contexto
clínico de las lesiones es diferente. Puede ser útil como método diagnóstico
inyectar contraste radiopaco seguido de radioscopia para descartar la
comunicación con la vía biliar.
Tomografía computada de un voluminoso quiste simple de hígado. Es más
complejo el diagnóstico diferencial con los quistes hidatídicos, los
cistoadenomas o la poliquistosis hepática.
Los quistes hidatídicos presentan habitualmente calcificaciones y septos,
pueden tener una pared dividida o más gruesa y comunicación con la vía biliar.
El diagnóstico se realiza habitualmente por ecografía o por tomografía
computadorizada (TC), siendo frecuentemente un hallazgo incidental en el
curso de estas exploraciones. En la Ecografía los quistes aparecen como
lesiones redondeadas u ovaladas, bien delimitadas, anecoicas y con refuerzo
posterior. La TC muestra lesiones de densidad agua, sin pared y que no captan
contraste. Ambas técnicas proporcionan información detallada sobre el
tamaño, número y localización de los quistes, así como sobre la existencia de
“quistes dominantes” causantes de la sintomatología. Además permiten
estudiar la permeabilidad de la vena porta y del drenaje venoso hepático,
determinar la existencia de radicales biliares dilatados y la presencia de
quistes en otros órganos, sobre todo en riñón. La Resonancia Magnética posee
un alto poder resolutivo, tanto para el diagnóstico como para la detección de
complicaciones intraquísticas. En pacientes con ictericia la Colangiografía
Retrógrada Endoscópica permite el diagnóstico de compresión o comunicación
del quiste con el árbol biliar y/o la exclusión de otras causas.
Las pruebas de función hepática no suelen alterarse, presentando sólo un 10-
20% de los pacientes un aumento de los valores de fosfatasa alcalina y gamma
GT. Los quistes hepáticos adquiridos pueden ser de origen traumático,
inflamatorio o neoplásico. En ocasiones sólo la punción y aspiración de líquido
quístico para su análisis permitirá el diagnóstico. El diagnóstico de certeza se
efectúa con las pruebas de laboratorio específicas para hidatidosis.
Siendo ésta una enfermedad endémica con alta incidencia en nuestro país, es
imprescindible realizar el diagnóstico diferencial con cualquier patología
quística del hígado.
Complicaciones.
Ocasionalmente los quistes simples crecen en forma brusca, aunque las
complicaciones son excepcionales (menos del 5 %). Se ha descripto
hemorragia
íntraparenquimatosa, ruptura, infección bacteriana, compresión de la vena
cava , fístula duodenal , colestasis por compresión de las vías biliares, torsión y
malignización .
Tratamiento.
TRATAMIENTO PERCUTÁNEO
Se realiza bajo control por ecografía o TC. Consiste en la punción aspiración del
contenido del quiste, seguido de la inyección de un agente esclerosante
dirigido a la ablación del epitelio secretor. La aspiración sola se sigue de
recurrencia en el 100% de los casos, de ahí la necesidad de usar esclerosantes,
y sólo se utiliza para confirmar el diagnóstico de quiste simple o demostrar que
la sintomatología del paciente está relacionada con la enfermedad quística que
se va a tratar.
De todos los agentes esclerosantes utilizados, el alcohol absoluto estéril es el
que ha demostrado mejores resultados y menos efectos secundarios. En casos
de quistes de gran tamaño pueden ser necesarias varias sesiones antes de
conseguir el efecto terapeútico esperado. La tetraciclina debe considerarse una
alternativa en pacientes con problemas para el uso de alcohol. Cada vez son
más los casos publicados usando minociclina en instilación directa intraquística
sin necesidad de vaciamiento previo, consiguiendo una reducción del tamaño
del quiste a la mitad, en 3 meses, en más del 80% de los casos tratados. Podría
ser una alternativa en quistes de gran tamaño que precisarían varias sesiones
de escleroterapia con alcohol.
Contraindicaciones.
Las únicas contraindicaciones para esta técnica son la existencia de
alteraciones marcadas de coagulación y la comunicación del quiste con el árbol
biliar.
Técnica.
El punto de punción, así como el ángulo y la profundidad a la que debe
introducirse la aguja, se seleccionan mediante ecografía en tiempo real o TC,
estando el paciente bajo seudoanalgesia ligera y anestesia local, previa
cuidadosa asepsia de la zona. Se introduce en el quiste una aguja de
colangiografía percutánea con fiador de 18-22G, se retira el fiador y se aspiran
10-20ml de líquido quístico para confirmar la adecuada colocación de la aguja
y observar el color, olor y viscosidad del contenido. Es conveniente remitir una
muestra para estudio citológico y bacteriológico. Seguidamente se introduce
un alambre guía en “J” a través de la aguja y ésta es retirada. Posteriormente
se introduce sobre la guía un catéter de teflon de 5-12 French, multiperforado,
con agujeros laterales en la punta, a través del cual se extraerá el resto del
contenido del quiste, confirmando el vaciado completo por el método de
imagen que se esté empleando. El tamaño del catéter, 5 a 12 French,
dependerá del volumen del quiste y de la viscosidad de la colección valorada
en la aspiración inicial. En ese momento es conveniente inyectar contraste
radiológico para asegurar que no existe comunicación con el árbol biliar o
extravasación a la cavidad abdominal, situaciones ambas que obligarían a
suspender el procedimiento.
Una vez aspirado el material de contraste, se procede a la instilación de alcohol
absoluto estéril al 95-99%, siendo lo ideal la administración de
aproximadamente el 25% del volumen de líquido extraído, con un máximo de
100ml. El alcohol se deja dentro del quiste de 20 a 30 minutos, durante los
cuales el paciente será girado (decúbito supino, prono, lateral derecho e
izquierdo), permaneciendo en cada postura entre 1 a 3 minutos, para permitir
que el alcohol contacte con toda la superficie quística y alcance la
concentración necesaria para producir la ablación del epitelio secretor.
Finalmente el alcohol es aspirado, debiendo comprobarse nuevamente el
completo vaciado del quiste. El volumen de alcohol aspirado tras el tratamiento
puede ser mayor que el volumen instilado debido a la presencia de detritus
celulares, líquido quístico residual y apertura de comunicaciones con pequeños
compartimentos loculados dentro del quiste. Una vez terminado el
procedimiento, si se considera suficiente, se retira el catéter.
En algunos casos, fundamentalmente en quistes de gran tamaño (>400 ml),
pueden ser necesarios tratamientos secuenciales debido al efecto diluidor
ejercido sobre el alcohol por los detritus o por la presencia de líquido quístico
residual. El número de instilaciones necesarias se determinará individualmente
en cada caso, pudiendo realizarse en una única sesión o en sesiones repetidas
cada 1-2 días.
En los pacientes que se piense que van a requerir sesiones repetidas el catéter
se dejará drenando por gravedad a una bolsa. Si se observa drenaje superior a
10-15 ml/24horas debe realizarse una nueva sesión de esclerosis. Una vez que
no se observe drenaje durante 24 horas el catéter será cerrado durante 2-3
días, tras los cuales se realizará una ecografía y si no se observa
reacumulación, se retirará. Aunque el procedimiento puede realizarse en
régimen ambulatorio, es más aconsejable mantener al paciente en observación
durante 24 horas.
Este tratamiento ha mostrado una alta efectividad, con desaparición o
disminución de los quistes y concomitante mejoría sintomática en el 80- 100%
de los casos tratados, obteniendo los mejores resultados en quistes solitarios o
quistes dominantes. La recidiva es infrecuente, pudiendo en estos casos
realizarse un nuevo intento de esclerosis o remitir al paciente para cirugía.
Complicaciones.
La complicación más frecuentemente observada en pacientes sometidos a
aspiración y esclerosis es la aparición de dolor durante la instilación del
alcohol. Si el dolor es intenso, el procedimiento debe ser detenido y el alcohol
aspirado, produciéndose normalmente un rápido alivio. Se ha propuesto que la
administración de un anestésico intraquístico (10-15 ml de Xilocaína al 1%
durante 10-15 minutos) previa a la instilación del alcohol, podría prevenir la
aparición del dolor.
Otras complicaciones de la técnica incluyen las lesiones secundarias a la
punción, como hemorragias o fístulas arteriovenosas hepáticas, así como el
neumotórax, las infecciones o la aparición de complicaciones menores como
náuseas, vómitos y fiebre.
No hay un criterio uniforme para el tratamiento. En los quistes asintomáticos la
conducta es expectante, a menos que sean encontrados durante una
laparotomía por otra causa. En este caso se puede resecar el quiste como
operación complementaria si es de fácil resolución y no agrega morbilidad.
Debe hacerse un seguimiento periódico de los quistes simples asintomáticos
por medio de ecografía, y algún tipo de tratamiento se ha de encarar si los
quistes crecen, se hacen sintomáticos, adquieren formas atípicas o presentan
calcificaciones o engrasamiento de la pared.
En los quistes sintomáticos se han propuesto varios tipos de tratamientos. La
punción evacuadora es un método asociado con alta incidencia de recidivas. La
inyección de sustancias esclerosantes después de la aspiración disminuye el
tamaño de los quistes por períodos variables y es un procedimiento
ambulatorio y de baja morbilidad. El tratamiento quirúrgico más efectivo es sin
duda la extirpación completa del quiste, ya sea mediante la resección de su
pared por quistectomía simple o mediante la resección del segmento hepático
ocupado por el quiste cuando éste es emergente, y con poco parénquima
hepático interpuesto.
El tratamiento puede ser realizado por cirugía convencional o
videolaparoscopia, y se han demostrado buenos resultados con una cirugía
mínimamente invasiva en algunos casos.
La pieza de resección quirúrgica debe ser revisada para descartar
cistoadenoma o cistoadenocarcinoma, caso en el que se debe realizar
resección completa para su correcto tratamiento.
El destechamiento o la marsupialización peritoneal ha sido propuesto por
varios autores como tratamiento de los quistes simples. El porcentaje de
recidivas es mayor que con los procedimientos resectivos, aunque la
morbilidad es en general menor.
QUISTE HEPÁTICO SINTOMÁTICO TRATAMIENTO
Solitario Punción-esclerosis
Fenestración laparoscópica
Poliquistosis:
Tipo I (multiquistosis) con quiste dominante Como quiste solitario sin quiste
dominante Fenestración laparoscópica
Tipo II Fenestración por laparotomía (+/- resección hepática)
Tipo III Fenestración por laparotomía (+/- resección hepática)
Quiste complicado:
Contenido biliar Cirugía
Hemorragia intraquística Cirugía
Absceso Drenaje percutáneo +
Antibióticos
Fracaso de tto previo, insuficiencia Valorar trasplante hepático hepática, HTP
con complicaciones (+/- trasplante renal)
Clasificación de las Poliquistosis según Gigot (TC):
Tipo I: quistes de gran tamaño (>10 cm) y número limitado (<10).
Tipo II: quistes de mediano tamaño, distribuidos difusamente por el hígado, con
parénquima hepático reconocible entre ellos.
Tipo III: quistes de pequeño-mediano tamaño, distribuidos masiva y
difusamente por el hígado, con mínima porción de parénquima hepático
reconocible
entre ellos
BIBLIOGRAFIA
Cirugía MICHANS 5°Ed. 2002.
Cirugia SCHWARTZ 8°Ed. Segundo Tomo.
http://www.aeeh.org/trat_enf_hepaticas/C-34.pdf
http://www.sacd.org.ar/cnueve.pdf
Atlas de Anatomia Humana : NETTER
http://www.ecodigest.net/atlas_cap11.php.
Recommended