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REFORMA AL SISTEMA DE SALUD:
LO QUE VIENE
Alejandro Gaviria Uribe
Ministro de Salud y Protección Social
Contenido
• Contexto
• Propuesta
• Siguientes pasos
Contexto
La salud en Colombia ha vivido un proceso acelerado con logros evidentes y problemas crecientes
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Sal
vado
rEc
uado
r
Out-of-Pocket
Private Insurance
Other Pri.
Social Insurance
General Revenue
En 20 años se alcanzó la cobertura universal con un mismo plan de beneficios
La protección financiera a los hogares es la mayor en el mundo en desarrollo
Contexto
Se logró cobertura universal con unificación de planes de beneficios y grandes ganancias en equidad
Algunos países desarrollados necesitaron muchas décadas para alcanzar la cobertura universal
En las zonas rurales la cobertura era casi inexistente antes de la Ley 100 de 1993.
Contexto
El aseguramiento sí ha estado asociado a un mayor acceso…
así lo muestran, por ejemplo, las diferencias en acceso a consultas y tratamientos entre la población asegurada y la no asegurada
La no atención en caso de enfermedad pasó de 19,2% en 1993 a 1,8% en 2010. En la población más pobre de,
33,2% a 1,3% en 2010.
La consulta por prevención se duplicó entre 1997 y 2010
Contexto
El acceso mejoró, en especial para los más pobres
Contexto
En el quintil inferior, el porcentaje de mujeres con atención médica en el parto se duplicó entre 1990 y 2012
Cualquier reforma debe proteger las ganancias de cobertura, protección financiera y equidad
Contexto
Algunos indicadores de salud pública se han estancado, otros parecen haber empeorado
Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNPFuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP
Contexto
Las encuestas de opinión revelan problemas serios en la calidad y oportunidad de los servicios
Fuente: Encuesta de Percepción Ciudadana 2012. DNP
Contexto
Las prioridades para los ciudadanos son la oportunidad, la integralidad y la calidad en la atención
(221) 7,3 meses desde el inicio de síntomas hasta ser identificado como un
caso probable
(129) 4,3 meses paraconfirmar el diagnóstico
(191) 6,3 meses para acceder al tratamiento
Notificación de Leucemias al SIVIGILA, años 2010 y 2011 .
ContextoLas condiciones crónicas, de baja frecuencia y alto costo, como el cáncer, son un gran reto para el sistema:
Organización Panamericana de la Salud sobre la fragmentación de los servicios:
"La cobertura del SGSSS es alta, pero el acceso real a servicios es muy limitado para algunas poblaciones vulnerables y en algunos departamentos, particularmente en el litoral Pacífico. Cada entidad promotora de salud diseña su propia red de prestadores, según condiciones del mercado, provocando que usuarios deban desplazarse largas distancias para obtener atención”.
Contexto
Los recobros han entorpecido el funcionamiento del sistema y han tenido un efecto regresivo: el 20% más rico se queda con la mitad de lo recobrado
Valores recobrados y aprobados por quintil de ingreso
Contexto
Desafío de corto plazo
Problemas de flujo de recursos: principales causas
Flechas rojas y azules muestran los vínculos más problemáticos
Contexto
• Muchas EPS están en dificultades financieras.
• En el Régimen Subsidiado, ninguna cumple estrictamente con los requisitos de habilitación.
• En el Contributivo, las EPS con mayores afiliados enfrentan problemas serios.
La crisis financiera es evidente:
Fuente: Informe Resolución 2193, Cartera de Hospitales Públicos a Septiembre de 2012
La situación de las EPS se ha reflejado en el crecimiento acelerado de las deudas a los prestadores
Contexto
Contenido
• Contexto
• Propuesta
• Siguientes pasos
Propuesta
Los objetivos de la reforma deben centrarse en la gente (no en los agentes).
• Reducir las barreras de acceso
• Garantizar una mayor calidad y continuidad en los servicios
• Recuperar la legitimidad del sistema
• Evitar la corrupción y prevenir la desviación de recursos
• Mantener los logros alcanzados en protección financiera, cobertura y equidad
Algunos principios
• Simplicidad y transparencia – Tanto en la operación como en la operación
• Flexibilidad – La reforma debe permitir la experimentación y el ajuste
continuo
• Solidaridad
• Territorialidad y descentralización – La administración de la salud debe tener un énfasis
territorial
RecursosPlan de
Beneficios
Administración
Prestación
Modelo de
Gestión
PropuestaLa reforma aborda los cuatro componentes principales del sistema: financiamiento, plan de beneficios, administración y prestación
INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y
CONTROL
PERIODO DE TRANSICIÓN
FINANCIACIÓN
¿Cómo se manejarán los recursos?
¿Qué cambia?
• La afiliación se hará directamente al sistema• El recaudo de las contribuciones será responsabilidad del fondo
• El Fondo concentrarán todos los recursos del sector
• Habrá giro directo a los prestadores• el Fondo reasegurará las atenciones más costosas
La ley contempla la creación de un fondo único con personería jurídica para manejar todos los recursos del sistema
¿Qué se gana?
• Se asumen algunas labores indelegables
• Simplificación de la operación
• Mayor control del recaudo y la afiliación
• Mayor información sobre gasto en salud
• Se evita la desviación de recursos
PLAN DE BENEFICIOS
Existirá un plan integral, no definido por una gran lista detallada como la actual
¿Qué estará incluido?
¿Qué cambia?
•Será un plan organizado por grupos terapéuticos y principios activos
•Tendrá una lista negativa y otra indicativa•Se definirá claramente el mecanismo de actualización
• Habrá una transición para la incorporación gradual del llamado no Pos en el plan integral.
¿Qué se gana?
• Mayor continuidad en la atención
• Mayor certidumbre en el cubrimiento
• Mejor funcionamiento del sistema: – Reducción del no POS– Eliminación de la zona gris
• Institucionalidad clara para la ampliación del plan de beneficios
¿Quién gestionará la salud?
Existirá un gestor que operará en una zona específica con una red bien definida y un modelo de gestión claro
¿Qué cambia?
• El gestor estará circunscrito a una zona geográfica definida
• Pago (a los gestores) per cápita y por resultados
•Giro directo a los prestadores • Modelo de atención bien definido• Énfasis en la red de servicios • Reaseguro para alto costo• Opción de integración vertical en medicina básica, pero no integración en medicina especializada y alto costo
• Modelo especial para zonas dispersas
Contributivo Subsidiado
La operación nacional del aseguramiento es ineficiente y atenta contra la atención oportuna y de calidad
Organización territorial de los servicios
Regímenes y responsabilidad
territorial
•Se mantendría transitoriamente la diferenciación entre Régimen Subsidiado (RS) y Contributivo (RC)
•La administración del RS podría ser ejercida por las entidades territoriales
– Condiciones estrictas– Ejemplos relevantes: “Seguro Popular” en
México y “Plan Nacer” en Argentina
¿Qué se gana?
• Se acaban las EPS de garaje
• Se reduce la fragmentación
• Se mejora el acceso efectivo a los servicios
• Se mejora la promoción y la prevención
• Se eliminan los problemas de desviación de recursos
PropuestaLa reforma también plantea cambios en los seguros voluntarios y la descentralización
DescentralizaciónSeguros voluntarios
• Se dará la posibilidad de “trastear” la UPC para pagar una parte de la prima
• Se eliminará por lo tanto el doble pago por el mismo cubrimiento
• El crecimiento de la clase media debería impulsar la demanda por seguros voluntarios
• Gerentes serán nombrados por mandatarios locales.
• Nuevas normas para la formalización de los trabajadores de la salud
•Nueva distribución de los recursos de oferta
PropuestaLas condiciones de IVC deben ajustarse al nuevo esquema y la puesta en marcha de la reforma debe ser progresiva
Inspección, vigilancia y
control
•Se modificará sustancialmente el régimen de intervenciones
•Se crearán mecanismos más ágiles para resolver los procesos sancionatorios
Normas de transición
• Uno o dos años de transición• Se crearán nuevos instrumentos para lidiar con los problemas financieros de la coyuntura
• Se establecerán normas claras de salida
Contenido
• Contexto
• Propuesta
• Siguientes pasos
El corto plazo: más acá de la reforma
•Ley estatutaria: ¿debe presentarse simultáneamente?
•Recobros al Fosyga: lista reglamentación de la Ley 1608 de 2013.
•Programas de saneamiento fiscal y financiero: en marcha.
•Mecanismos de compra de cartera: por reglamentar
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