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I-‐131
Según las guías de manejo del Hipertiroidismo: A favor de I131 En pacientes con hipertiroidismo por enfermedad de Graves existen tres posibilidades de tratamiento: ATD, I131 y Qx
1. Mujeres en edad reproductiva que planean embarazo a futuro. La terapia con radioiodo no genera consecuencias a largo plazo, y posterior a 4-‐6m si la paciente ya se encuentra eutiroidea no existe contraindicación para el embarazo
2. Es la opción en todos aquellos pacientes que desarrollaron efectos adversos y/o tienen contraindicación para el uso de ATD
Niños con enfermedad de Graves 1. Es seguro en niños >5 años. También se puede utilizar en menores de 5 años que desarrollen efectos adversos a ATD
2. Los efectos adversos con terapia con yodo radiactivo son poco frecuentes
En pacientes con hipertiroidismo por bocio multinodular tóxico o adenoma tóxico
1. Radioiodo y qx son los únicos tratamientos que se consideran definitivos
2. Las ATD no inducen remisión y solo se recomiendo su uso en pacientes con longevidad limitada
Evidencia clínica. Estudio aleatorizado en 179 ! con Graves: 39 tx con radioiodo (todos desarrollaron el hipotiroidismo meta). La dosis recibida fue baja y 18 de los >1 dosis
Uso clínico. • Radioiodo y qx son consideradas tx definitivas en Graves, BMNT y AT.
• Radioiodo es seguro en mujeres en edad reproductiva y en niños mayores
• En ! con oftalmopatía moderada, la administración concomitante de esteroides disminuye las exacerbaciones
• Dosis de radioiodo apropiada: hipotiroidismo meta en 80-‐90% (14% dosis adicional)
Efectos adversos • Inflamación y dolor: 1% (tx AINEs y β-‐bloqueadores)
• 5%de los ! con BMNT desarrolla Graves (tx con una segunda dosis de radioiodo)
• En la mayoría de estudios NO se asocia radioiodo con riesgo aumentado de cáncer
1. The Cooperative Thyrotoxicosis Therapy Follow-‐up Study Group: 35593 !por 21a
2. Estudio retrospectivo de 36 años. 107 !<20a que recibieron tx con radioiodo
Efectos a largo plazo • Hipotiroidismo (que es la meta que se busca con la tx con I131, y luego dar terapia
sustitutiva con levotiroxina)
• Leve (pero significativo) ↑ del riesgo cardiovascular, por lo que los autores se cuestionaron si esto se debía a efecto de tx radioiodo o al hipertiroidismo:
• Estudio West Midlands. Se siguieron 15968 !, 67 de las muertes fueron por causas cardiovasculares, pero la mortalidad por esta causa no se observó en paciente con tx sustitutivo (levotiroxina) luego del radioiodo
• Varios estudios no encuentran aumento en la incidencia de cáncer, sin embargo algunos demuestran un leve aumento en la incidencia de ca de tiroides, lo cual se podría explicar de con la concclusión obtenida de que:
• El ↑ en la incidencia de ca de tiroides se observa en bocio multinodular tóxico, lo que sugiere que el riesgo se debe a la enfermedad nodular por sí misma y no a la tx con radioiodo.
Elección del tx • Tx con radioiodo es el más costo efectivo
• En pacientes que prefieren ATD, recomendar enfáticamente la tx con radioiodo ante recurrencia
• La oftalmopatía por enfermedad de Graves es una de los principales puntos que se debate, sin embargo se ha observado que el uso concomitante de esteroides a dosis bajas disminuye el riesgo de desarrollo y la exacerbación de la oftalmopatía
• Recalcan la importancia de tx sustitutivo ante el hipotiroidismo
Comentarios Las únicas contraindicaciones absolutas del I131 son:
1. Oftalmopatía severa 2. Embarazo 3. Lactancia
Uno de los principales temores de recibir terapia con radioiodo es el riesgo de cáncer a largo plazo, sin embargo la mayoría de estudios demuestran que el riesgo NO es significativo. Existe un porcentaje de los pacientes con Graves que remiten espontáneamente, por lo que es difícil definir si de los pacientes con ATD remiten por el tx o por el curso natural de la enfermedad. El uso de ATD es limitado à 12-‐18 meses.
Mortalidad: Yodo radioactive vs Drogas antitiroideas Un estudio tomó 1036 sujetos del Reino Unido y comparó la mortalidad posterior al tratamiento
con yodo radioactivo o con drogas antitiroideas. Durante el tratamiento del hipertiroidismo, la mortalidad al utilizar drogas antitiroideas está aumentada en comparación con una población similar. Asimismo, la mortalidad está aumentada al utilizar radioyodo que no resulte en hipotiroidismo. Cuando se da tratamiento con radioyodo resultando en hipotiroidismo y con posterior tratamiento sustutivo de T4, no hay aumento de mortalidad (Boelaert et al, 2013). Este aumento en la mortalidad puede ser asociado propiamente al hipertiroidismo o al hipertiroidismo subclínico de larga data más que al radioyodo. Estas muertes se han asociado a enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, isquemia y arritmias. Esto podría indicar que la dosis de radioyodo debe ser suficientemente alta para inducir hipotiroidismo y que las personas con hipertiroidismo subclínico podrían verse beneficiadas al utilizar T4 (Ross, 2014).
Recaídas: Yodo radioactivo vs Drogas antiroideas Una metaanálisis disponible acerca de las terapias contra la enfermedad de Graves encontró que
hay más recaídas al utilizar drogas antitiroideas que al utilizar radioyodo o cirugía. Para este estudio, la evidencia era de calidad limitada ya que los 8 estudios incluídos eran de diseños diversos (Sundaresh et al, 2013). En los EEUU hay una marcada tendencia a utilizar radioyodo como primera línea por la alta tasa de recaída asociada con las drogas antitiroideas, se dice que puede llegar a ser mayor al 50% (Jim, 2013)
Réplica Dentro de las desventajas de las tionamidas están: -‐Menores: rash -‐Agranulocitosis -‐Hepatitis (más en niños) -‐Recaída -‐Vasculitis (muy raro)
1-‐ Agranulocitosis En un estudio retrospectivo en donde se estudian 50385 pacientes, 55 de ellos presentan el efecto adverso. El grupo se divide en 2: -‐Los que presentaron el efecto adverso 100 días después de recibido el tratamiento: 0,28% (IC: 0,20-‐0,36%). -‐Los que presentaron el efecto adverso 150 días después de recibido el tratamiento: 0,29% (IC: 0,21-‐0,37). Los valores son significativos aunque el porcentaje es muy pequeño. La agranulocitosis es un problema potencialmente mortal ya que potencia la probabilidad de adquirir infecciones. Los pacientes tratados con tionamidas se les debe realizar un control hematológico frecuente para detectar el problema. El estudio considera la agranulocitosis como granulocitos < 500 cels/mm3.
2-‐ Hepatitis El estudio que trata sobre este efecto adverso se realiza en niños y es prospectivo con 391 pacientes. Del total 55 pacientes presentaron hepatotoxicidad (definida como enzimas elevadas 2 veces más de lo normal). Los más afectados fueron los tratados con PTU (31 pacientes) comparado con metimazol 15mg (11 pacientes), metimazol 30mg (13 pacientes); todos los valores estadísticamente significativos.
3-‐ Recaída Un meta-‐análisis del 2013 recopila la información de 6 estudios en donde concluye que la recaída de los antitiroideos es de 52,7% en comparación con el I-‐131 15% y la cirugía 10% Este cuadro es muy importante ya que sintetiza los pros y contras de los diferentes tratamientos que se utilizan en el hipertiroidismo.
Conclusiones Dentro de los estudios realizados sobre el tratamiento del hipertiroidismo la mayoría de ellos plantea que el criterio clínico es importante y que la escogencia del tratamiento muchas veces se basa en esto. Los pacientes se deben dividir en poblaciones específicas según sus características para así favorecer su tratamiento con el fármaco que más adecuado. Ambos grupos de tratamientos tienen sus ventajas y desventajas por lo que se tiene que conocer bien los efectos adversos que tienen para su monitorización.
Referencias 1. Boelaert K, Maisonneuve p, Torlinska B, Franklyn J. Comparison of Mortality in Hyperthyroidism
During Periods of Treatment With Thionamides and After Radioiodine. J Clin Endocrinol Metab, May 2013, 98(5):1869–1882
2. Jim Yeung S. Graves Disease Treatment & Management. En: G. Griffing (Ed), Medscape. 2013 3. Ross D. Radioiodine in the treatment of hyperthyroidism. En: D. Cooper (Ed), UpToDate. Waltham,
MA, 2014. 4. Sundaresh V, Brito P, Wang Z, Prokop L, Stan M, Murad M, Bahn R. Comparative Effectiveness of
Therapies for Graves’ Hyperthyroidism: A Systematic Review and Network Meta-‐Analysis. J Clin Endocrinol Metab, September 2013, 98(9):3671–3677
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