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SEMANA DE CONGRESOS Y JORNADAS NACIONALES DE PEDIATRÍA 2019
1° Congreso de Alergia e Inmunología en PediatríaBuenos Aires, 22, 23, 24 de mayo de 2019
Mesa Redonda: Mesa Redonda: Patología respiratoria ¿Cuándo es alérgica? Patología respiratoria ¿Cuándo es alérgica? MiércolesMiércoles 22 de 22 de mayomayo de 2019de 2019
14:4514:45--16:15 16:15 hshs
Rinitis en Pediatría: Fenotipos, Diagnóstico Rinitis en Pediatría: Fenotipos, Diagnóstico Oportuno y Tratamiento EficazOportuno y Tratamiento EficazOportuno y Tratamiento EficazOportuno y Tratamiento Eficaz
Dr. Ricardo J. SaranzClínica Universitaria Reina Fabiola
Cátedra de Inmunología-Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Católica de Córdoba
rsaranz@arnet.com.ar
IMPACTO SANITARIO Y DESAFÍOSIMPACTO SANITARIO Y DESAFÍOS DE LA RINITIS CRONICA
ELEVADAPREVALENCIA
SUB- SUB-
AFECTACION DE LA ENFERMEDADESRINITIS
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
DE LA CALIDAD DE VIDA CO- MORBIDASCRONICA
PREVENCIONFACTORES
ALTOS COSTOS
SANITARIOS
PREVENCIONDE RIESGO
Endo-Fenotipos de Rinitis y Rinosinusitis CrónicaRinosinusitis Crónica
De Greve et al. Clin Transl Allergy (2017) 7:22
AR allergic rhinitis;IR idiopathic rhinitis; RoElderly rhinitis of the elderly; Gustatory R gustatory rhinitis.
CRSsNP chronic rhinosinusitis without nasal polyps; CRSwNP chronic rhinosinusitis with nasal polyps.
Causas de Rinitis en Pediatría según la Edad
Roberts G et al. Allergy 2013; 68: 1102–1116.
Patrones de Síntomas de la Rinitis Alérgica y No Alérgica en Pediatría
*p≤0.05; **p≤0.01;NS=Non-Significant.
Chawes BLK. Dan Med Bull 2011;58(5):B4278.
Rinitis en Pediatría: Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Roberts G et al. Allergy 2013; 68: 1102–1116.
Clasificación de la Rinitis AlérgicaClasificación de la Rinitis AlérgicaIntermitente Persistente
• < 4 días por semana• O < 4 semanas
• 4 días por semana*• Y > 4 semanas
Sueño normal y Uno o más de los siguientes
Leve Moderada-Grave
• Ningún impedimento para realizar actividades diarias, deportivas o de esparcimiento
• Actividad escolar y laboral
Alteraciones del sueño• Impedimentos para realizar las
actividades diarias, deportivas o de esparcimiento• Actividad escolar y laboral
normales• Sin síntomas molestos
esparcimiento• Alteraciones de las actividades
laborales y escolares• Síntomas molestos
ARIA = Rinitis alérgica y su impacto en el asma.Bousquet y col. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.Bousquet y col. Allergy. 2002;57:841; Lozano A y cols. Arch Arg Pediatr 2010, 108 (1): 84 - 85
*Se refiere a la presencia de los síntomas de manera *Se refiere a la presencia de los síntomas de manera consecutiva consecutiva 22
Ri iti Alé i Di ó tiRinitis Alérgica: Diagnóstico
• Presencia de síntomas característicos• Presencia de síntomas característicos• Antecedentes personales y familiares de
alergiaalergia• Examen intranasal por rinoscopía anterior
D t i ió d I E ífi• Determinación de IgE específica para alergenos (Prick test, RAST,FAST)
• Citología nasalCitología nasal• Rinofibroscopía• Imagenología (Rx Cavun, RxSPN, TAC SPN)• Pruebas de provocación nasal con alergenos (incluye rinomanometría p g ( y
de doble canal)
Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009;107:67-81.
Rinitis Alérgica:Rinitis Alérgica: Estudios Diagnósticos Adicionales
• Considerar presencia de síntomas de asma o equivalenteasma o equivalente
• Examen del tórax• Estudio de función respiratoria• Estudio de función respiratoria
(espirometría) pre y post broncodilatador• Estudio de la reactividad bronquialEstudio de la reactividad bronquial
(Pruebas de provocación bronquial)
Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009;107:67-81.
Opciones Terapéuticas en RinitisOpciones Terapéuticas en Rinitis
RINITIS
INMUNOTERAPIA
RINITIS
TRATAMIENTO SISTEMICO TRATAMIENTO LOCAL
ALERGICA NO ALERGICA
Inmunoterapia subcutánea
Antihistamínicos orales
Antihistamínicos
Esteroides intranasales
Inmunoterapia sublingual
Terapia con Esteroides orales
Anticolinérgicos
Antihistamínicos intranasales
α-adrenérgicos
Antileucotrienos
pBiológicos
Otras formas Inmunoterapia
Esteroides orales
Cirugía
Cromonas
α adrenérgicos
Titulaer J et al. SAGE Open Med 2018
Dosis Sugeridas y Efectos Adversos de los Antihistamínicos en Pediatría
Anti – H1 Dosis/Intervalo Somnolencia Efecto anti-colinérgico
Impedimento psicomotor
Antihistamínicos en Pediatría
Difenhidramina* 25-50 mg c/6 hs +++ +++ +++
Clorfeniramina* 4 mg c/6 hs +++ +++ +++
Cetirizina** 6m a 2 años:2.5 mg/día2-5 años: 5mg/día
+/- + + +/-2 5 años: 5mg/día6 años: 5-10 mg/día
Loratadina** 2 a12 años <30 kg: 5mg/día>30kg : 10mg/día
+/- + +/-
Desloratadina** 6 m-5 años:1.25 mg /día6-11 años: 2.5 mg/día>12 a: 5 mg/día
- +/- -
Fexofenadina** 6m-2años:15 mg/dia***2 1 30 /di
- - -2a-5a:15-30 mg/dia6-12 a:30-60 mg /día>12 a: 60-120 mg/día
Levocetirizina** 6 m-5años:1,25 mg/día6a-12a:2 5 mg/día
- - -6a 12a:2,5 mg/día>12a:5 mg /día
Rupatadina** > 12 años : 10 mg/día - - -*Antihistamínicos de primera generación ** Antihistamínicos de segunda generación ***Solo aprobado en esa edad para dermatitis atópica.
Efectos adversos de los Antihistamínicos Efectos adversos de los Antihistamínicos b l Si t N i C t lb l Si t N i C t lsobre el Sistema Nervioso Centralsobre el Sistema Nervioso Central
A Dif hid iA. DifenhidraminaAnti H1 de primera generación
B. BepotastineAnti H1 de segunda generación
Church MK et al. Allergy 2010; 65: 459–466
Tratamiento de la Rinitis AlérgicaUso de AntihistamínicosUso de Antihistamínicos
GRADEGRADEG di f R d ti A t D l t d E l ti
MedidaMedida GRADEGRADE CalidadCalidad ComentariosComentarios
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
Uso de antiH1 oral en rinitis alérgica Recomendación Se recomienda no
sedante/CP450
AntiH1 oral nueva Recomendación Se recomienda generación vs clásico Recomendación nueva generación
Uso de antiH1 oral para prevenir asma Sugerencia Se sugiere no
utilizarlos
Uso antiH1 intranasalen rinitis alérgica Sugerencia Se sugiere solo
en estacional
AntiH1 oral nuevo vsAntiH1 oral nuevo vs intranasal en RA Sugerencia Indistinto
Brozek JL et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76Brozek JL et al. J AllergyClin Immunol 2017;140:950-58.
Uso Adecuado de los Esteroides de Aplicación Intranasal en Pediatría
Esteroide Edad de uso
Dosis diaria recomendada
Presentación farmacéuticacomercial
aprobado
Budesonide ≥ 6 años 100-400mcg/día Sol.acuosa y aerosol. 50, 64 y 100 mcg/dosis
Dipropionato de Beclometasona*
≥ 6 años 100-400mcg/día Aerosol 50 mcg/dosis
Propionato de Fluticasona ≥ 4 años 100-200mcg/día Sol acuosa 50 mcg/dosisPropionato de Fluticasona ≥ 4 años 100-200mcg/día Sol. acuosa 50 mcg/dosis
Fuorato de Mometasona ≥ 2 años 100-200mcg/día Sol. acuosa 50 mcg/dosis
Fuorato de Fluticasona ≥ 2 años 55-110 mcg/día Sol. acuosa 27,5 mcg/dosisg , g
Acetonide de Triamcinolona** ≥ 2 años 110-220mcg/día Sol. acuosa 55 mcg/dosis
Ciclesonide ≥ 6 años 100-200mcg/día Sol. acuosa 50 mcg/dosis
*Poco aconsejable en niños; **Aprobado por FDA en 2008 para su uso en niños de > 2 años
Saranz RJ, Lozano A. Enfermedades Alérgicas Respiratorias. De Gomila A. y cols. Pediatría Clínica I y II, 1ª Ed. Córdoba EDUCC, 2012; pág.:623-636.
Eficacia Clínica del Esteroide Intranasal*enEficacia Clínica del Esteroide Intranasal en Rinitis Alérgica (AR) y No Alérgica (NonAR)
* Triamcinolona 220 ug/dia por 28 días
Kirtsreesakul V et al. Am J Rhinol Allergy 2015; 29:343-349
Beneficios del Tratamiento con Corticoesteroides Intranasales
•Vasoconstricción (disminuye el edema)
•Reduce la inflamación (citocinas, células, mediadores)
•Farmacoterapia más efectiva (vs antihistamínicos, antileucotrienos)
• Inicio de acción rápido (dentro del primer día)
•Una aplicación diaria (efecto de larga acción)
•Pueden utilizarse por tiempo indefinido (no crean tolerancia)
•Buena tolerancia de la mucosa nasal
•Alta selectividad y fuerte afinidad para los GR con excelente biodisponibilidad sistémica (esteroides de ύltima generación)biodisponibilidad sistémica (esteroides de ύltima generación)
Ito K, Chung F, Adcock IM. JACI 2006;117:522-543Hubner M, Hochhasus G, Derendorf H. Immunol Allergy Clin North Am 2005;25:463-488
Esteroides intranasalesEfectos adversos
Epístaxis Irritación nasal
At fi l ( t d ) Atrofia mucosa nasal (no reportada) Perforación septal (extremadamente rara) Catarata y glaucoma (reportes anecdóticos) Catarata y glaucoma (reportes anecdóticos) Supresión HPA axis (inconsistente y no
clínicamente significativa) Disminución velocidad de crecimiento
Beclometasona (Pediatrics 2000;105:E23) F roato fl ticasonaFuroato fluticasona (J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2:421)
Acetonide de triamcinolona (Pediatrics 2015; 135:e348)
Bensch GW. Ann Allergy Asthma Immunol 2016;117 601-605
Tratamiento de la Rinitis AlérgicaTratamiento de la Rinitis AlérgicaUso de Esteroides Uso de Esteroides IntranasalesIntranasales (CIN)(CIN)
GRADEGRADE
MedidaMedida GRADEGRADE CalidadCalidad ComentariosComentarios
Ad lt i iti
Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
Adultos con rinitis alérgica (estacional o
perenne)Recomendación Se recomienda
su utilización
Niños con rinitis S i
Sugerencia
Niños con rinitis alérgica (estacional o
perenne)Sugerencia Se sugiere su
utilización
Esteroide intranasal vs Sugerencia Se sugiere Uso de CIN en rinitis Se sugiere SugerenciaantiH1 oral Sugerencia esteroide nasal
Esteroide intranasal vs antiH1 intranasal Recomendación Se recomienda
esteroide nasal
con asma (para tratar el asma) no utilizarlos
Uso de CIN para prevenir asma
Sugerencia
Se sugiere no utilizarlos
Sugerencia
Esteroide intranasal vs antileucotrieno Recomendación Se recomienda
esteroide nasal“No “No existenexisten evidenciasevidencias de de queque los los corticoesteroidescorticoesteroides intranasalesintranasales afectenafecten la la
evoluciónevolución natural de la natural de la rinitisrinitis al al asmaasma””Modificado de Modificado de BrozekBrozek JL et al. J JL et al. J AllergyAllergy ClinClin ImmunolImmunol 2010;126:4662010;126:466--7676
BrozekBrozek JL et al. J JL et al. J AllergyClinAllergyClin ImmunolImmunol 2017;140:9502017;140:950--58.58.
TerapiasTerapias CombinadasCombinadas parapara RinitisRinitisTerapiasTerapias CombinadasCombinadas para para RinitisRinitis
• Antihistamínicos orales + Esteroide IN*• Antihistamínicos IN+ Esteroide IN
Azelastina + Propionato de fluticasonaAzelastina + Budesonide
• Anticolinérgico IN+ Esteroide INgBromuro de Ipratropio + Dipropionato beclometasona
• Alfa adrenérgico IN+ Esteroide INOximetazolina + Propionato de fluticasonaOximetazolina + Furoato de fluticasonaOximetazolina + Furoato de mometasona
Greiwe JC et al. Am J Rhinol Allergy 2016;30:391-396
• Omalizumab + IT con alergenos* IN: Intranasal
Eficacia Relativa de los Diferentes Fármacos sobre los Sίntomas de la Rinitis Alérgica
Recomendacióní t
Recomendaciónpor frecuencia
Recomendaciónpor gravedadFármaco
Congestión Rinorrea Prurito/Estornudos
Intermitente Persistente Leve Moderada/Grave
Esteroidesi t l
+++ +++ ++/+++ ++ ++ ++ +++
por síntomas por frecuencia por gravedad
intranasales
Antihistamínicosorales / intranasales
+/++ +/++ ++ ++ + + +*
Alfa adrenérgicosintranasales
++++ - +/- +/- - +/- -
Anticolinérgicos - ++ +/- - +/- - +/-
Antileucotrienos + + +/- - +* + +**
Escala desde (-) no efecto a (++++) máximo efecto. * Se recomiendan asociados a esteroides nasales.
Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009;107:67-81Seidman MD et al. Otolaryngology Head and Neck Surgery 2015;152:S1–S43
** No se recomiendan los antileucotrienos como monoterapia.
Published Meta-analyses Regarding SLIT and SCITEffect Size on SymptomsEffect Size on Symptomsy py p
0 72 N studies= 75 Reference (SIT Disease) SMD (95% CI) (p value) Studies-Patients-Age
Compalati E. et al. Ann AllergyAsthma Immunol 2009;102-22-28 Pipet A et al. Respir Med 2009;103:800-812
-0.380.03-0.79
-0.72-0.99 -0.44
Abramson et al. 2003 (SCIT - Asthma)
N patients= 1064 Adults and children
Calamita et al. 2006 (SLIT - Asthma)
N studies= 9 N patients= 303 Adults and children
p=0.07
p=<0.001
-1.422 52 0 34 p=0 01 (asthma)
-1.14-2.25 -0.59
(SLIT Asthma) Adults and children
Panagos et al. 2008 (SLIT - Asthma)
N studies= 9 N patients= 441 Children
p=0.02
N studies= 7
-0.73-0.97 -0.50
-2.52 -0.34
p=<0.001
p=0.01 (asthma)Olaguibel et al. 2005 (SLIT - Asthma/Rhinitis)
Calderón et al. 2007 (SCIT - Rhinitis)
N studies= 15 N patients= 1063 Ad lt
N studies 7 N patients= 256 Childrenp=0.27 (rhinitis)
-0.44-1.22 0.35
-0.56-1.01 -0.10 p=0.02
(SCIT Rhinitis)
Penagos et al. 2006 (SLIT - Rhinitis)
Adults
N studies= 10 N patients= 484 ChildrenN studies= 22
0-1Favors SITFavors SIT Favors PlaceboFavors Placebo
-0.69 -0.15-0.42
-2 +1 +2
p=0.002Wilson et al. 2005 (SLIT - Rhinitis)
N studies= 22 N patients= 959 Adults and children
Published Meta-analyses Regarding SLIT and SCITEffect Size on Medication RequirementEffect Size on Medication Requirementqq
-0 80 N studies= 75 Reference (SIT Disease) SMD (95% CI) (p value) Studies-Patients-Age
Compalati E. et al. Ann AllergyAsthma Immunol 2009;102-22-28 Pipet A et al. Respir Med 2009;103:800-812
-0.82-0.39-1.25
0.80-1.13 -0.48
Abramson et al. 2003 (SCIT - Asthma)
N patients= 1064 Adults and children
Calamita et al. 2006 (SLIT - Asthma)
N studies= 9 N patients= 303 Adults and children
p<0.001
p<0.001
-1.63-2.83 -0.44
(SLIT Asthma) Adults and children
Penagos et al. 2008 (SLIT - Asthma)
N studies= 9 N patients= 441 Children
p=0.007
N studies= 7-1.01
-0.57-0.82 -0.33 p=<0.001
p=0.06 (Combined A+R)
Olaguibel et al. 2005 (SLIT - Asthma/Rhinitis)
Calderón et al. 2007 (SCIT - Rhinitis)
N studies= 15 N patients= 1063 Ad lt
N studies 7 N patients= 256 Children
1.01-2.06 0.04
0 43
-0.76-1.46 -0.06 p=0.03
(SCIT Rhinitis)
Penagos et al. 2006 (SLIT - Rhinitis)
Adults
N studies= 10 N patients= 484 ChildrenN studies= 22
0-1Favors SITFavors SIT Favors PlaceboFavors Placebo
-0.63 -0.23-0.43
-2 +1 +2
p=<0.001Wilson et al. 2005 (SLIT - Rhinitis)
N studies= 22 N patients= 959 Adults and children
Efficacy and safety of sublingual immunotherapy forll i hi iti i di t i ti t A t l i fallergic rhinitis in pediatric patients: A meta-analysis of
randomized controlled trialsNasal symptom scores
Feng B.et al. Am J Rhinol Allergy 2017; 31:27-35
ARIA Care Pathways for Allergen Immunotherapy
Bousquet J et al.2019. Allergy 2019 (in press)
Indicaciones de la Inmunoterapia con Indicaciones de la Inmunoterapia con AlergenosAlergenospp ggen en RinoconjuntivitisRinoconjuntivitis AlAléérgica en la Infancia rgica en la Infancia
Síntomas inducidos por la exposición natural a alergenosno evitables y evidencia demostrable de IgE alergeno-específica
Síntomas moderados-graves y persistentes que afectan la calidad de vida
Pacientes no propensos al uso prolongado de medicamentosi t f t d i i d blo que experimentan efectos secundarios indeseables
Cuando los síntomas son producidos por un limitado número de alérgenos
Posibilidad de prevención del desarrollo de asma en niños con rinitis alérgica
Se sugiere como estrategia asociada a la farmacoterapia y el
Bousquet J et al. ARIA Update 2008. Allergy 2008;63(suppl.86):8-160
g g p ycontrol ambiental
Comité de Alergia, SAP. Arch Argent Pediatr 2010;108(3):258-265Roberts G et al.Allergy 2018;73:765-98.
Grados de Evidencia de Eficacia y Fuerza yde Recomendación de la Inmunoterapia
con Alergenos
Efecto Grado de evidencia
Fuerza de recomendación
Grado de evidencia
Fuerza de recomendación
SCITSCIT SLITSLIT
Eficacia clínica en asma alérgica
Ia A Ia A
Eficacia clínica en rinitis alérgica
Ib A Ia Aalérgica Efecto sostenido a largo plazo
IIb B IIb B
Prevención de nuevas III C IIb Bsensibilizaciones alérgicasEfecto preventivo del desarrollo de asma en
Ib A IIb B
SCIT :Inmunoterapia subcutánea; SLIT:Inmunoterapia sublingual. niños con rinitis alérgica
U d Bi ló i Ri iti Alé iUso de Biológicos en Rinitis Alérgica
Boyman O et al.Allergy 2015; 70: 727–754.
Biológicos en Rinitis Grave Th2 mediadag
De Greve et al. Clin Transl Allergy (2017) 7:22
Biológicos en Rinitis Grave No‐Th2 mediadag
De Greve et al. Clin Transl Allergy (2017) 7:22
Tratamientos en Desarrollo para la pRinitis Alérgica
Heffler E et al. Expert Opin Investig Drugs. 2019;28:267-273.
Tratamiento de la Rinitis Alérgica en Pediatría: Ni l d E id i G d d R d ióNiveles de Evidencia y Grados de Recomendación
Saranz RJ, Lozano A. Enfermedades Alérgicas Respiratorias. De Gomila A. y cols. Pediatría Clínica I y II, 1ª Ed. Córdoba EDUCC, 2012; pág.:623-636.
Tratamiento de la Rinitis Alérgica l I f ien la Infancia
Roberts G et al. Allergy 2013; 68: 1102–1116.
*Oral antihistamines may be better tolerated, whilst intranasal antihistamines have a more rapid onset of action. **Reconsider diagnosis if not controlled within 1-2 weeks
Rinitis en Pediatría: Futuras Direcciones
• Mejorar la caracterización endo-fenotípica de la rinitis• Mejorar el diagnóstico con el uso de alergenosj g g
recombinantes por técnica de microarray e InmunoCAP
• Desarrollo de nuevos ensayos clínicos de fármacosDesarrollo de nuevos ensayos clínicos de fármacosen niños pequeños
• Estudiar el efecto de las terapias combinadas en i iti P di t írinitis en Pediatría
• Evaluación de la eficacia de nuevas formas de inmunoterapiap
• Establecer el rol terapéutico de los agentes biológicos
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