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SANGRADO EN EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO. Angélica María Monroy R. Octavo semestre-Medicina U.. ICESI- FCVL. BIBLIOGRAFÍA. CAUSAS:. SANGRADO DE IMPLANTACIÓN. Se da 7 a 14 días después de la fertilización, cuando el producto de la concepción se está implantando en el endometrio. - PowerPoint PPT Presentation
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SANGRADO EN EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZOAngélica María Monroy R.Octavo semestre-MedicinaU.. ICESI- FCVL
BIBLIOGRAFÍA
Sangrado en el 1er trimestre de embarazo es un evento común y un motivo de consulta muy frecuente.
Mujeres no siempre reconocen que están en embarazo.
Mujer en edad fértil con sangrado, dolor abdominal bajo prueba de embarazo.
Ultrasonografía transabdominal o transvaginalPruebas de embarazo:B-hCG (cuantitativa)Orina (cualitativa)
CAUSAS:
!. Sangrado de
implantación.
2. Embarazo ectópico.
3. Aborto espontáneo
.
4. Enfermeda
des del trofoblasto.
SANGRADO DE IMPLANTACIÓN
Se da 7 a 14 días después de la fertilización, cuando el producto de la concepción se está implantando en el endometrio.
Lo característico es que es el sangrado no es abundante, generalmente se describe como un manchón rosado o marrón; dura menos que una menstruación normal; no hay presencia de cólicos ni dolor en espalda.
ABORTO
INCIDENCIA:
25% de las mujeres pueden
presentar hemorragia en
el primer trimestre del
embarazo y ½ terminarian en
aborto.
90% de los abortos ocurren en la semana
12 de gestación
Aumenta el riesgo de aborto
con la edad materna y paterna.
ETIOLOGÍA
Temprano (antes de la semana 12 o tardío después de la semana 12)
Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18
TRASTORNO GENÉTICOS: abortos antes de la semana 8 son productos de la
concepción con anomalías genéticas.
50-60% presenta anomalías
cromosómicas
EDAD AVANZADA: mas frecuente a partir de los 40 años; se asocia con mayor incidencia de
trisomía. También hay más problemas
endocrinológicos (fase lútea inadecuada)
INFECCIONES: Chlamydia trachomatis,
Brucella melitensis, CMV, toxoplasma,
herpes virus, Mycoplasma hominis y
Listeria monoytogenes.
ENERMEDADES CRONICAS: compromete
la salud de la madre. Enfermedad de wilson,
fenilcetonuria, cardipatías cianógeneas
y hemoglobinopatia aumentan la incidencia.
TRASTORNOS ENDOCRINOS:
deficiencia del soporte hormonal.
ANOMALIAS UTERINAS INCOMPETENCIA CERVICAL
INMUNOLÓGICA: rechazo del embrión
ASPECTOS CLÍNICOS Sangrado vaginal Dolor tipo cólico en
hipogastrio. AMENAZA DE ABORTO:
paciente con amenorrea y síntomas de embarazo, que consulta por sangrado vaginal en ausencia de dolor. Al examen vaginal un cuello uterino de longitud normal y cerrado.
Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18
En esta paciente se debe determinar la hemoglobina y el hematocrito
Examen de orina bacteriuria asintomática
Ultrasonografía bienestar fetal y viabilidad
Tto: Reposo y analgesia
En el caso de que en la eco se observe un saco gestacional con ausencia de estructura embrionaria se debe hacer vaciamiento antes de que ocurra expulsión espontánea.
ABORTO EN EVOLUCIÓN:
Sangrado vaginal mas o menos abundante sin expulsión de estructuras gestacionales
Contracciones uterinas ocasionales.
Cuello porto y permeable sin dilatación.
Pronóstico malo <25% llegan a termino la gestación.
tto: hospitalización y control con eco.
Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18
ABORTO INEVITABLE: Sangrado vaginal. Contracciones ocasionales Cuello corto y dilatado. Ultrasonido y examen con
espéculo o por tacto vaginal muestra un cuello abierto con estructuras embrionarias que sobresale
La expulsión puede ocurrir en poco tiempo
Conducta expectante y si es necesario legrado. Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18
ABORTO INCOMPLETO: Sangrado vaginal Contracciones uterinas Cuello corto y dilatado Útero aumentado de tamaño, blando
y doloroso a la palpación. Salida visible de varias estructuras
embrionarias Expulsión incompleta, se retienen
parte del tejido en cavidad uterina ECO imágenes eco-rrefringentes
(coagulos) o ecomixtas(tejido ovular sin expulsar.
Siempre hay que verificar los anexos porque podría tratarse de un embarazo ectópico o un heterotópico
Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18
ABORTO COMPLETO
Se aprecia la totalidad del producto de la concepción en el exterior de la cavidad uterina
Útero del tamaño correspondiente al no grávido
Eco en la que se observa una clara línea endometrial
FETO MUERTO RETENIDO
Diagnóstico se realiza con la eco que permite observar un embrión o feto con ausencia de latido cardiaco y un tamaño correspondiente menor para la fecha de amenorrea.
Tto: vaciamiento
DIAGNÓSTICO
Interrogatorio completo
Examen físico
completo (tamaño del útero pequeño
(feto muerto
retenido o aborto
incompleto) o grande (morlar)
Pendientes del estado
hemodinámico del
paciente.
Realización de la ECO
Medición dela B-hCG
Hemoglobina y
hematocrito
RH y grupo sanguíneo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otras causas de hemorragia del primer trimestre
Separación corioamniótica: separación del corion y la decidua por causa desconocida, la hemorragia desaparece espontáneamente al cabo de unos días y el embarazo sigue el curso normal.Ecosonografía se aprecia un embrión con latido y una separación de membranas fetales o imagen de hematoma subcorial
ABORTO SEPTICO
Aborto
Infección en la que se disemina un microorganismo o toxina al torrente sanguíneo
Fiebre
Endometritis
Parametritis
Septicemia
PATOGÉNESIS Invasión por el microorganismo a la cavidad
uterina desencadena la respuesta inflamatoria sistémica.
Se puede encontrar. 1. restos ovulares 2. en paredes uterinas 3. anexos y peritoneo 4. más allá de cavidad pélvica con peritonitis
generalizada. Asociado a septicemia y schock séptico.
DIAGNÓSTICO Clínica compatible con aborto Hipertermia Restos ovulares fétidos Dolor a movilización de utero y anexos Deterioro del estado general Hipotermia Palidez de mucosas Taquicardia Taquipnea Oliguria Falla multiorgánica
ECO: restos, miometritis, siembre buscar el fundo de saco en busca de colecciones
TTO: hospitalizar Líquidos y antibióticos endovenosos Hemocultivo Urocultivo Cultivo de cuello uterino PENICILINA cristalina 5.000.000UI cada 4h Clindamicina 900 mg cada 8h Gentamicinan 2 mg/kg dosis inicial luego 1,5
mg/kg cada 8h. Legrado, laparotomía e histerectomía.
EMBARAZO ECTÓPICO
La implantación embrionaria
ocurre fuera del endometrio que
recubre la cavidad uterina.
Ha aumentado la frecuencia 14,6 por 1000 embarazos.
Diagnóstico y tratamiento
precoz la tasa de mortalidad materna ha disminuido
LOCALIZACIÓN
Trompas de Falopio: ampolla (80%), istmo (13%), fimbria (2%), y región intersticial (2%).
Cuello cervical Ovarios Ligamento ancho Cavidad abdominal
FACTORES DE RIESGO
Uso de dispositivos intrauterinosDe enfermedad inflamatoria pélvica.Intervenciones tubáricas previasAntecedentes de infertilidadUso de progesterona como anticonceptivo. Uso de inductores de la ovulaciónAnormalidades del desarrollo tubáricoTécnicas de reproducción asistidaCambios en la fisiología tubárica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Varía desde un retraso menstrual sin dolor ni sangrado a un choque hipovolémico. Amenorrea + sangrado vaginal + dolor abdominal (su ausencia no la descarta)Al examen físico un útero aumentado, 20-40% se puede palpar una masa anexial
LABORATORIOS
En embarazos normales los niveles de B- hCG aumentan exponencialmente
duplicándose cada 2 días, con el pico
maximo a las 8-12ss y Luego caen
paulatinamente 16-24ss.
Embarazos ectópicos la B-hCG
aumenta lentamente en
comparacion con los normales, por lo que
la falta de duplicacion seriada sería un indicio de que se trata de un embarazo ectopico
Determinación de progesterona que
muestre un nivel de 5hg/ml embarazo no
viable, pero no localiza ubicación de
embarazo. 5-25 viable pero debe sr
confimado con ecosonografia
transvaginal. >25 embarazo viable e
intrauterino
Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18
IMAGENOLOGÍALa evidencia
ultrasonográfica de un
embrión vivo o de un saco
vitelino fuera de la cavidad uterina, es el único signo
definitivo de EE
Presencia de anillo o halo
anexal (edema tubárico)
Liquido libre en cavidad
peritoneal o en saco de douglas
LAPAROSCOPIA: Se usa
cuando no se esta seguro de que se trata de
un EE
TRATAMIENTOMédico
(metrotexato): Estabilidad
hemodinámica, EE no roto, sin
sangrado, sin signos de
hemoperitoneo, EE < 3,5 cm.
LaparoscopiaLaparotomía
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
Amplio grupo de condiciones malignas o benignas que le ocurre a mujeres en edad fertil
Degeneración del tejido derivado del corión con abundante produccion de B-hCG cuyo genoma es paterno y responde muy bien a la quimioterapia.
1. Mola hidatidiforme completa. 2. Mola hidatidiforme parcial. 3. Coriocarcinoma. 4. Tumor trofoblástico del lecho placentario.
MOLA HIDATIDIFORME Vellosidades coriónicas edematizadas y
vesiculosas, acompañadas por una cantidad variable de tejido trofoblástico prolifératelo
Completa e incompleta Mayor incidencia en la población asiática Mas freCunte en <17 o >35 80% Benigna 20% maligna
Síntomas:
Sangrado vaginal anormal.
Útero más grande que lo
correpsondiente para la edad gestacional
Hiperemesis gravídica
Ausencia de FCFAumento
excesivo de B-hCG
Hipertensión inducida por el
embarazo
Preeclampsia
Eco vellosidades y
coagulos sanguíneos
intrauterinos que reemplazan placenta.
Mola completa 1 o 2 espermatozoides fecundan un ovulo sin
núcleo. Todo el contenido genético pertenece al padre No hay tejido fetal presente 46 XX o 46 XY Proliferación difusa del tejido trofoblástico y edema
de las vellosidades sin células fetales Tamaño del útero más grande para la edad
gestacional. Progresa con mayor frecuencia a neoplasia
trofoblastica.
Mola incompleta 2 espermatozoides fecundan un ovulo
con núcleo Puede haber tejido fetal presente. 69 XXX o 69 XXY Edema de las vellosidades con células
fetales presentes. Tamaño pequeño del útero para la edad
gestacional.
Rafael Tineo, Hemorragias del primer trimestre. Cap. 18
EVALUACIÓN INICIAL:
Anemia Preeclampsia Anormalidades en electrólitos Hipertiroidismo Rx pulmonar para buscar metástasis RECOMENDACIONES: No embarazo en el
siguiente año porque resulta difícil diferenciar que se debe a una recidiva de una mola maligna o un nuevo embarazo.
TRATAMIENTO Remoción quirúrgica. Evacuacion uterina una tasa más alta de necesidad
de quimioterapia postprodecimiento. Vigilar los niveles de B-hCG que deben ir
decreciendo hasta llegar a la normalidad a las 12ss y nos indica también la necesidad de quimioterapia
Hay que hacer la revisión histologica para determinar el riesgo de malignidad
En los de alto riesgo se usa quimioterapia (>40años, B-hCG>1000, numero y sitio de metástasis, tumor>3cm
MOLA INVASIVA Mola
hidatidiforme crece en el miometrio.
Edad materna >40 años
Tiempo > 4ss después de
último periodo
menstrual. Útero
agrandado de tamaño para
la edad gestacional.
Antecedente de
enfermedad trofoblastica gestacional
50% hacen metastasis
TTO: metrotexate
y quimioterapia
CORIOCARCINOMANeoplasia que se disemina a nivel hematógeno a los pulmones. Síntomas: disnea, dolor torácico, tos, hemoptisis. Generalmente son secundarios a una mola completa
TTO: quimioterapia, metrotexate.
Ocasiones en las que se realiza histerectomía
Metástasis a cerebro e hígado fatal.
TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO
Tumor que ocurre en el lugar donde se sitúa la placenta en el útero. 75% se da después de un embarazo normal
Después de un aborto, mola
Puede invadir el miometrio
TTO: histerectomía.
BIBLIOGRAFÍA
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