Òscar Bernadich Especialista en Pneumologia (Althaia ... · PDF fileEtapa fosca Segle...

Òscar Bernadich

Especialista en Pneumologia (Althaia)

Professor Mèdic Associat, Facultat de Medicina (UIC)

XI curs Controvèrsies en Risc Cardiovascular

Una mica d’història Etapa fosca

Nou ordre

Una nova esperança

Etapa fosca Segle XVI arriba el tabac a Europa

Laennec (finals s XVIII) ja descriu el terme emfisema i bronquitis en estudis de necròpsia

Hutchinson (1811-1861) inventa l’espiròmetre

Dornhost 1955 descriu dues entitats clíniques diferenciades que condueixen a la insuficiència respiratòria: Bronquitis crònica i emfisema (blue boater i pink puffer)

Symposium CIBA 1958: Defineix Bronquitis crònica i malaltia obstructiva generalitzada (asma I emfisema), s’exclouen les bronquièctasis

Etapa fosca 1964 Una comissió de 10 científics americans conclou

que “fumar és un risc per a la salut suficientment

important com per justificar la necessitat d’accions

apropiades per posar-hi remei”

ATS 1975 apareix per primera vegada el terme MPOC:

malaltia de causa incerta caracteritzada per un

enlentiment persistent del flux aeri durant l’espiració

forçada

Nou ordre Global initiative for chronic Obstructive Lung

Disease (GOLD) 2001 (NHLBI & OMS)

Procés que es pot prevenir i tractar, caracteritzat per

una limitació al flux aeri no completament reversible,

generalment progressiva i associada a una resposta

inflamatòria anormal dels pulmons a partícules o gasos

nocius, fonamentalment produïda pel tabaquisme

Nou ordre

Lleu (I) Moderada (II) Greu (III) Molt greu (IV)

FEV1/FVC<70%

FEV1≥80%

FEV1/FVC<70%

FEV1 50-80%

FEV1/FVC<70%

FEV1 30-50%

FEV1/FVC<70%

FEV1<30%

FEV1<50% +

insuficiència

respiratòria

IV: Very Severe III: Severe II: Moderate I: Mild

Therapy at Each Stage of COPD

FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% predicted

FEV1/FVC < 70%

50% < FEV1 < 80% predicted

FEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 < 50% predicted

FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30%

predicted or FEV1 < 50%

predicted plus chronic respiratory failure

Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation

Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations

Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination

Add short-acting bronchodilator (when needed)

Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical

treatments

Nou ordre

Aspectes positius

Unificació de criteris

diagnòstics

Avenç en recerca

(fisiopatologia i nous

fàrmacs)

Permet una comunicació

més fàcil entre metges

Proporciona pautes de

tractament ben definides

Aspectes negatius

Lentitud en incorporar nous

resultats

Rigidesa en classificar i

tractar només en funció del

FEV1

Nou ordre

Una nova esperança Fenotips de la MPOC

Fenotips de la MPOC Atributs de la malaltia que sols o combinats descriuen

les diferències entre individus amb MPOC en relació a

paràmetres que tenen significat clínic

El fenotip hauria de ser capaç de classificar als pacients

en subgrups amb valor pronòstic

Permetrien determinar el tractament més adient per

aconseguir millors resultats clínics

Paràmetres clínics

Símptomes

Volum I aspecte de l’esput

Sorolls respiratoris

Edat

QoL

Paràmetres funcionals

Atrapament (IC/TLC)

FEV1,FEV1/FVC

Reversibilitat

FENO

Paràmetres analítics

Eosinofília

PCR

Paràmetres radiològics

Emfisema a la TAC

Aguditzacions

Afectació sistèmica

IMC

Força muscular

Capacitat d’exercici

Comorbilitats

Fenotips MPOC GESEPOC

Fenotip mixt MPOC-asma

Fenotip aguditzador

Fenotip emfisema-hiperinsuflat

Fenotip mixt MPOC-asma Obstrucció no completament reversible al flux aeri

acompanyada de símptomes o signes d’una

reversibilitat augmentada de l’obstrucció

Antecedents d’asma i atòpia

Menor intensitat d’exposició al tabac

Aguditzacions freqüents

Sibilants a l’auscultació

Eosinofília a l’esput o en sang perifèrica, IgE elevada

FENO

Prova broncodilatadora significativa Criteris d’exclusió en

la major part

d'assajos

clínics

Fenotip mixt MPOC-asma

Weiner P, et al. Chest 1995; 108:1568-71

Increment del FEV1 19,4±5,6% (p<0,01)

• Reversibilitat (FEV1 un 20%): 25% del total

• Randomitzats (tots) 6 setmanes de Budesonida

Fenotip mixt MPOC-asma

• Estudi EPISCAN (n=4274)

• Prevalença MPOC 10,2%

• Reversibilitat 31,5%

Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-68

Fenotip mixt MPOC-asma • Eosinofília (eosinòfils a l’esput ≥3%): 38% del total

• Tractats (tots) primer amb placebo, després amb Budesonida i finalment

amb Prednisona

Leigh R et al. Eur Respir J. 2006;27:964-71

Fenotip mixt MPOC-asma Tractament diferenciat

Corticoides inhalats ± beta-2 agonista de vida mitja llarga

Mahler DA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:1084-91

50% dels pacients

amb PBD significativa

Fenotip aguditzador Dues o més aguditzacions anuals separades de com a

mínim 4 setmanes des del final del tractament de

l’agudització prèvia o 6 setmanes des de l’inici de la

mateixa en cas de no haver rebut tractament

Fenotip aguditzador

23% dels pacients sense aguditzacions

Estabilitat dels aguditzadors:

60% el segon any

70% el tercer any

Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38

Severitat Aguditzacions anuals

GOLD 2 0,85

GOLD 3 1,34

GOLD 4 2

Fenotip aguditzador Factors de risc associats a aguditzacions repetides:

Edat avançada

Gravetat de la MPOC

Major dispnea basal

Baix FEV1

Baixa PaO2

Historial d’exacerbacions prèvies

Inflamació

Major inflamació a la via aèria

Major inflamació sistèmica

Càrrega bacteriana (fase d’estabilitat)

Hipersecreció mucosa bronquial crònica

Comorbiditat/manifestacions extra pulmonars

Cardiovascular

Ansietat-depressió

Miopatia

Malaltia per reflux gastro-esofàgic

Fenotip aguditzador

Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847:52

Spencer S et al. Eur Respir J 2004:23:698-702

Funció pulmonar Qualitat de vida

Fenotip aguditzador

Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;60:925-31

A cap agudització

B 1-2 aguditzacions

C ≥ 3 aguditzacions

Supervivència

Fenotip aguditzador Tractament diferencial

Broncodilatadors

Corticoides inhalats

Roflumilast

Atibiòtics/immunomoduladors

Fenotip aguditzador Broncodilatadors

Beta-2 agonistes de vida mitja llarga (salmeterol i

Formoterol): disminució del risc de patir una agudització

del 16% respecte a placebo

Tiotropi: disminució del risc de patir una agudització del

31% respecte a placebo I I del 18% respecte a LABA

Indacaterol: disminució del risc de patir una agudització

respecte placebo del 18%

Baker et al. Pharmacotheraphy 2009;8:891-905

Chpaman et al. Chest 2011;140:68-75

Fenotip aguditzador Corticoides inhalats

Fluticasona: reducció del risc d’agudització del 18%

respecte a placebo

Combinació SFC: reducció del risc d’agudització del 25%

respecte a placebo

MPOC III-IV

≥2 aguditzacions anuals

35% SFC vs SAL

Kardos P, et al. AJRCCM 2007;175:144-9

Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007;356:775-89

Fenotip aguditzador Roflumilast

Fenotip aguditzador Roflumilast

16,9% 20,7%% 14,6% 16,9% 16,5% 22,3%

Bateman ED, et al. Eur Respir J 2001; 38:553-60

Fenotip aguditzador Roflumilast

MPOC greu o molt greu

2 aguditzacions anuals

En combinació amb broncodilatadors de vida mitja llarga

Símptomes de bronquitis crònica

Fenotip aguditzador Antibiòtic

Quimioprofilaxi antibiòtica

Estudi PULSE

Moxifloxacina 5 dies cada 8 setmanes

durant 48 setmanes

Reducció 20% ITT

Reducció 25% PP

Reducció 45% si expectoració mucopurulenta

No increment resistències

Sethi S, et al. Respir Res 2010;11:10

Miravitlles M, et al. Arch Bronconeumol 2011

Fenotip aguditzador Antibiòtic

Macròlids

Reducció del volum de l’expectoració

Reducció de la producció de biofilm (Pseudomona)

Immunomodulació

Reducció de la quantitat de neutròfils ( m. adhesió)

citoquines (IL 8, 6, 14, 15, TNFα)

Supervivència del neutròfils (apoptosi)

Fenotip aguditzador Macròlids

Azitromicina 250 mg/dia 1 any

Reducció un 27% la taxa d’aguditzacions

Albert RK, et al. N Engl J Med 2011;365:689-98

Fenotip emfisematós Pacients amb MPOC amb dispnea i intolerància a

l’esforç com a símptomes predominants

Dades funcionals d’hiperinsuflació

RV i TLC

IC, IC/TLC

Emfisema a la TAC

Disminució de la DLCO

Tendència a un IMC reduït

Fenotip emfisematós

Hiperinsuflació

Dispnea d’esforç

Intolerància a l’exercici

Predictors de mortalitat

(millors que el FEV1)

Fenotip emfisematós

Nishimura K, et al. Chest 2002;121:1434-40

Casanova C et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:591-7

Oga T, et al. Am J respir Crit Care Med 2003;167:544-9

Fenotip emfisematós

Haruna A at al. Chest 2010;138:635-40

Amb indepenència del FEV1

Fenotip emfisematós

Jörgensen et al. Chest 2007;314:1050-7

Watz H et al. Chest 2010;138:32-38

Vessaux C, et al. Eur Respir J 2008;32:1275-82

Fenotip emfisematós Tractament diferenciat

Broncodilatadors de vida mitja llarga

Rehabilitació respiratòria

Cirurgia de reducció de volum (emfisema heterogeni)

Fenotip emfematós Broncodilatadors

O’Donell et al. Eur Resp J 2004;23:832

Tiotropi Indacaterol

O’Donell et al. Eur Resp J 2004;23:832

Fenotip emfisematós Cirurgia de reducció de volum

Fenotip emfisematós Rehabilitació respiratòria

Guell R, et al. Chest 2000;117:976

Conclusions I La MPOC és una malaltia heterogènia però fins a

l’actualitat s’ha tractat d’una forma homogènia

El concepte fenotip aplicat a MPOC comporta la

definició de diferents grups de pacients amb significat

pronòstic

El desenvolupament de noves opcions terapèutiques

(farmacològiques i no farmacològiques) ha demostrat

que la resposta clínica potser diferent segons les

característiques (fenotip) de la malaltia

Conclusions II La definició de diferents fenotips o classes permet un

tractament més personalitzat vinculat no només a la

gravetat de la MPOC (FEV1)

Només cal posar fil a l’agulla...

MOLTES GRÀCIES PER LA

VOSTRA ATENCIÓ