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Sindrome DemencialSábado 25 de Mayo 2013
Dra. Marilú Budinich V
Geriatra
Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile
Sociedad de Geriatría y Gerontología de Chile
Concepto de Demencia
Relevancia
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Recomendaciones
Temas a revisar
Pérdida de memoria y otras habilidades cognitivas de forma suficiente para interferir con la vida cotidiana.
Adquirido
Progresivo
Incurable
Pérdida de la independencia
MemoriaPensamientoOrientaciónComprensiónCálculoAprendizajeLenguajeOrganización JuicioHab. Visuoespaciales
Demencia
Persistente en el tiempo,
corroborada por terceros y
repercute sobre la funcionalidad
Limitando la capacidad para desenvolverse autónomamente en la vida cotidiana , implicando asistencia y cuidados en el día a día
Demencia
A1. Deterioro de la memoria.
A2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:a. Afasia (alteración del lenguaje).b. Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar
de que la función motora esté intacta).c. Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la
función sensorial está intacta).d. Alteración de la función ejecutiva (por ejemplo, planificación, organización,
secuenciación y abstracción).
B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad.
C. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
Criterios DSM IV
Enfermedad de Alzheimer
Vascular
"Mixta"
Demencia por cuerpos de Lewy
Asociada a enfermedad de Parkinson
Secundaria a TEC
Enfermedad de Huntington
Creutzfeld- Jacob
Demencia Frontotemporal
Hidrocéfalo a presión normal
Tipos de Demencia
Cambio subjetivo en cognición
Hallazgos objetivos en un dominio o más
Sin repercusión sobre la vida diaria
3-19% Sobre los 65 años.
Progresión a Demencia
Concepto Deterioro Cognitivo Leve
Cada 4 segundos hay un nuevo caso de Enfermedad de Alzheimer
Costo Global de las Demencias 604 billones de dólares
Se requiere: Diagnóstico precoz Cuidados efectivos Disminución del estigma Investigación
¿Por qué es relevante que conozcamos de éste tema?
Declarada prioridad para la Salud Pública por la OMS 2012
200 mil casos en Chile
EN AUMENTO…
ENS 2010, ADI 2010
Epidemiología
Síntomas tempranos atribuidos al Envejecimiento
No se le otorga relevancia
Falta de confianza en los cuidados
No se considera un problema médico real
Requiere mucho tiempo
Temor a estigmatizar
Se identifica pero no se reporta. 64% Canadian Study of Health and Aging y 79% Indiana Study
Sternberg SA et al. JAGS, 2000; Boustani M. et al. JGIM, 2005
Infradiagnóstico
➡ Queja de memoria que repercute
➡ Problema planificación y toma de decisiones
➡ Problemas para manejar presupuesto
➡ Desorientación en fecha o estación
➡ Dificultad para mantener conversación
➡ Perder objetos. No volver sobre sus pasos
➡ Problemas para tareas domésticas o pasatiempos
➡ Dificultad para comprender imágenes o espacios
➡ Cambios en humor y personalidad
➡ Abandonar actividades
Olvidos ocasionales. Luego recuerda
Alguna mala decisión ocasional
Aisladamente tener problema de dineroOlvidar fecha y recordarla luegoOcasionalmente dificultad para encontrar una palabraPerder algún objeto en forma ocasionalDificultad ocasional con alguna nueva tareaVicios de refracción
www.alz.org
✓ Preguntas repetitivas
✓Dificultad para relatar hechos recientes. Dudas acerca de si es un informante confiable.
✓ Presentación personal inadecuada
✓Olvida compromisos, asiste una cita el día equivocado
✓ Incumplimiento de indicaciones. Ej: medicación
✓ Baja de peso. Síntomas inespecíficos
✓ Signo de rotación de la cabeza
✓ dificultad para adaptarse a situaciones nuevas o stress.
¿ Cuándo sospechar?
¿ Por qué es importante?
Mayor riesgo de hospitalización
Mayor utilización de recursos
Mayor riesgo de Delirium
Mayor riesgo de iatrogenia
Demencia Medicina interna
Diagnóstico
Comorbilidad
Planes de tratamiento y alta
Toma de decisiones
Delirium
Asuntos del final de la vida
✓Historia
✓Examen físico
✓Exámenes de laboratorio-ECG
✓TAC de encéfalo o RM
✓Evaluación neuropsicológica
Biomarcadores: investigación
Diagnóstico
✓Historia
Comienzo de los síntomasCúales, cuando y evoluciónDominios cognitivos afectados, progresión
Actividades de la vida diaria afectadas,cursoAfectividad y status mental
Conducta
Descartar delirium y depresión
Escolaridad
FRC, Abuso de sustancias,TEC
Fármacos en uso
Diagnóstico
33
Utilizar los medicamentos en forma segura
Planear una salida y efectuarla adecuadamente
Uso teléfono y otros medios de comunicación
Uso apropiado del dinero
Llegar a algún lugar utilizando transporte público
Utilización adecuada de electrodomésticos
74
Indicadores de funcionamiento cognitivo
Escribir cheques, pagar cuentas, llevar cuentas
Comprar solo ( ropa, artículos de casa, alimentos)
Jugar, trabajar o pasatiempos
Preparar comida balanceada
Estar al tanto de eventos recientes
Poner atención a TV, libro, revista
Recordar compromisos, eventos familiares, vacaciones, medicación
Viajar, manejar, tomar bus
N/A, normal, alguna dificultad, requiere asistencia, dependiente
Pfeffer RI, et al. J Gerontol 37:323-‐329:1982
Ejemplos de Tareas
Manejar $MedicamentosTransporteConducciónCocinarLavarComprar Teléfono
Viajar Trabajar Participación comunitaria
ComerContinenciaVestirseBañarseAlimentación Deambulación
Avanzadas Instrumentales Básicas
✓Examen físico
Completo
Focalidad
Descartar otras condiciones
Déficit sensorial
Caracterizar
Ejemplos:
Marcha: Lewy, Hidrocéfalo
Motor: Vascular
Extrapiramidales: Lewy
Diagnóstico
✓Exámenes de laboratorio- EEG
Descartar condiciones potencialmente tratables o comorbilidad.
Hemograma, función renal, electrolitos, pruebas tiroideas, B12,folatos, perfil hepático.
Sífilis, VIH
Diagnóstico
✓TAC de encéfalo o RM
✓Evaluación neuropsicológica
Diagnóstico
Reevaluar tras corregir alteraciones, tratar depresión y delirium, y ajustar fármacos.
Ojo con los diagnósticos intrahospitalarios o durante eventos agudos
DOC Demencia Senil Deterioro Psicorgánico
24 Journal of Multidisciplinary Healthcare 2011:4 125–147
Queja de de memoria
Deterioro cognitivo leve o mínimo Causas potencialmente reversibles
Queja subjetiva de memoria idealmente corroborada por tercero, deterioro objetivo, cognición global preservada, funcionalidad preservada
Depresión, fármacos, trastornos metabólicos, E. infecciosas, Neoplasias, Hematoma subduralHidrocefalia a tensión normal
Inicio gradual, deterioro progresivo
deteriorio en AVD, afectación memoria,
Afasia,,Agnosia, Apraxia disfunción ejecutivaEx. Neurológico inicialmente
normal
Inicio abrupto, deterioro escalonado,
FR vascular, déficit frontal, déficit focal
Neuroimagen compatible
Primero ejecutivo, luego memoria
Alucionaciones, parkinsonismo,fluctuacione
sDisfuncíon Atención/ ejecutiva,deteriorovisuoespacial, Disf autonómica, sens.
neurolépticos.
Inicio temprano, historia familiar,
disfunción ejecutiva, t. personalidad, afasia (fluente/no fluente)
EA DV DCL/DP DFT
Demencia
25
Delirium
Inicio agudoAtención alteradaN. conciencia fluctuanteDesorientación precozAlucinacionesPsicomotricidad alterada
Demencia Depresión
Inicio lento ( meses- años)Nivel de atención casi preservadoN.Conciencia preservado
Inicio subagudo( semanas- meses)Atención normalN. Conciencia normalQueja de memoriaAntec PsiquiátricosRespuesta a antidepresivo
Otro Diagnóstico diferencial
Descartar Depresión¿Durante las últimas dos semanas, cúan a menudo usted ha presentado los siguientes problemas?- Poco interés o placer en realizar actividades-Sentirse deprimido, “ bajoneado” desesperanzado
0:en absoluto 1:algunos días 2: más de la mitad de los días 3: casi todos los días
27
Puntaje PHQ-2 Probabilidad de episodio Depresivo
Mayor(%)
Probabilidad de cualquier evento
depresivo (%)
1 15.4 36.9
2 21.1 48.3
3 38.4 75.0
4 45.5 81.2
5 56.4 84.6
6 78.6 92.9
28
Sospecha de Demencia
Descartar Delirium / CAM
Alterado Normal/Sin delirium
Identificar y tratar causa subyacente de delirium
Descartar Depresión
Manejo depresiónSeguimientoreevaluación
Mini Cog
Normal Alterado
Entrevista informanteProceso diagnóstico
Reevaluar
20
MoCA Test
MMSE
Mini Cog
AD8
Algunas herramientas de Tamizaje
2115
22
AD8-Ch si, hayno, no hay
cambiosNo
Aplicable. no se.
Problemas de juicio (ej: compra regalos inadecuados, ha sido estafado, toma malas decisiones en lo económico)
Menor interés en realizar actividades o sus pasatiempos
Repite las preguntas, Historias
Tiene dificultad para aprender a usar instrumentos, tecnología (control remoto, TV, computador, microondas, VCR)
Olvida el mes o año
Tiene dificultad en el manejo de asuntos financieros complejos (Pagar cuentas, llevar la chequera, pago impuestos)
Tienen dificultad para acordarse de los compromisos
Problemas persistentes de memoria y pensamiento (no ocasional)
Mini Cog
32
Borson, S., et al (2000). Int J Geriatr Psych 15 (11): 1021-1027.
Recuerdo = 1-2Recuerdo =0 Recuerdo = 3
Reloj anormal Reloj Normal
Demencia No demencia
Demencia No demencia
Recibir tratamiento para síntomas
Tener acceso a programas y servicios
Directrices anticipadas
Planificación de temas financieros y legales
¿Por qué es necesario un diagnóstico oportuno?
Incurable Intratable
Persona y Familia
No farmacológico Farmacológico
Promover y maximizar funcionalidad
Estabilizar cognición, ánimo y conducta
Educar : diagnóstico, pronóstico y alteraciones conductuales
Seguridad
¿Cómo se enfrentará la necesidad progresiva de asistencia?
Fijar Metas, reevaluar
Luego del diagnóstico, considerar
Cognición
Memoria, alerta, lenguaje, juicio, planificación.
Conducta
Cambios de personalidad, irritabilidad, ansiedad, depresión, trastornos del sueño, agitación ,inquietud,alucinaciones…
Síntomas
Ideas delirantes
Alucinaciones
Irritabilidad
Agresividad verbal o física
Movimientos repetitivos
Alteraciones del Sueño
Euforia
Ansiedad
Ánimo depresivo
Apatía
Desinhibición
Alteraciones de la ingesta y
peso
Alteraciones Conductuales
Efecto de alguna medicación
Comorbilidad aguda o crónica
Ambiental
¿ Cómo afecta a la persona?
¿Cómo afecta al entorno?
Conducta
Eliminar ruidos ambientales molestosImplementar rutinas confortablesEjercicioAdministrar frustraciónRedirigir la atención en vez de discutirSimplificar tareas y rutinasEvitar preguntas abiertas y privilegiar si/noDar descanso entre actividades estimulantesSeguridad en accesos y dentro de casaEliminar armas
Algunos tips para el manejo conductual
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Manejo de sus enfermedades de base y factores de riesgo cardio y cerebrovascular.
Prevenir, pesquisar y tratar alteraciones nutricionales, del sueño, ánimo, conducta.
Prevenir caídas y fracturas, estimular deambulación.
Pesquisar y tratar trastornos de deglución.
Promover la mantención de la continencia de esfínteres y reentrenar cuando sea necesario.
Manejo farmacológico específico para la Demencia en los casos en que existe terapia con evidencia demostrada.
Clínico
T. de la marcha, caídas, fracturas
Inmovilismo
Constipación
Disfagia
Malnutrición
Infradiagnóstico y tratamiento del dolor
Delirium
Consecuencias asociadas al cuidado
Problemas asociados
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Educación / capacitación
Asistencia
Seguridad
Directrices
Soporte
Fomentar el autocuidado
Apoyo al Cuidador
Inhibidores de la acetilcolinesterasa :
–Donepecilo, Galantamina,Rivastigmina
Memantina
Tratamiento específico para demencia
50
Fármaco Mecanismo Dosis día Efectos secundarios
Donepecilo Inh AchE 5-10 mg Naúseas, vómitos,diarrea, calambres
Rivastigmina Inh AchE 3-12mgNaúseas,vómitos,diarrea, pérdida de peso, anorexia
Galantamina Inh AchE 8-12mg Naúseas,vómitos,diarrea, pérdida de peso, anorexia
MemantinaAntagonista receptor NMDA 10-20mg Confusión, alucinaciones
Tratamiento específico para Demencia
51
✓Antidepresivos.
• Sertralina, Citalopram, Escitalopram, Mirtazapina, Duloxetina
✓Hipnóticos
✓Trazodona
✓Modafinilo
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¿Rol de los Psicofármacos?
Antipsicóticos ?
Uso juicioso
https://www.healthcare.uiowa.edu/igec/iaadapt
www. alzheimers.org.uk
5267“ La enfermedad de Alzheimer, diagnóstico y tratamiento” edit panamericana, 2012 p 75.
AntipsicóticosFÁRMACO
DOSIS INICIAL EN EA (mg/día)
DOSIS PROMEDIO
EN EA(mg/día)
EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS
Sedación E.Hipotensor
E.Anticolinérgic.
E. Extrapiramid.
Risperidona 0,25-0,5 0,5-2 + ++ +/- +
Olanzapina 2,5-5 5 ++ ++ ++/- +/-
Quetiapina 25 50-200 ++ ++ +/- -
Aripripazol 2-5 5-15 + + +/- -
Haloperidol 0,5 0,5- 3 +++
- No, +/- raro, + leve, ++ leve a moderado, +++ severo
Deterioro cognitivo
Alzheimer
Deterioro cognitivo leve
Demencia
Deteriorocognitivo leve
Demencia Leve
Demencia Moderada
Demencia Severa
¿Promedio sobrevida despúes del Diagnóstico?
1 2 3 4 5 6 7
Normal
Envejecimiento
Deterioro Leve
EA Leve EA Moderada
EA Moderada a
severa EA
severa
1: Sin deterioro
2: Discreto deterioro, cambios asociados a la edad
Problemas para encontrar una palabra,dificultad en algunas tareas de trabajo o sociales, olvida lo que recién leyó, extravía objetos,dificultades al planificar y organizar
Confusión,olvidadizo, dificultad con tareas complejas, necesita asistencia en AIVD
No recuerda su teléfono, confuso en la fecha, requiere ayuda para elegir la ropa, va al baño solo
Olvida hechos recientes Requiere supervisión en el vestuario y otras ABVD, distingue familiares de no familiares
Pérdida de lenguaje, marcha, t motores.
Infratratamiento / Sobretratamiento
Puntos Clave
Diferenciar Delirium / Demencia / Depresión
Reconocer etapas / continuo
Buenas prácticas de manejo
Cuidado con “ timbres “ o “etiquetas”
Comprender que el manejo es multidimensional e interdisciplinario
53
Persona y Familia
Persona y Familia
No farmacológico
Farmacológico
marilubudinich@gmail.com
Muchas gracias por su atención
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