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Sebastián J. Santaeugenia MD PhD, Director del PPAC y miembro del PIAISS
Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS
2 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Elaborando un nuevo entorno de salud
3 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
4 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Font: Departament de Salut, Registre de Mortalitat de Catalunya, 2009.
33
33 21
26
Hombres Mujeres
Percentaje de muerte por causa y sexo
11
15
9
9
9
Porcentaje de recursos económicos consumidos del sistema
▪ El 53% de los recursos económicos del sistema són consumidos por las cinco principales causas de muerte, todas crónicas.
Enf infecciosas
Simptomas y signos mal definidos
Enf del sis genitourinario
Enf endocrinas
Enf del sistema digestivo
Causas Externas
Enf Mentales
Enf del sistema nervioso
Enfermedades del Sis respiratorio
Enf del sistema circulatorio
Tumores
Resto de causas
Las primeras cinco enfermedades causantes de muerte (75%) son crónicas y consumen más de la mitad de los recursos del sistema
Transición epidemiológica
5 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
La cronicidad y la Edad
6 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
De las diferencias en el género y esperanza de vida
7 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
De Envejecer con desigualdad…
8 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS
Sebastián J. Santaeugenia
Hay diferencias de esperanza de vida de hasta 11,3 años entre diferentes barrios ciudad de Barcelona
BARCELONA
MARCA MAS EL C.P. QUE LA CARGA DE MORBILIDAD
9 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Modelo Poblacional vs Grupo Población
Modelo
Descripción General
Población Diana
Gestor Caso
PTI
Equipo Multidiscipl
Valoración Holística
Resultados
Italia Vittorio Veneto
Red de atención integrada
Mayores 65 años Discapacidad con necesidad At Domicilio
SI
SI
SI
SI
Menor Hospital. Mejor resultados salud
USA PACE
Hospital de día para anciano
Todo paciente anciano en domicilio con discapacidad
NO
SI
SI
SI
Menor Hospital. Menor Instituciona.
Canadá SIPA
Equipos MD base Comunitaria
Ancianos frágiles que residen en Comunidad
SI
SI
SI
SI
Menor Hospital. Menor Instituciona.
Santaeugenia S (2015). Tesis doctoral. Efectividad de un modelo de atención geriátrica integrado en el marco de una OSI. Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona.
10 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS
Sebastián J. Santaeugenia
Líneas estratégicas del Programa
Prevención y promoción de la salud, Autoresponsabilidad y fomento del autocuidado
centrados en la persona
Atención a la complejidad
Desarrollo de instrumentos transversales de soporte al modelo de atención a la
complejidad
Formación e Investigación
11 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS
Sebastián J. Santaeugenia
Líneas estratégicas del Programa
Prevención y promoción de la salud, Autoresponsabilidad y fomento del autocuidado
centrados en la persona
Atención a la complejidad
Desarrollo de instrumentos transversales de soporte al modelo de atención a la
complejidad
Formación e Investigación
Si nos lo creemos...
12
DOCUMENTO MARCO ACP Font : http://presidencia.gencat.cat/ca/el_departament/plans_sectorials_i_interdepartamentals/PIAISS/docs_model_catala_PIAISS/
Fundamentos
Elementos metodologia común
Personas y actores implicados
Componentes práctica asistencial
Ámbitos actuación
Elementos facilitadores implementación
Obstáculos implementación
Actuaciones prioritarias
Marco Evaluativo
Conclusiones
Escenarios futuro
APLICABILIDAD ACP EN CATALUÑA
Gestión de casos
Gestión de la enfermedad
Autogestión de la enfermedad
Promoción y prevención
AUTOCUIDADO
ATENCIÓN A PERSONAS CON NECESIDADES COMPLEJAS
PERSONAS CON ALTO RIESGO (15%)
PERSONAS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS (70-80%)
CIUDADANIA
PDA/PIIC
PPE-CAT®
ALFABETIZACIÓN EN SALUD
CARTA DERECHOS Y DEBERES
Fuente: adaptación pirámide Kaiser Permanent realitzada per PAmil
Toma de Decisiones Com
partidas
CONSULTAR PARTITICIPAR IMPLICAR
PCE-CAT®
CCPC
PINSAP
15
Marco evaluativo ACP
Respeto preferencias personas
Atención coordinada y integrada
Información y educación a la persona
Soporte emocional
Confort físico
Involucrar familia y amigos
Continuidad y atención a las transiciones
Accesibilidad a la atención
Macro Meso Micro
Fuente: adaptación de los 8 principios de Atención Centrada en la Persona. Picker Institute, 2015
Definir un sistema de evaluación que
contemple los principios básicos de la Atención
Centrada en la Persona, adaptado a nuestro contexto y que
nos permita tomar decisiones para
promover la ACP
16 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS
Sebastián J. Santaeugenia
Líneas estratégicas del Programa
Prevención y promoción de la salud, Autoresponsabilidad y fomento del autocuidado
centrados en la persona
Atención a la complejidad
Desarrollo de instrumentos transversales de soporte al modelo de atención a la
complejidad
Formación e Investigación
17 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Creando El CAORDEN De la MULTIMORBILIDAD a la CRONICIDAD, de la
cronicidad a la COMPLEJIDAD
“CAORDEN”
18 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
EVOLUCIONAR DE ENFERMEDAD A MULTIMORBILIDAD …
19 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
… Y AVANZAR HACIA LA ATENCION DE COMPLEJIDAD
20 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Cómo organizar la atención territorial
7 Regiones Sanitarias
43 Áreas de Gestion Asistencial
369 Áreas Básicas de Salud
69 Hospitales agudos con 13.792 camas y 64 Hospitales
Sociosanitarios con 6.685 camas
31.895 Km2
7.523 millones de habitantes
Lewis RQ, Rosen R, Goodwin N, Dixon J (2010). Where Next for Integrated Care Organizations in the English NHS? London: The Nuffield Trust
El camino hacia Atención Integrada en Cataluña
¿Qué tipo de integración buscamos?
22 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Experiencia en Integración organizativa
18 OSI ya existentes en 2006
ML Vázquez Navarrete, Ingrid Vargas Lorenzo. Organizaciones sanitarias integradas. Un estudio de casos. 2009. Consorci Hospitalari de Cataluña
Organizaciones Sanitarias
Consorci Sanitari de Terrassa (CST)
Consorci Sanitari del Maresme (CSdM)
Corporacio ́ de Salut del Maresme i la Selva (CSMS)
Fundacio ́ Hospital Sant Jaume d’Olot
Parc Salut Mar
Gestió Serveis Sanitaris (GSS)
Badalona Serveis Assistencials (BSA)
PAMEM
Serveis de Salut Integrats del Baix Empordà (SSIBE)
Mútua de Terrassa
...
23 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Integración clínica
Identificación y atención a la complejidad
Adaptado de Amblàs J. Frailty as a basis of the Situational Diagnosis facing the Challenge of Clinical Complexity at the End-of-Life. Doctoral Thesis, Vic 2016
24 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
A hablar de la complejidad…
Dimensiones de la complejidad en la atención de salud y áreas malditas.
Adaptado de Kuipers et al. Complexity and Health care: health practicioner workforce services, roles, skills and training, to respond to patients with complex needs. 2011. Available from: http://www.health.qld.gov.au/ahwac/docs/cet/complexcarefull1.pdf
25 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Complejidad Clínica
Multimorbilidad
Gravedad
Inestabilidad / Dinamismo
Progresión
Deseos/Expectativas
Creencias
Pronóstico Incierto
Presentación atípica (perfil
clínico)
Voluntades
Valores
Preferencias
Experiencias
Fragilidad
26 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Complejidad Contextual
DETERMINANTES EJEMPLOS DE CAUSAS DE LOS DETERMINANTES DE COMPLEJIDAD
CONSECUENCIAS ESPECÍFICAS
Socioeconómicos
Pobreza Falta de soporte
Bajo nivell educativo
Dificultad para el autocuidado y conciliación con los planes terapéuticos
propuestos,...
Comportamiento
Tabaquismo/drogadicción Dieta poco saludable
Falta de actividad física
Enfermedades cardiovasculares, pulmonares, psiquiátricos, obesidad
Ambientales/ Ecológicos
Contaminación Limitaciones de mobilidad
Exposición a tóxicos, dependencia en las actividades de la vida diaria,...
Culturales
Raza / Origen étnico Creencias
Dificultades comunicativas
Atención no sensible a las diferencias culturales, barreras comunicativas,
desconfianza, discriminación percibida, ...
Factores condicionantes de complejidad contextual en el ámbito de la salud. Adaptado de Safford et al. Patient complexity: More than comorbidity. The vector model of complexity. J Gen Intern Med. 2007 Dec; 22(Suppl 3): 382–390
27 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Complejidad del Sistema Asistencial
Atención domiciliaria EAP ATDOM
PADES
Salud Mental
Hospitalitzación domiciliaria
Rehabilitación domiciliaria
Atención domiciliaria social
Teleasistencia
SEM-SAMUR Atención continuada AP
SAD
Banco ayudas técnicas
Atención básica social
Centros de dia
SEVAD
Hospital de dia
SALUD
SOCIAL
28 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
PPAC: dos perfiles de complejidad
Pirámide de Kaiser; representación de la distribución poblacional (%) en relación a su grado de complejidad
PCC Paciente con
multimorbilidad o condición única que
comporta gestión clínica difícil
2-3%
MACA Pronóstico de vida
limitado, altas necesidades,
orientación paliativa, planificación de
decisiones avanzadas
1,5%
29 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
La integración clínica CLAVE en el modelo catalán
PCC Paciente con
multimorbilidad o condición única que comporta gestión clínica
difícil
2-3%
MACA Pronóstico de vida
limitado, altas necesidades, orientación
paliativa, planificación de
decisiones avanzadas
1,5%
ACCIONES DE MEJORA
PROFESIONAL
REDISEÑO DE EQUIPOS
ORDENACIÓN TERRITORIAL
30 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
INDIVIDUAL
Identificación
PIIC
ACP
Planificación proactiva
7 x 24
Coordinación servicios sociales
Transiciones
Gestión casos Valoración integral
Atención Intermedia
Lideraje Experteza
Font: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2013.
Rediseño interno
EQUIPO TERRITORIO
La integración clínica CLAVE en el modelo catalán (II)
31 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
INDIVIDUAL
Identificación
PIIC
ACP
PDA
Valoración integral
Font: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2013.
La integración clínica CLAVE en el modelo catalán (II)
Amblàs-Novellas J, Espaulella J, Rexach L et al. Frailty, severity, progression and shared decision-making: A pragmatic framework for the challenge of clinical complexity at the end of life. Eur Geriatr Med 2015;6(2):189–94.
32 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
ETAPA 1. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
¿En qué momento de su
trayectoria vital está el paciente?
¿Qué grado de reserva tiene esta
persona?
¿Está próximo a la situación de
final de vida?
¿Su situación es potencialmente
reversible?
En pacientes crónicos complejos y
/ o con enfermedades crónicas
avanzadas
Adaptado de Amblàs J. Frailty as a basis of the Situational Diagnosis facing the Challenge of Clinical Complexity at the End-of-Life. Doctoral Thesis, Vic 2016
33 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Fuente: Angela Coulter Coulter A. Delivering better services for people with long-term conditions Building the house of care. 2013
Clínicos Pacientes
Diagnóstico
Etiología de la enfermedad
Pronóstico
Opciones de tratamiento
Posibilidades de resultados
Experiencia de la enfermedad
Circunstancias sociales
Actitudes frente al riesgo
Valores
Preferencias
ETAPA 2. Toma de decisiones compartidas
COMPARTIR CONOCIMIENTOS
34 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
El Plan Individualizado, Interdisciplinario, Compartido (PIIC) con la persona y
disponible online para todo el sistema de salud
DIAGNÓSTICO SITUACIONAL: - VGI VS FRAGILIDAD
- NECESIDADES de la persona
TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS CON LA PERSONA
- DIRECTRICES EN CRISIS - PDA
35 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Planificación proactiva
Gestión casos
Lideraje, Experteza
Font: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2017
Rediseño interno
EQUIPO
La integración clínica CLAVE en el modelo catalán (II)
Ámbitos i políticas a desarrollar a nivel de equipos
Desplegar un modelo de Gestión de casos homogéneo
Creación de equipos de atención 7x24 de cronicidad
eCAP como historia clínica de todo el ámbito de atención primaria y comunitaria (ASSIR, PADES, Salud Mental,
Atención residencial, Servicios sociales?, ...)
Modificación de las agendas equipos AP para poder dar mejor atención
Liderazgo de primaria como eje vertebral del sistema
Identificación de referentes de equipo en atención a cronicidad
Rediseño de la atención a paciente crónico en urgencias y planta hospitalaria
36 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
7 x 24
Coordinación servicios sociales
Transiciones
Atención Intermedia
Font: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2013.
TERRITORIO
La integración clínica CLAVE en el modelo catalán (II)
37 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
7 x 24
Coordinación servicios sociales
Transiciones
Atención Intermedia
Fuente: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2013.
TERRITORIO
La integración clínica CLAVE en el modelo catalán (II)
38 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
7 x 24
Coordinación servicios sociales
Transiciones
Atención Intermedia
TERRITORIO
La integración clínica CLAVE en el modelo catalán (II)
Fuente: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2013.
39 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS
Sebastián J. Santaeugenia
Líneas estratégicas del Programa
Prevención y promoción de la salud, Autoresponsabilidad y fomento del autocuidado
centrados en la persona
Atención a la complejidad
Desarrollo de instrumentos transversales de soporte al modelo de atención a la
complejidad
Formación e Investigación
40 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Integración funcional en un sistema complejo
- Modelo multiproveedor (> 160 proveedores – 32 IT systems) integrado en una sola red pública
- Permite la gestión autónoma de cada proveedor
- Los proveedores son libres de seleccionar sus sistemas de información
- El 94% de los centros de atención primaria tienen el mismo sistema (eCAP)
- La interoperabilidad debe garantizarse
41 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Integración funcional en un sistema complejo Autoría Oscar Solans et al. Política de Salut Digital en el marc del Pla de Salut 2016-2020
eCAP OMI y otros
Atenció especialitzada
SAP ARGOS
SAP HP SAVAC Altres
Atenció Primària
App Salut
PSD
Modelo Asistencial
No presencial
Modelo Analítico
La Meva Salut Información para ciudadanos
i-S3.Cat Capa de gestión de procesos asistenciales y sociales Pl
ataf
orm
a D
igita
l de
Salu
t
HCCC. Historia Clínica Compartida de Catalunya Repositorio Central de información para
profesionales Informes e Imagen médica Digital
SIRE
42 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Integración funcional en un sistema complejo Autoría Oscar Solans et al.Política de Salut Digital en el marc del Pla de Salut 2016-2020
43 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS
Sebastián J. Santaeugenia
Integración sistemas información salud y social
Mapa sistemas información Servicios Sociales Básicos y estado integración
44 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Elementos Integración sistémica
Indicadores Atención Primaria
Atención hospital.
Atención Social
Hospitalizaciones Potencialmente Evitables
+ - -
Cobertura programa Atención Domiciliaria
+ - ++
Resultados en salud: buen control, proceso y tratamiento
++ -
Tasa Reingresos en procesos crónicos: MPOC y Insuficiencia Cardiaca
- ++ -
Tasa Hospitalización “urgente” o “no programada” en pacientes MPOC y Insuficiencia Cardiaca
- - -
Planificación alta en programa PREALT
+ - -
Asegurar continuidad asistencial en programa POSTALTA
- + -
Valoración “Calidad Vida” - - +
¿ Qué nos ha pasado hasta ahora ?
45 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Elementos Integración sistémica
Indicadores Atención Primaria
Atención Hospital.
Atención Social
Hospitalizaciones Evitables ++ ++ +
Cobertura programa Atención Domiciliaria
++ - ++
Resultados en salud/bienestar buen control, proceso y tratam.
++ ++
Tasa Reingresos procesos crónicos: MPOC y Insuficiencia Cardiaca
++ +++ +
Tasa Hospitalización “urgente” o “no programada” en pacientes MPOC y Ins Cardiaca
++ ++
Planificación alta en programa PREALT
++ - -
Asegurar continuidad asistencial en programa POSTALTA
- ++ ++
Valoración “Calidad Vida” ++ ++ ++
46 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Elementos Integración sistémica
Reports: Hospitals, primary care, long-term care and mental health and addictions, public health and territory
Desde 2012
Adaptado de Garcia-Altes A et al. The “Results Centre” of the Catalan healthcare system: A tool for integrated care. ICIC 2017, Dublin
Material y métodos
El informe territorial incluye:
o Alrededor de 40 indicadores
o Resultados ajustados por edad,
sexo y nivel socioeconómico
o Identificación de cada uno de los
territorios (ABS, AGA, RS)
o Experiencias de territorios con
buenos resultados
o Opinión de personas expertas
Los profesionales participan a través
de un comité de expertos, grupos
de trabajo y talleres de discusión.
“Microsistemas”: •Orientación comunitaria •Rutas asistenciales integradas •Trabajo interdisciplinar •Buenas transiciones •Atención 7/24 •Impulso atención domiciliaria •Buena atención residencias
Valoración y Plan intervención “compartido” + Gestión caso
Modelos estratificación que incorporen datos sociales
Liderazgo clínico y profesional
Modelo de governanza territorial social i sanitari
Marco avaluativo compartido: Responsabilidad compartida en resultados
Alineación incentivos
Historia clínica y social compartida
ACP: empoderam./ autocuidado
ELEMENTOS FACILITADORES
Estrategia multipalanca: TODO al mismo tiempo
Gestión del cambio y culturas organizativas
Atención Integrada: elementos nucleares para el nuevo modelo Fuente: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2015.
49 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS
Sebastián J. Santaeugenia
Líneas estratégicas del Programa
Prevención y promoción de la salud, Autoresponsabilidad y fomento del autocuidado
centrados en la persona
Atención a la complejidad
Desarrollo de instrumentos transversales de soporte al modelo de atención a la
complejidad
Formación e Investigación
50 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS
Sebastián J. Santaeugenia
PLAN DE FORMACIÓN EN ATENCIÓN INTEGRADA Y COMPLEJIDAD
PROGRAMA DE CRONICIDAD ALFABETIZACIÓN Y EMPODERAMIENTO DE LA CIUDADANIA
MODELO DE CRONICIDAD, GESTIÓN TÉCNICA Y HABILIDADES COMUNICATIVAS
FORMACIÓN BÀSICA PER A PROF. SANITARIOS Y SOCIALES
LA CRONICIDAD EN LOS DIFERENTES ÁMBITOS ASISTENCIALES
FORMACIÓN ESPECIALIZADA POR ÁMBITOS ASISTENCIALES
LIDERANDO LA ATENCIÓN A LA CRONICIDAD FORMACIÓN PARA GESTORES
FORMACIÓN SUPERIOR EN CRONICIDAD
FORMACIÓN SUPERIOR Y UNIVERSITARIA
N1
N2
N3
N4
N5
45.000 PROFESIONALES
51 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
LA COMPLEJIDAD FUENTE DE INNOVACIÓN
52 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Los Profesionales como agentes innovadores
248 experiencias registradas
48
Certificadas implantables
53 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
54 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
La Identificación poblacional de la complejidad
54
PCC Paciente con
multimorbilidad o condición única que
comporta gestión clínica difícil
2-3%
MACA Pronóstico de vida
limitado, altas necesidades,
orientación paliativa, planificación de
decisiones avanzadas
1,5%
No PCC PCC MACA Tasa mortalidad (x100) 0,8 12,8 42,4 Media visitas AP (nº) 5,8 22,9 20,7 Usuario Trabajo social sanitario (%) 2,8 35,4 30,8 Proporción en at. Domiciliaria (%) 3,9 48,2 63,6 Proporción usuarios servicios sociales (%) 0,9 13,4 30,8 Tasa ingresos urgentes (x100) 4,9 41,0 52,3 Proporción pacientes reingresadores (%) 0,7 8,9 11,4 Media visitas a CCEE (%) 1,5 4,3 3,1 Media fármacos (nº) 3,7 12,6 11,2
N= 98.000 personas
Fuente: Programa de prevenció i atenció a la cronicitat. Departament de Salut. 2015.
55 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Prevalencia personas en situación de complejidad
Fuente: Catsalut, 31 Dic 2016
0,34
2,07
-
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
Ara
nAlt
Pene
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nter
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llars
Alt
Urg
ell
Alta
Rib
agor
çaBai
x Em
pord
à
MACA PCC
PREVALENCIA COMPLEJIDAD CATALUNYA
56 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Tasa Hospitalizaciones para conjunto condiciones crónicas
Fuente: Catsalut, 31 Dic 2016
*Cambio criterio
751 735 732 735
712 712 710
684
653 653
686
709
600
620
640
660
680
700
720
740
760
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
X 100.000 hab
Hospitalizaciones evitables Catalunya
57 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Comparativa con el resto de AGA (áreas) 1ª posición en 2015
“La Garrotxa” tiene nivel muy alto desarrollo servicios sociales (“Torbay catalán”)
Fuente: MSIQ, Catsalut, Dic. 2016
Hospitalizaciones enf. crónicas Catalunya
58 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Disminución 8,5% entre Dic. 2011 a Dic. 2015 (4 años)
Incluye: EPOC, Ins. Cardiaca, DM, asma, enf. coronarias
14,2 14,713,9
13 13
11
0
2
4
6
8
10
12
14
16
2011 2012 2013 2014 2015 nov-16
MSIQ: http://146.219.25.61/msiq/index.html
Fuente: CatSalut, Noviembre 2016
Reingresos a 30 días para un conjunto procesos crónicos
59 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Disminución 4,5% entre Dic. 2011 a Dic. 2016 (5 años)
Fuente: MSIQ, Catsalut, Dic. 2016
x 100.000 hab.
*Cambio criterio 292 279 267 271 261 254 244 230
212 210 226 233
0
50
100
150
200
250
300
350
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Tasa Hospitalización EPOC en Catalunya
60 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Nueva tendencia! Incremento del 27% desde 2006 a 2011
x 100.000 hab. Fuente: MSIQ, Catsalut, Dic. 2016
244 249 263 271 272 291
311 309 301 305 320 329
0
50
100
150
200
250
300
350
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Tasa Hospitalización IC en Catalunya *Cambio
criterio
61 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
x 100.000 hab. Fuente: MSIQ, Catsalut, Dic. 2016
*Cambio criterio
76 75 74 71 67 65 63
59 56 54 53 55
0
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Tasa Hospitalización complic. DM en Catalunya
62 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Pantalla visualización indicadores por parte de médicos y enfermeras (!). Carga datos mensual
Todos los objetivos se relacionan con la práctica de médicos y enfermeras en su población asignada
SISAP: Sistema Información Profesionales
63 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Conclusiones
En la búsqueda de una mejor atención a las personas en un nuevo paradigma:
• Los cambios son globales (individuo, equipo, territorio, administración,...)
• Los cambios se han de llevar a cabo con la participación e implicación de
todos actores identificados(personas, profesionales, gestores y políticos)
• Los cambios necesariamente han de ser Top Down pero también Bottom Up
• Implementando la cultura de la ACP y su narrativa en el sistema de forma
efectiva.
• Los cambios son en base a estrategias multipalanca
• Los cambios han de generar el diseño, desarrollo e implementación de
estrategias dirigidas a la mejora de la continuidad de la atención entre los
diferentes niveles asistenciales
• Los cambios son lentos, las resistencias múltiples y la persistencia necesaria
64 Atención Integrada en el marco del PPAC y PIAISS Sebastián J. Santaeugenia
Muchas gracias @sjsantaeugenia
cronicitat.salut@gencat.cat
Making the simple
complicated is
commonplace;
making the
complicated simple,
awesomely simple,
that’s creativity.
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