View
322
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
11
Seguretat clínica: ¿moda o dilema ètic?
Dr. Joan EscarrabillPla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR)
Departament de SalutInstitut d’Estudis de la Salut
Barcelona
jescarrabill@gencat.cat
Vic, 8 d’octubre de 2009
www.slideshare.net/jescarra
LiposuccióLaceració hepàticaPerforació colon.Retard en el trasllat a UCI
Van corregir l’error al cap de 25 minuts !!!
Qui té un culpable té un tresor
Es confon la rapidesa amb la precipitació
La sentència abans del veredicte
3 respostes
Culpabilitzar algú per errors passats…
Trobar el “culpable” no millora automàticament la seguretat.
La major part dels errors són de l’organització no de l’individu:– encara que, naturalment, qui s’equivoca són les persones.
Buscar el culpable no “protegeix” l’organització ni genera confiança entre els professionals.
9
3 de juliol de 2009
Cada 36 hores es visiten 1.000.000 persones al NHS, la immensa majoria amb resultats satisfactoris
10%dels pacients ingressats tenen algun efecte advers, la major part dels quals són evitables.
11
Per què en parlem tant
de la seguretat?
Què cal fer davant dels
efectes adversos?Com podem
prevenir els efectes
adversos?
Primum non nocere
Hipòcrates de Cos (460 AC – 370 AC)
Error mèdic Negligència o procediments defectuosos Prescripcions mal escrites Interaccions farmacològiques Efectes adversos de la medicació Resistències bacterianes als antibiótics Tractaments radical o sense evidències Biaixos diagnòstics Infecció nosocomial Malalties mentals, nervioses, sensorials o
musculars en metges (rar) Tortura Experimentació mèdica no ètica
Iatrogènia = Produït pel metge
13
La medicina no ha fet gaires coses pels pacients fins fa poc més de 150 anys
They were brillant scientist, cruel men and ineffectual doctors (p. 226)
El coneixement no es dirigia a la millora de la salut
Trigaven a aplicar allò que ja es coneixia
14
Lliçó de Claude Bernard (1889) , de León Lhermitte (1.844-1.925).
...l’estadística no portarà mai a la veritat cientítica
Recherches sur les effets de la saignée dans vuelques maladies inflammatoires, et sur l’action de l’émétique et des vésicatoires dans la pneumonie
15
2729
33
0
5
10
15
20
25
30
35
Agost 1842 Oct 1842 Des 1842
% mortalitat
Febre puerperalMortalitat al pavelló Klin
(Viena)
1818-1865
16
BMJ 2000;320:785-788
Anesthesiology, 1978;49:399–406Qual Saf Health Care 2002;11:277–283
Committee on Patient Safety and Risk Management in the American Society of Anesthesiologists (ASA)
1984
The critical incident technique
36%
17
1981New Engl J Med 1981;304:638-42.Qual Saf Health Care 2004;13:76–81
9%2%
Moren Dicapacitat Efecte advers
Risc de l’hospitalització (n=815)
Reducció de la variabilitat. Eines de suport a la presa de decisions
Institute of MedicineNational Academy Press, 2000
Lancet 1999; 354: 1550–53
Preocupació pel risc més que pel benefici
Magnitud del problema
ActivitatComplexitatProfessionalsTecnologiaEspecialitzacióEdatExigència
+ risc+
Lesnewski R. JAMA 2006;296:1327-8.
...hom pot pensar que la confiança del pacient amb el metge depèn de la
falsa il.lusió de perfecció.
...reconèixer els errors no és tant una lliçó d’honestedat com d’humilitat.
...difiultats per a tolerar
la incertesaFlexibilitat
Empatia
Poques respostes definitives
La societat occidental mai no havia viscut en un ambient tan segur
“...pero cuantas más cosas negativas desaparecen de la realidad, más irritante resulta lo negativo que permanece”
Daniel Inneratiry
2323
Per què hi ha accidents?
• El context
• Les presses (o la mala organització)
• La fatiga
• La compenetració amb l’equip
2424
Treball en equip
Comunicació
La majoria d’accidents es relacionen amb…
“Un Français en sait plus sur son four à micro-ondes que sur l’établisement oû il va ser faire soigner”
Metges “interins” (médecins “volants”)
Risc relacionat amb la mala organització
Retards en el tractament
Infeccions nosocomials
El “metge malalt”
El problema del “nombre de casos”
Equips directius “transitoris”
Poca valoració del paper d’infermeria
26
Per què en parlem tant
de la seguretat?
Què cal fer davant dels
efectes adversos?Com podem
prevenir els efectes
adversos?
27
International Journal of Aviation Psychology, 1999; 9:19-32.
The “error troika”
Bloquejar els errors abans que no es cometin
A Consensus Statement of the Harvard Hospitals. March 2006
Dir al pacient i als familiars allò que ha passat1
Assumir responsabilitats2
Demanar disculpes3
Explicar què farem per evitar errors futurs
4
Ann Intern Med 2006;296:1401-4
Disgust sense arrogància
Reconèixer els fets
Reparació
Una de les equivocacions més
freqüents consisteix en bucar
explicacions immediates… i
trobar ràpidament un culpable
El metge de guàrdia ha d’interpretar poc i ha de treballar per tal de minimitzar l’impacte de
l’efecte advers sobre el pacient
Donar explicacions
Identificació Sense preses Sense interrupcions Escoltar Preguntar:
– El motiu de la queixa– Per què han decidit queixar-se formalment– Què esperen
Resposta en un termini raonable
Per què ens costa tant atendre les reclamacions?
Molesta reconèixer que hi ha coses que no es fan bé
Costa haver de donar explicacions pels errors d’altres
Cal informar el paciente de “tots” els “incidents”?
= benefici > dany
Des d’un punt de vista ètic poden existir
dubtes raonables sobre si cal comunicar
tots els “incidents” al pacient.
Curar i tenir cura
Allò que no planteja dubtes és la necessitat d’informar sempre als responsables del centre sobre totes les incidències
Arch Intern Med. 2006;166:1585-93.
56%
Mencionen l’efecte advers però no l’error
19%
No informen voluntariament de la causa de l’error
El 63% no explica la manerade prevenir aquests errors en el futur
...la decepció és l’enemic real de la confiança
Desengany (del llatn decipiere, enganyar)
Fer pensar allò que és fals
No respondre a les expectatives
Frustrar les esperances
Decepció
36
Per què en parlem tant
de la seguretat?
Què cal fer davant dels
efectes adversos?Com podem
prevenir els efectes
adversos?
ReclamacionsQueixes
DenúnciesDeclaracions voluntàries
Farmàcia Auditories HC
Risk manager
MJA 2001; 174: 621-625
Entrevistes
BMJ 2008;337:1205-7
Qual. Saf. Health Care 2009;18;2
‘‘Cada defecte és un tresor’’
Qual Saf Health Care 2008;17:209–215.
Més d’una font d’informació
Reparació o cotxe nou?
“Cotxe nou” vol dir canviar la manera de treballar
Respecte Informació Deliberació Counselling Presa de decisions Gestió del temps
Health Affairs 2009;28:w555–w565
43
...hi ha forces psicològiques que fan descarrilar el pensament racional
44
SWAY: The irresistible pull of irrational behavior
Aversió a la pèrdua
Compromisos
Valors atribuïts
Biaix diagnostic
Procediment
IncentiusDissident
Més que mirar d’incrementar els guanys es concentren en evitar pèrdues
Consideren més el valor percebut que les dades objectives
Més interessats en el procés que en el resultat
Propensió a posar etiquetes basades en la primera impressió
Compromisos que ens impedeixen “canviar de vorera”
Canviar la manera de treballar
Organització
Habilitatsno-tècniques
Acollida nous professionals
1
2 3
46
Tirania de la urgència
El sistema s’ha dissenyat per a l’ atenció aguda
Basat en visites breus no planificades
No hi ha divisió de la feina: Poques responsabilitats pel personal no-mèdic (infermeria)
Bodenheimer et al. JAMA 2002;288:1775-9
47
NEJM 2009 10.1056/NEJMp0906917 (Epub ahead of print)
Model de finançament
Integració de diverses especialitats
Els podem reinterpretar aquests conceptes?
Continuïtat Accessibilitat Coordinació Integralitat Longitudinalitat
Programació rígida de visites a l’era de l’accés?
Canvia la relació espai/temps
24h/dia 7 diess/setmana
365 dies/any
50
“Prosumers”
Els consumidors participen en la creació dels productes d’una manera activa
Exemple
Malalties cròniques
51
The key is patient-driven research
InformacióContrastar opinionsSuport emocional
A Internet els pacients busquen.....
52
Escriuen el que fan
52
Forward Surgical Team
Fan allò que cal
Rebenfeedback
53
Escriuen el que fan
53
Forward Surgical Team
Fan allò que cal
Rebenfeedback
Tot i que en saben més
Tot i que tenen molta feina
54
Ambigüitat organitzativa
L’ activitat d’un hospital s’organitza per FUNCIONS
Es generen AMBIGÜITATS
Fixing Health Care from the Inside, TodayStephen J Spear
...si falla la integració
55
Ann Intern Med 2005;142:121-8
41%
...es reben resultats després de l’alta
9.5% dels resultats requereixen accions
immediates31
53%
9%
20%18%
Mal diagnòstic
Procediments invasius
Durant l’estada en la Unitat
En el moment de l’alta
Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.
Incidents adversos en dos hospitals universitaris de Londres
Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.
Ambigüitat organitzativa
56
Ambigüitat organitzativa
…canvien més de 3 vegades de Servei durant l’ingrés
16.8% …dels pacients ingressats…
WJ Leander. Patients first, 1996
Als 4 dies d’ingrés el pacient ha “contactat” amb més de… 70 professionals
57
Març 2009
… els professionals sanitaris (especialment els metges) s’estimen més l’art que la ciència
Estandardització
58
Porter et al JAMA. 2007;297:1103-1111.
1
2
3
L’objectiu és afegir valor des de la perspectiva del pacient
Organització al voltant de processos
Mesurar resultats: outcomes ajustats a risc i cost
Canviar la manera de treballar
Organització
Habilitatsno-tècniques
Acollida nous professionals
1
2 3
3 de juliol de 2009
• Treball en equip / Coordinació d’equips• Comunicació • Lideratge • Presa de decisions • Solució de conflictes • Assertivitat • Fer front a l’estrés i la fatiga • Gestió de les “sobrecàrregues”• Priorització de tasques • Valoració de les situacions.
Habilitats no-tècniques
On hi ha més “equip”?
62
Valoren la cooperació
Bryan Seston J. BMJ 2000;320:745-9
Es comuniquen molt més amb
tot l’equip
Demanen ajuda a la
resta de l’equip
Estan entrenats per reconèixer
quan estan cansat
Manera de treballar
Els pilots d’avió reconeixen més que els metges que estan cansats
63
BMJ 2000;320:745–9
64
BMJ 2000;320:745–9
Encara que estigui cansat faig bé les coses en situacions crítiques 70% 26%
Els juniors no han de questionar les decisions dels seniors 45% 3%
Cirurgià Pilot
Flin R, Patey R. BMJ 2009;339:b3595
BMJ 2009;339:b2706
TasquesEntorn
Integrants de l’equip
Health Serv Res. 2002;37:1553-81.
Equip% d’errors
30% 4%
67
Conductes relacionades amb el treball en equip
Comunicació
Coordinació
Cooperació: suport, correcció d’errors...
Lideratge
Monitoratge: presa de consciència de la situació
Undre et al. World J Surg (2007) 31:1373–1381
68
Inter J Qual Health Care 2008;20:254–263
Canviar la manera de treballar
Organització
Habilitatsno-tècniques
Acollida nous professionals
1
2 3
70
Els més joves s’equivoquen més?
Costa d’entedre que els més joves i inexperts sovint s’estiguin sols en punts crítics.
BMJ 2008;336:456
71
Els més joves s’equivoquen més?
L’acumulació de coneixements no
porta “màgicament” al domini de la
competènciaProf. Esteve Pont
BMJ 2009;338:b1046
Simplificació i estandadització de processos.
Checklists i recordatoris (aide memoires)
Tecnologies de la informació i de la comunicació
Entrenament d’equips
Programes de gestió del risc
Mecanismes per millorar la incorporació d’evidencies
73
Qual Saf Health Care 2009;18:63–68.
Components del nou model d’entrenament
74
Acad. Med. 2003;78:783–788.
Simuladors senzills (maniquís)
Pacients simulats estandaritzats
Simulacions basades en ordinadors
Programes d’entrenament per a tasques complexes
Simulacions de pacients reals
Inclou el treball en equip i la integració de múltiples eines de simulació
Ecografies, broncoscòpies, artroscòpies, cirurgia
laparoscòpica....
75
01.12.08
N Engl J Med 2008:358;1988-9
Trucar a la porta abans d’entrar, i esperar resposta. Presentar-se Donar la ma al pacient. Seure (i somriure si procedeix). Explicar el paper que juega en l’equip assistencial. Preguntar com es troba el pacient.
76
La seguretat clínica depèn més de l’harmonia
dinàmica entre els diferents actors que del
nivell d’excel·lència assolit per separat en
cada dispositiu de l’organització
Amarberti R. Ann Intern Med 2005;142:756-64
Tres consideracions finals
Michel de Montaigne
Curiositat / Incertesa
Richard Smith
BMJ 2001;322:1073-4
La mort, la malaltia i el dolor formen part de la vida
Els metges no ho sabem tot
Necessitem suport per decidir
No resolem bé els problemes socials
Els metges hem de respectar les decisions dels
pacients
Els polítics han d’evitar propostes
extravagants
Miquel Martí Pol Anys endarrera se solien penjarestampes de la Mare de Deui flors de papera les columnes.Eren temps en què cap donano tenia cura de més d’una contínuai a cada secció hi havia un grup d’ajudantesjoves i sorolloses.A poc a poc han desaparegutles estampes, les flors, les ajudantesi cada dona porta quatre contínues, com a mínim.Al lloc on hi havia les estampeshi sol haver un termòmetre i cada dia augmenta l’enveja i el recel entre la gent.
No servirà de restornar a penjar les flors,ni és d’esperar que es repeteixila presència de les noies.
El progrés, diuen, és irreversible
Miquel Martí PolEl progrés, diuen.
Anys endarrera se solien penjarestampes de la Mare de Deui flors de papera les columnes.Eren temps en què cap donano tenia cura de més d’una contínuai a cada secció hi havia un grup d’ajudantesjoves i sorolloses.A poc a poc han desaparegutles estampes, les flors, les ajudantesi cada dona porta quatre contínues, com a mínim.Al lloc on hi havia les estampeshi sol haver un termòmetrei cada dia augmenta l’enveja i el recel entre la gent.
No servirà de restornar a penjar les flors,ni és d’esperar que es repeteixila presència de les noies.
El progrés, diuen, és irreversible
Moltes gràcies per la seva atenció !
Recommended