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PeritonitisPeritonitis
Integrates: Ailiana Hernandez Isabel C. Urdaneta D.
UNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO QUIRURGICOCATEDRA SEMIOLOGIA, PATOLOGIA Y
TECNICAS QUIRURGICASDr. Juan Lauretta
Peritoneo
Membrana serosa que recubre la cavidad toracoabdominopelvica y las vísceras contenidas
en ella
Hoja Parietal Hoja Parietal
Inervación:
Irrigación: Rama de Arterias
Intercostales
Epigástricas
Lumbares
Vena Cava InferiorT6 - T11N. frénico
L1N. Obturador
Nervios aferentes somáticos
LATARJET,Michel; RUIZ LIARD, Alfredo. ANATOMIA HUMANA. 4ª Ed 2ª reimp. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana, 2006. Vol 2
PeritoneoPeritoneo
Hoja VisceralHoja Visceral
Inervación: Nervios aferentes Autónomos
Irrigación: Ramas de la ArteriaMesentérica Superior
Vena Porta
Estímulos de Tracción y Distensión
Mesentérica Inferior
Estimulación máxima Bradicardia
Hipotensión
Ley de Stokes: Todo Musculo en contacto con una serosa inflamada se Paraliza.
PeritoneoPeritoneo
LATARJET,Michel; RUIZ LIARD, Alfredo. ANATOMIA HUMANA. 4ª Ed 2ª reimp. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana, 2006. Vol 2
En el curso del desarrollo embrionario, por rotaciones de las vísceras, un meso puede adosarse a la Hoja Parietal del peritoneo.
Repliegue de peritoneo que continúan el peritoneo visceral con el parietal, uniendo una Víscera con la Pared abdominal, y que en su interior transcurren Vasos, Nervios y Linfáticos.
Constituidas igual que los mesos, pero en su interior trascurre un armazón fibroso de inserción, suspensión o amarre Ej: ligamento falciforme del Hígado- Ligamento Frenocolico entre otros.
Repliegue de peritoneo que une dos vísceras vecinas, conteniendo a menudo estructuras vasculares. Ej: Epiplón Mayor (Ligamento Gastrocolico) y Epiplón Menor (Ligamento GastroHepatico y Gastroduodenal)
Meso Meso
EpiplónEpiplón
LigamentosLigamentos
Fascia de Coalescencia
Fascia de Coalescencia
PeritoneoPeritoneo
LATARJET,Michel; RUIZ LIARD, Alfredo. ANATOMIA HUMANA. 4ª Ed 2ª reimp. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana, 2006. Vol 2
ApéndiceApéndice
Útero Útero
ÍleonÍleon
ColonColon
TrompasTrompas
YeyunoYeyuno
TransversoTransverso SigmoidesSigmoides
HígadoHígado EstomagoEstomago
BazoBazo
DuodenoDuodenoPorcion supPorcion sup
PeritoneoPeritoneo
LATARJET,Michel; RUIZ LIARD, Alfredo. ANATOMIA HUMANA. 4ª Ed 2ª reimp. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana, 2006. Vol 2
UréteresUréteres
RiñonesRiñones
GlándulasGlándulasSuprarrenalesSuprarrenales
Grandes Grandes VasosVasos
Complejo Duodeno-Complejo Duodeno-PancreasPancreas
ColonColonAscendenteAscendente
ColonColonDescendenteDescendente
PeritoneoPeritoneo
LATARJET,Michel; RUIZ LIARD, Alfredo. ANATOMIA HUMANA. 4ª Ed 2ª reimp. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana, 2006. Vol 2
ConductosConductosBiliaresBiliares
HígadoHígado(zona (zona
desnudadesnuda))
VesículaVesículaBiliarBiliar
OvariosOvarios
TrompasTrompaspabellónpabellón
PeritoneoPeritoneo
LATARJET,Michel; RUIZ LIARD, Alfredo. ANATOMIA HUMANA. 4ª Ed 2ª reimp. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana, 2006. Vol 2
PeritoneoPeritoneoHoja Parietal
Hoja Visceral Secreta líquido Peritoneal
Reabsorción líquido Peritoneal
Estomas diafragmáticos
Circulación General
Linfáticos Torácicos
Trasudado
Bombeo de Liquido Peritoneal por movimientos Diafragma
(Mecánica Respiratoria)
Inspiración Contracción y Descenso Diafragma
Cierre de estomas Aumento presión intraabdominal
exhalación Relajación Diafragma Estomas abiertos
Presión Negativa
«Succión»Linfáticos TorácicosSCHWARTZ; SHIRES; SPENCER. MANUAL DE PRINCIPIOS DE CIRUGIA. 6ª Ed 2ª reimp. Buenos Aires: Mc Graw- Hill. Interamericana, . Vol 2
PeritoneoPeritoneo
Este Clearance explica el porqué de la rápida diseminación de Bacterias u otras partículas a la circulación general luego de una contaminación Peritoneal
Este Clearance explica el porqué de la rápida diseminación de Bacterias u otras partículas a la circulación general luego de una contaminación Peritoneal
-Volumen: 50 ccColor:: Amarillo claroProteínas: < 3gr/dL Principalmente AlbúminaContenido celular: <3000 células/mm3: 50% macrófagos y 40% linfocitos, algunos eosinófilos y células mesoteliales.EstérilNo contiene fibrinógenoActividad antibacteriana
PeritoneoPeritoneo
SCHWARTZ; SHIRES; SPENCER. MANUAL DE PRINCIPIOS DE CIRUGIA. 6ª Ed 2ª reimp. Buenos Aires: Mc Graw- Hill. Interamericana, . Vol 2
Absorción de líquido y gases que se encuentran en la cavidad peritonealAbsorción de líquido y gases que se encuentran en la cavidad peritoneal
Reacciona a las infecciones Reacciona a las infecciones
Exudados
Intento de aislar el foco infeccioso y evitar su diseminación
SerososPurulentos Caseosos (TBC)
Adherencias
PeritoneoPeritoneo
SCHWARTZ; SHIRES; SPENCER. MANUAL DE PRINCIPIOS DE CIRUGIA. 6ª Ed 2ª reimp. Buenos Aires: Mc Graw- Hill. Interamericana, . Vol 2
Proceso inflamatorio del peritoneo, esta puede ser circunscrita o difusa, según su ubicación, aguda o crónica según su evolución natural e infecciosa o
aséptica según su patogenia.
PeritonitisPeritonitis
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líquido con bajo contenido proteico a la cavidad
abdominal
Diapédesis de PMN “calle de doble sentido”
entrada
Hacia la circulación generando síntomas
sistémicos
células de la inmunidad
salida
BacteriasToxinas Otros materiales
Fase Vascular o Trasudativa
Fase Exudativa Aumento de la permeabilidad vascular
Aumento del material proteico
Presencia de fibrina y otras componentes de la cascada de coagulación
creación adherencias
restricción la fuente de contaminación peritoneal
InfecciónInfecciónTasa metabólica peritoneal
Consumo de glucosa y oxigeno
Metabolismo anaerobio
Ambiente Hipóxico
Favorece la formación de adherencias y crecimiento de bacterias anaerobias.
PeritonitisPeritonitis
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Insuficiencia Multiorganica
Aumento de la permeabilidad vascular
Íleo paralitico con acumulación de líquido
en su luz
Hipovolemia
Aumento de la Presión Intraabdominal
Muerte
PeritonitisPeritonitis
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Peritonismo Dolor a la Descompresión
Hipersensibilidad Cutánea
Defensa Musc. Involuntaria
Dolor Abdominal
Nauseas y Vómitos
FiebreTaquicardia
Taquipnea
Silencio auscultatorio
¿ Recuerdan la ley de Stokes ?
OliguriaDistension Abdominal
PeritonitisPeritonitis
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Clasificación de Peritonitis
SCHWARTZ; SHIRES; SPENCER. MANUAL DE PRINCIPIOS DE CIRUGIA. 6ª Ed 2ª reimp. Buenos Aires: Mc Graw- Hill. Interamericana, . Vol 2
Foco de origen en una localización lejana al Peritoneo
P
erito
nitis
Esp
onta
nea
PERITONITIS PRIMARIA
PERITONITIS PRIMARIA
Mas común en Adultos que en niños
Sin predilección por sexo
EtiologíaEtiología
Adultos
NiñosStreptococcus
hemolíticos
Especialmente pacientes con cirrosis
Neumococos
AntecedenteOtitis
Enf. RespiratoriaSuperior
Niños con Sx. Nefrótico y LES tienen una mayor frecuencia
Desarrollo de esta enfermedad se relaciona con un deterioro de las defensas inmunitarias
Infección Monomicrobiana
Anaerobios (6-10%)
Klebsiella pneumoniae
Foco de origen en una localización lejana al Peritoneo
P
erito
nitis
Esp
onta
nea
PERITONITIS PRIMARIA
PERITONITIS PRIMARIA
Dolor Abdominal Moderado y Difuso
NiñosVómitos
Fiebre Letargo
Neonatos Usual que haya diarrea
Ruidos intestinales variables
Por lo general no se observa aire en las radiografías de abdomen.
Distensión abdominal
Nauseas
Habitualmente sin fiebreAdultosVómitos
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Foco de origen en una localización lejana al Peritoneo
P
erito
nitis
Esp
onta
nea
PERITONITIS PRIMARIA
PERITONITIS PRIMARIA
Punción Peritoneal
Cifra de PMN
pH < 7.35Tinción de Gram Muestra para cultivo
> 250/mm3 Positiva
30- 40 cc
ParacentesisParacentesisPunción con una aguja fina en el cuadrante
inferior izquierdo del abdomen, lateral al M. Recto abdominal en la linea ½ clavicular
Antibioticoterapia EVEliminar Infección
Preservar Función Renal Albumina EV
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Dism. 50% PMN en 48 hrs
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Foco de origen en una localización lejana al Peritoneo
Per
itoni
tis p
or D
ialis
is P
erito
neal
PERITONITIS PRIMARIA
PERITONITIS PRIMARIA
Principal Complicación en pacientes con DPAC
Infección por catéter (comunicación exterior)
Infección del túnel
Extrusión del manguito
EtiologíaEtiología
En promedio 1 episodio anual
Suele deberse solo a 1 Microoganismo
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidisGam - Solo episodios recurrentesAnaerobios
Flora MixtaPerforacion Intestinal
Pseudomona aeruginosa Extraccion Cateter
CausasCausas
2/3 cultivos
Foco de origen en una localización lejana al Peritoneo
Per
itoni
tis p
or D
ialis
is P
erito
neal
PERITONITIS PRIMARIA
PERITONITIS PRIMARIA
Presencia de al menos 2 de 3 Condiciones
Dolor Abdominal
Náuseas
Vómitos
Diarrea
Fiebre
Signos de Peritonismo
Único hallazgo comúnmente
Líquido peritoneal turbio
> 100 leucocitos/µl
50% PMN.
Cultivo positivo de liquido Peritoneal
Signos de Peritonismo
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SCHWARTZ; SHIRES; SPENCER. MANUAL DE PRINCIPIOS DE CIRUGIA. 6ª Ed 2ª reimp. Buenos Aires: Mc Graw- Hill. Interamericana, . Vol 2
Foco de origen en una localización lejana al Peritoneo
Per
itoni
tis p
or D
ialis
is P
erito
neal
PERITONITIS PRIMARIA
PERITONITIS PRIMARIA
Antibióticos de amplio espectro
Indicaciones para extraer el catéter
Heparina en el dializado
Aumentar tiempo de permanencia del liquido de diálisis
Persistencia de la peritonitis 4 a 5 días de iniciado el Tto
Peritonitis Micótica ,Tuberculosa o por PseudomonaPeritonitis fecal
Infección grave en el sitio cutáneo del catéter.
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Foco de origen en una localización lejana al Peritoneo
Per
itoni
tis T
uber
culo
sa
PERITONITIS PRIMARIA
PERITONITIS PRIMARIA
EtiologíaEtiología
No en cuanto al sexoPresentación entre cuarta y quinta década de la vida
Mayor Incidencia en Inmunodeprimidos
FisiopatologíaFisiopatología
Mycobacterium tuberculosis
TBC peritoneal
Diseminación Hematógenao Linfática
Foco pulmonar
vía transmural
Intestino
Dolor Abdominal Moderado y Difuso
Fiebre Anorexia Ascitis
Sudoración Nocturna
Distensión abdominal Perdida de pesoFase Húmeda
Foco de origen en una localización lejana al Peritoneo
Per
itoni
tis T
uber
culo
sa
PERITONITIS PRIMARIA
PERITONITIS PRIMARIA
Punción Peritoneal
Fase Seca Formación de Adherencias densas
Elevada concentración de Proteínas
Pleocitosis Linfocítica
Concentración de glucosa menor de 30mg/dlBiopsia Peritoneal
Peritoneoscopia Siembra miliar generalizada
Intervención quirúrgica en presencia de complicaciones como Obstrucción intestinal por adherencias
Administrar fármacos antituberculosos
Z. Suprapúbica
Ángulos Costofrénicos
Inflam. Granulomatosa Tuberculoide
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PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS SECUNDARIA
Evolución de un proceso localizado en el abdomen
Forma mas común de Infección Intraabdominal aguda
80% lesiones Necróticas primarias del Tubo Digestivo
10 a 20% Post Cirugía Abdominal
EtiologíaEtiología Infección Polimicrobiana
Clostridios spp
Klebsiella spp
Pseudomonas aeruginosaCandida spp
Streptococcus pyogenes
Streptococcus viridans
G
ener
alid
ades
SCHWARTZ; SHIRES; SPENCER. MANUAL DE PRINCIPIOS DE CIRUGIA. 6ª Ed 2ª reimp. Buenos Aires: Mc Graw- Hill. Interamericana, . Vol 2
PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS SECUNDARIA
Evolución de un proceso localizado en el abdomen
G
ener
alid
ades
CausasCausas
Perforativas
Ulcus Péptico
Procesos Obstructivos
Tifoídica
Apendicitis
Intestino Delgado
Colon
Diverticulitis
ColitisProcesos Obstructivos
Amebiana
Pancreatitis
Traumáticas
Post-Operatorias Dehiscencia de sutura
Manifestaciones Locales
Manifestaciones Sistémicas
Íleo paralítico
Exudación peritoneal
Taquicardia
Hipotensión
Hiponatremia
Insuficiencia Renal Pre-Renal
Síndrome de Tercer Espacio
PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS SECUNDARIA
Evolución de un proceso localizado en el abdomen
G
ener
alid
ades
PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS SECUNDARIA
Evolución de un proceso localizado en el abdomen
G
ener
alid
ades
Dolor Abdominal Al principio localizado, pero luego se generalizaDistensión AbdominalPeritonismoÍleoTaquicardiaHipotensiónOliguriaDeshidrataciónFiebre
Examen Físico y Antecedentes patológicos
Rx Asas distendidas Signo de Popper Signo de Revoque
AntibioticoterapiaDrenaje
Resección Quirúrgica
PERITONITIS TERCIARIA
PERITONITIS TERCIARIA
Infección abdominal persistente acompañada de falla multiorganica a
pesar del tratamiento Optimo
Peritonitis Secundaria que no responde al Tratamiento Peritonitis TerciariaPeritonitis Terciaria
Característica
Persistencia del SRIS
Sin evidencia de foco
infeccioso
Estudio de imagenes
Laparotomías
Presencia de contenido serohemático en cavidad peritoneal Cultivo
Staphylococcus coagulasa negativo
Enterococos
Candidas
Taquicardia
Fiebre /Hipotermia
Leucositosis /Leucopenia
Taquipnea
PERITONITIS TERCIARIA
PERITONITIS TERCIARIA
Infección abdominal persistente acompañada de falla multiorganica a
pesar del tratamiento Optimo
Acidosis Metabólica
Disminución de la capacidad Pulmonar y Cardiaca para aportar oxígeno.
Incremento de la demanda de oxígeno tisular
Anaerobiosis en músculos y tej. Periféricos
Efectos producto de la hipovolemia y Acidosis Metabólica
Reducción del Retorno Venoso y GC
Aumento FC
Trastornos de Contractilidad miocardica
PERITONITIS TERCIARIA
PERITONITIS TERCIARIA
Infección abdominal persistente acompañada de falla multiorganica a
pesar del tratamiento Optimo
Distension abdominal
Dolor agravado con los movimientos respiratorios
Íleo + Edema PeritonealDisminución Vol.
ventilatorio
Atelectasias Basales
Inicialmente puede haber aumento de la FR Acidosis Metabólica
Aumento de Cortocircuito pulmonar Alveolos perfundidos pero no Ventilados
Hipoxemia
Aumento permeabilidad capilar Edema Pulmonar
Disminución del Flujo sanguíneo renal
Flitrado Glomerular
Acumulación de productos finales del metabolismo
Oliguria
Acidosis.
PERITONITIS TERCIARIA
PERITONITIS TERCIARIA
Infección abdominal persistente acompañada de falla multiorganica a
pesar del tratamiento Optimo
Íleo adinámico
Aumento de secreciones a la luz intestinalDeterioro de absorción Secuestro de líquido
Acumulación de aire deglutido
Liberación de catecolaminas por parte de las Gland. suprarrenales
Secreción de Aldosterona y ADH
GRACIAS
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