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Semiología - 2018
Dificultad en exámen clínico del abdómen.
Abordaje complejo.
Multiplicidad de vísceras.
Diferentes tipos de manifestaciones.
Subjetividad
Diferenciar cuadros graves de benignos!!
(ANAMNESIS EXHAUSTIVA)
Dis: mala - pepsi: digestión
Dolor o malestar, localizado en hemiabdomen
superior, crónico o recurrente, de más de un mes
de duración, desencadenado por la ingesta o
posterior a la misma.
CRITERIOS DE ROMA III: Uno o más de los sig. St:◦ Saciedad precoz
◦ Plenitud posprandial
◦ Dolor o ardor epigástrico.
Mayor sensibilidad de la mucosa a la acidez gástrica
Presencia del Helicobacter pylori (tmb presente en
pacientes asintomáticos)
Trastornos motores asociados (retraso en la evacuación
gástrica o disminución de la motilidad del ID)
Psiquiátrica (mayor ansiedad, estrés, somatización).
Teoría de la percepsión visceral aumentada, sobre todo a
ciertos alimentos (intorlerancias).
Orgánica (40%): úlcera GD, ERGE, cáncer gástrico
Funcional (60%): esencial, idiopática o no
ulcerosa. Sin alteración estructural ni sg de
organicidad.
◦ Dispepsia de tipo reflujo: acidez y regurgitación.
◦ Dispepsia de tipo ulceroso: dolor epigástrico, puede
despertar al paciente en la noche, calma con antiácidos
◦ Dispepsia de tipo trastorno de la motilidad: saciedad
precoz, distensión posprandial, nauseas, vómitos, sin
dolor.
BUSCAR
ORGANICIDAD!!
St y Sg de alarma
Dificultad en el pasaje del bolo alimenticio en su
trayecto a través del esófago (desde la boca hasta
el estómago).
Disglusia o disfagia orofaríngea: dificultad en la
deglución
◦ causas: incoordinación neuromuscular, ACV
◦ facilita la broncoaspiración.
CUADRO DE GRAVEDAD
DEBE SER ABORDADO CON EL OBJETIVO DE
PRECISAR SU ORIGEN
ES PRECISO DESCARTAR SIEMPRE CAUSAS
ORGÁNICAS.
Motoras o funcional:
◦ No hay causa orgánica.
◦ INTERMITENTE Y PREDOMINANTE PARA LÍQUIDOS.
◦ aumento del peristaltismo, abolición del mismo o
insuficiente relajación de esfínteres (acalasia, espasmo
esofágico difuso)
Mecánica:
◦ obstrucción orgánica al paso del bolo alimentario
(estenosis péptica, carcinoma de esófago).
◦ PROGRESIVA Y CONSTANTE, INICIA CON SÓLIDOS,
LUEGO LÍQUIDOS.
Tiempo de evolución
Es constante o intermitente
Es predominantemente a sólidos o a líquidos
Nota que la dificultad va empeorando, cada vez
logra ingerir menos alimentos y con menor
consistencia
Puede localizar donde se detiene el alimento
Pérdida de peso
Expulsión oral violenta del contenido gástrico.
Contracción de los músculos torácicos inspiratorios, de
la pared abdominal y diafragma; aumenta presión
abdominal, relajación EEI, contracción pilórica,
aumento de la presión intratoracica, pasaje del bolo
alimenticio a la boca, eleva paladar blando y se cierra
glotis.
REGURGITACIÓN: Devolución espontánea del
contenido gástrico a la boca. No va precedido de
náuseas.
NÁUSEAS
Deseo de vomitar,
referido al epigastrio o a
la garganta
Sensación desagradable
con repulsión a los
alimentos
ARCADAS
Contracciones rítmicas
forzadas de los músculos
respiratorios y
abdominales, preceden al
vómito …pero sin
descarga
Vómito seco
Alimenticio:
◦ Alimentos sin digerir, sugiere patología del esófago, ejemplo
estenosis.
◦ Alimentos parcialmente digeridos, luego de varias horas de
ingesta, ej.: gastroparesia.
Hematemesis o hemorragico:
◦ Rojo si es inmediato después de la hemorragia. (Rojo oscuro
o negro) se debe a un sangrado proximal al ligamento treitz
(esof, estomag, duodeno)
Fecaloideo
◦ Olor pútrido (obstrucción intestinal en colon) color marrón
Mucoso: color claro, con mucus y jugo gástrico
Biliosos: vómito de color verdoso y amargo, refleja
el antiperistaltismo del duodeno.
Porráceo: color verde-amarronado, maloliente
(contenido de intestino delgado por obstrucción
intestinal)
Interrogatorio:
◦ Tiempo (cuando comenzo) y el momento del ciclo
digestivo
◦ Cuántos episodios
◦ Duración
◦ Pérdida de peso
◦ Nauseas
◦ Medicación
◦ Tratamientos previos
◦ Síntomas acompañantes
Ardor
Quemazón (vinagrera)
Inicia epigastrio y asciende a nivel retroesternal
Síntoma muy frecuente (posprandial precoz,
esfuerzos).
Normal hasta 1 vez por semana
Causa: reflujo acido del estomago al esófago
Interrogatorio: cuando comenzó, numero de veces
en la semana, circunstancias, otros síntomas.
Es una de las emergencias GI más comunes.
Alta: sangrados por arriba del ángulo de Treiz
(esófago, estómago y duodeno)
◦ Hematemesis
◦ Melena
Baja: sangrados por debajo del ángulo de Treiz: ID,
colon, recto, ano
◦ Hematoquecia o enterorragia
-Úlcera péptica 62%
-Gastritis o duodenitis 8%
-Várices esofágicas 10%
-Diverticulosis
-Angiodisplasia
-Neoplasias
Vómito de sangre
Precedida de nauseas
Es roja oscura
Deposición de color negro, alquitranada, pastosa y
maloliente debido a la sangre digerida y oxidada
en la materia fecal.
Es la presencia de sangre fresca mezclada con la
materia fecal, indica que el sangrado proviene del
colon más allá del recto.
Proctorragia: el sangrado proviene del recto o ano
por lo que la sangre no se mezcla con las heces
sino que la recubre o la sucede.
Cuando comenzó
Cuantas oportunidades fueron
Permanente o intermitente
Síntomas acompañantes: pérdida de peso,
cambio del hábito deposicional, fiebre, dolor
abdominal, distensión abdominal.
Antecedentes patológicos
Antecedentes familiares: cáncer de colon
Determinar gravedad y urgencia de tratamiento!!
¿ESTE PACIENTE TIENE DIARREA?
Deposiciones:
> 200 gr.
(o disminución de la consistencia o aumento del
número a más de 3 en 24 hs.)
Agudas: menos de 30 días
Crónicas: mayor de 30 días
OSMOTICA
SECRETORIA
El contenido de la luz intestinal
atrae agua
Aumento de la secreción de agua y
electrolitos
EXUDATIVA
MOTORA
Inflamación-lesión de la mucosa
ocasiona la salida de sangre, moco y
pus a la luz intestinal
del tránsito: de la absorción de
agua
del tránsito: sobrecrecimiento
bacteriano
OSMOTICA
SECRETORA
EXUDATIVA
MOTORA
Relacionada con la ingesta. Ceden con el
ayuno.
Gran volumen, no relacionada con la
ingesta. Riesgo de deshidratación.
Presencia en la mat. fecal de sangre, moco y
pus. Tenesmo
Deposiciones frecuentes de moderada
cantidad, no suele causar repercusión
general.
¿Cuánto hace que empezó?
¿Cómo es la materia fecal?
¿Tiene otra molestia?
¿Alguien de su grupo tiene
un cuadro similar?
¿Tiene antecedentes de
alguna patología?
¿Recibe medicación?
Continua, intermitente
Color, olor, presencia de prod.
Patológicos
Fiebre, dolor abdominal,
vómitos
Ingesta de alimentos
sospechosa.
Endocronopatia,
inmunodepresión.
Casi todos.
2 o más criterios (ROMA III):
▪ esfuerzo evacuatorio > 25 %
▪ heces duras o escíbalos >25%
▪ evacuación incompleta >25%
▪ maniobras manuales o facilitadoras > 25%
▪ sensación de obstrucción y bloqueo
anorrectal
▪ < de 3 evacuaciones por semana
▪ escasos criterios de SII
Retardo en la progresión de la materia fecal a
nivel intestinal. (transito lento, obstrucciones de
causa benigna o maligna, fármacos)
Alteración en la expulsión de la materia fecal
(disfunción del piso pelviano)
Constipación reciente y persistente
Pérdida de peso
Anemia
Enterorragia
Edad > a 50 años
Antecedentes personales de pólipos colónicos
Antecedentes familiares de cáncer de colon
1. Frecuencia de las deposiciones
2. ¿Notó un cambio en su hábito evacuatorio ?
¿Desde cuándo?
3. ¿Le resulta dificultosa la evacuación?
4. ¿Cómo se siente al finalizar la evacuación?
5. Antecedentes patológicos e ingesta de fármacos
St difícil de abordar (30-40% sin etiología
demostrable)
Urge diferenciar procesos benignos frecuentes de
procesos graves
Ancianos, inmunodeprimidos y mujeres en edad
fértil → presentaciones atípicas
Alteraciones funcionales del tubo digestivo:
crónicas, benignas, no comprometen el estado
general.
Orgánicas: suelen ser agudas, subagudas o crónicas
y generalmente afectan el estado general. Causas:
◦ Inflamación
◦ Isquemia
◦ Hemorragia
◦ Infiltración neoplásica
Dolor orgánico grave Dolor funcional
Inicio y tiempo de
evolución
Agudo o gradual Gradual
Calidad Inicialmente sordo,
agudo, cólico,
creciente
Cólico, creciente y
decreciente
Intensidad Muy intensos Leves a moderados
Localización Inicialmente en la
línea media, pueden
migrar a la viscera más
específica
Un cuadrante
particular o difuso, No
suele haber dolor
referido.
Síntomas asociados Fiebre, vómitos,
diarrea, heces con
sangre, flujo vaginal,
disuria, disnea.
Náuseas, pirosis,
regurgitación, saciedad
precoz, vómitos,
diarrea.
Los resultados de una encuesta mundial
sobre 15.000 casos de dolor abdominal
agudo demostraron que los 3
diagnósticos más comunes fueron:
Dolor abdominal inespecífico 45%,
apendicitis 25%, colecistitis aguda
10%.
Orig. en órganos abdominales cubiertos por peritoneo
visceral. Nociceptores se ubican en la pared muscular de
vísceras huecas y órganos macizos.
Se percibe en la región abdominal correspondiente al
origen embrionario del órgano enfermo:
◦ Estómago, páncreas, hígado, vesícula biliar y duodeno proximal:
EPIGASTRIO
◦ Resto del duodeno, ID e IG prox → periumbilical
◦ IG medio y distal, órganos GU pélvicos → región suprapúbica o
sacra.
Sordo – mal localizado- nauseas- c/sintomas autonomos
-(puede irradiar)-linea media
Dolor más distintivo y localizado.
Peritoneo parietal, inervan fibras nerviosas espinales
segmento D7-L1.
Estimulo inflamatorio, bacteriano o químico.
Espasmo reflejo de la musculatura abdominal.
Localizado-intenso-agudo-continuo-empeora con
movimientos, tos, respiración.
Ej: apendicitis (combina dolor visceral y parietal).
Se siente en un sitio alejado del órgano enfermo.
Las vías centrales compartidas para las neuronas aferentes de
diferentes lugares causan este fenómeno.
Teoría de la convergencia. El estímulo converge con otras
vías asociadas, es procesado por SNC, y se proyecta al área
somática. (DERMATOMA)
Surge de una estructura visceral y se proyecta a la distancia del
órgano afectado.
Ej: neumonía (dolor abdominal por compromiso de la pleura
diafragmática). IAM cara inferior.
Coloración amarilla de la piel y mucosas por
aumento de la concentración de bilirrubina
sanguínea. Bilirrubina mayor a 2mg/dl.
◦ Bilirrubina normal es entre 0,3 y 1mg/dl. Entre 1 a 2mg/dl
es ictericia subclínica .
ICTERICIA PSEUDOICTERICIA
Piel
Mucosa yugal
Esclerótica
Cara interna del
antebrazo
Piel
Palmas
Bilirrubina 80% metabolismo de hemoglobina
20% mioglobina, citocromo,eritrop
ineficaz,
Tipos - Bilirrubina directa o conjugada
- Bilirrubina indirecta o no
conjugada(ligada a albumina)
Anamnesis , edad , sexo, hábitos tóxicos,
exposiciones y contactos, medicamentos
hepatotoxicos,
Forma de comienzo
Fiebre y escalofríos
Dolor abdominal
Prurito
Estado general
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