Sepsis obstetrica revisada

DR JAIME OSORIORESIDENTE MEDICINA FAMILIAR

1 Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 2

INFECCION Proceso patológico causado por la invasión de un

tejido, liquido o espacio normalmente estéril por microorganismos patógenos o potencialmente patógenos.

BACTEREMIA Presencia de bacterias viables en la sangre

ANERGIA Es un estado de no respuesta a un antigeno

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 3

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Sepsis.

Sepsis severa.

Choque séptico.

Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple.Roger T. Bone 1991

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 4

La respuesta clínica frente a insultos no específicos que incluye por lo menos dos criterios siguientes:

Temperatura < 36 ó > 38ºC. FC > 90 lpm. FR > 20 rpm. ó PaCO2 < 32 mmHg. WBC> 12.000 mm3 ó < 4.000 mm3 ó > 10%

de cayados.Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 5

SIRS secundario a infección documentada por hemocultivo o con evidencia de foco infeccioso.

SEPSIS SEVERA Cuadro séptico al que se le agrega una disfunción

orgánica, hipoperfusión y o hipotensión arterial el cual se recupera con expansión adecuada de líquidos.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 6

CHOQUE SEPTICO Cuadro de sepsis severa con hipotensión

arterial que no responde a expansión adecuada de líquidos.

SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE

Es la presencia de disfunción de dos o mas órganos, secundaria a la hipoperfusión y a los mediadores de la sepsis.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 7

Causa frecuente de ingreso a UCI asociado a elevada morbimortalidad y alto costo hospitalario.

EE UU es la 13a causa de muerte.

Incidencia anual de 750000 y una mortalidad del 33.3%.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 8

SIRS 65-98 %.

SEPSIS 26-49 %.

SEPSIS GRAVE 2-61 %.

SHOCK SEPTICO 2-20 %.

FALLA MULTIORGANICA mortalidad 30 al 40%.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 9

SEPSIS EN UCI EN EUROPA : 199 UNIDADES,24 PAISES

DURACION:DOS SEMANAS

3147 PACIENTES-1177 CON SEPSIS

MORTALIDAD EN UCI 27% CON SEPSIS VS 14% SIN SEPSIS

MORTALIDAD HOSPITALARIA 36% CON SEPSIS VS 17% SIN SEPSIS

ESTUDIO SOAP 10

11

EPIDEMIOLOGIA SEPSIS EN MUNDO

PAISES INGRESOS A UCI INCIDENCIA MORTALIDAD

Alberti, 2002 6 países europeos, Canada, Israel

14364 21.1% 22.1% vs. 43.6%

Padkin, 2003 Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte

56673 27.1% 35% vs. 47%

Annane, 2003 Francia 100554 8.2% 60.1%

EPISEPSIS, 2004 Francia 3738 14.6% 35% vs. 41.9%

Finfer, 2004 Australia y Nueva Zelanda

5878 11.8% 26.5% vs. 32.4%

SOAP, 2006 22 países europeos 3147 37.4% 37-36%

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 12

Eventos previos. Procedimientos invasivos. Abuso de antibióticos. Diabetes. Cirrosis. Alcoholismo. Neoplasia.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 13

Nutrición parenteral.

Quimioterapias.

Edades extremas.

Procedimientos Qx diversos

Inmunosupresión.Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 14

FACTORES CONSISTENTESPerdida de hipersensibilidad retardada.

Inhabilidad para aclarar la infección.

Predisposición a infecciones nosocomiales.

Función Th1 e incremento de citoquinas Th2 (estado de anergía). La muerte celular por apoptosis puede disparar la

anergia producida por la sepsis.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 15

Agresión bacteriana.

Interrupción de la homeostasis.

Respuesta inflamatoria sistémica.

Lesión tisular.

Muerte.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 16

TEORIA DE LEWIS THOMAS: El cuerpo responde a la infección e injuria con hiperinflamación no controlada.

Sistema inmune deficiente permite que una infección se establezca, pero una respuesta excesiva o mal controlada daña el organismo.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 17

Russell J. N Engl J Med 2006; 355: 1699- 713 .Chest 1992;101:1644. 18

SRIS con infección presumida o Confirmada

Sepsis con falla orgánica

Hipotensión Refractaria

SIRS Sepsis Sepsis Shock Severa Séptico

•Respuesta no específica >0 = 2 de:

•T >38oC o <36oC •FC >90 x/min •FR >20/min •WBC>12,000/mm3 o <4,000/mm3 o >10% bandas

Mortalidad 25-30%

Mortalidad 40-80%

Fiebre, hipotermia, taquicardia y taquipnea.

Malestar general, mialgias y artralgias.

Cefaleas, escalofrío y alteraciones mentales.

Hipoperfusión o diátesis hemorrágica. Isquemia en púrpura fulminante.

Eritrodermia general con descamación.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 19

Infecciones necrosantes partes blandas.

Nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal.

Hematemesis, melenas, ictericia.

Dolor torácico y expectoración purulenta.

Oliguria.Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 20

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 21

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 22

Diagnóstico Ginecoobstétrico.Diagnóstico Sindromático. Diagnóstico Topográfico.Diagnóstico Etiológico.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 23

Infección Puerperal. Infección Postaborto. Infección en el Embarazo. Infección Postquirúrgica. Infección en paciente no embarazada ni

postquirúrgica.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 24

Infección limitada al útero

IA Solamente compromiso del endometrio

IB Compromiso del miometrio

Infección que se extiende a los anexos y/o parametrios

IIA Salpingitis: infección de la trompa

IIB Absceso tubárico o tubo-ovárico: infección en la trompa que forma una colección purulenta, puede involucrar al ovario.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 25

IIC Celulitis pélvica: infección en los tejidos blandos de la pelvis que rodean la vagina y el útero. Se produce por diseminación linfática.

IID Tromboflebitis pélvica séptica, trombosis infectada en venas pélvicas y/u ováricas.

Infección que se ha extendido al peritoneo.

IIIA Pelviperitonitis: peritonitis localizada en la pelvis.

IIIB Peritonitis: inflamación de todo el peritoneo.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 26

AEROBIOS Escherichia Coli Gardnerella vaginalis Proteus sp. Klebsiella Staphylococo aureus Staphylococo epidermidis Estreptococo agalactie Estreptococo faecalis Enterococo Estreptococus

OTROSMycoplasma hominisUreaplasma urealitycumChlamydia Trachomatis

ANAEROBIAS Peptococus Peptoestreptococus Bacteroides fragiles Clostridium perfringens Bacteroides bivius

27Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008

Variables generales Fiebre- hipotermia, taquicardia, taquipnea. Alteración del estado mental, edema significativo. Glicemia mayor a 120 mg/dl en ausencia de diabetes.

Variables inflamatorias WBC mayor de 12000 mm3, WBC menor de 4000 mm3. cayados 10% de formas inmaduras . PCR mayor de 2 desviaciones estándar del valor normal. Procalcitonina mayor de 2 DE del valor normal.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 28

Variables hemodinámicas TAM:<70, SatO2 venosa menor a 70%.

Variables de disfunción orgánica Pao2/Fio2<300, oliguria gasto urinario<0.5 mL.kg hr. Aumento de la creatinina, hiperbilirubinemia. INR>1.5 o - PTT>60 s, plaquetas <100000 mm3.

Variables de perfusión tisular Acidosis láctica (>1 mmol/L), Disminución del llenado

capilar, piel marmórea.

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Antes del antibiótico, tomar 2 o más hemocultivos.

Las tomas deben hacerse de accesos que no lleven más de 48 horas.

Adicionalmente se deberán tomar cultivos de los sitios donde se tenga indicación.

Recomendación DCampaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 30

Objetivos : PVC de 8 a 12 mmhg, 12 a 15 mmhg si esta

en ventilación mecánica.

TAM mayor o igual a 65 mmhg.

Gasto urinario mayor o igual a 0.5 cckgh.

Sat venosa central mayor o igual a 70 %.Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 31

SAT venosa central o mixta no se logra llevar a 70% con PVC 8 a 12 mmhg considere:

Transfundir GR obtener el HTO a 30%. Si persiste considere dobutamina hasta

una dosis máxima de 20 mcg kg mto.

GRADO DE RECOMENDACIÓN B

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SEPSIS DE LA COMUNIDAD Ampicilina sulbactam 3 grs cada 6hrs-

gentamicina 240mgrs–dia.

INTERNADA MAS DE 72 HRS clindamicina 600 mgrs c/8 hrs y gentamicina

240 mg día, evaluar R/ en 72 hrs Escalonar piperacilina-tazobactam 4.5 grs c-

6hrs-amikacina 1gr-dia según evolución.Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 33

Paciente remitido aislamiento, iniciar esquema empírico con piperacilina tazobactam + gentamicina.

Revaluar en 72 hrs, si hay deterioro vancomicina 1 gr c-6hrs mas cefepime 2 grs cada 8hrs vigilar función renal.

Interconsultar infectologia.Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 34

Esquema 1: Clindamicina 600 mg IV c/6 horas.Gentamicina 240 mg IV día.

Esquema 2:institucionalCeftriazona 1 g IV c/12 Hr.Metronidazol 500 mg IV /8 Hr.

Esquema 3: piperacilina tazobactam-amikacina.

Sin rta. adecuada interconsultar infectologia.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 35

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICODIAGNOSTICO TOPOGRAFICO PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO

EndometritisEndometritis Legrado UterinoLegrado Uterino

MiometritisMiometritis Histerectomía AbdominalHisterectomía Abdominal

Absceso tubo ováricoAbsceso tubo ovárico SalpingectomíaSalpingectomía

Tromboflebitis pélvicaTromboflebitis pélvica Resección infundibulosResección infundibulos

PelviperitonitisPelviperitonitis LaparotomíaLaparotomía

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 36

Use cristaloides o coloides. RC

Vasopresores si persiste hipotensión, se

administra norepinefrina o dopamina CVC. RB

Dobutamina paciente con bajo gasto cardiaco a pesar de la reanimación con líquidos. RE

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 37

ESTEROIDES Persistencia de choque, administre 200 a

300 mg día de hidrocortisona por 7 días divididos en tres o cuatro dosis. RC

PROTEINA C RECOMBINANTE ACTIVADA Recomendada en paciente con alto riesgo

de muerte. RB

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 38

No signos de hipoperfusión, no enf. coronaria o hemorragia, se deberá trasfundir con HB menor 7g dl, con el objeto de tener HB 7 y 9 g dl. RB

No plasma fresco para corregir alteraciones PT, PTT a menos tenga hemorragia o requieran procedimientos invasivos.RE

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 39

Plaquetas cuando exista un recuento por debajo de 5000 mm3, con o sin sangrado.

plaquetas con recuento entre 5000 a 30000mm3 con sangrado.

Tener recuento mayor de 50000 mm3 cuando el paciente requiera cirugía o procedimientos invasivos. RE

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 40

Rivers y colaboradores mostraron: Terapia agresiva optimiza la precarga, la

postcarga y la contractibilidad cardiaca y mejoran la sobrevida.

El uso de cristaloides, coloides, agentes vasoactivos y transfusión de GR aumentan la liberación de oxigeno en las primeras seis horas.

Disminuye la mortalidad del 46,5% al 30,5%.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 41

Bone rb, grodzin cg, balk RA. SEPSIS. Friedman G, Silva E, Vincent JL. Bone RC; balk RA, cerra FB et al Rangel-Faust s, pittet d, costigan m, hwang t,

Davis c, wenzel r. Vincent jl. Dear SIRS, crit care Opal SM the uncertain value of the definition

for SIRS. Rivers, e, et al.

Campaña para sobrevivir a la Sepsis 2008 42