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sepsis
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SINDROME SEPTICO
750000 NUEVOS CASOS AL AO210000 MUERTES/AOMORTALIDADSEPSIS SEVERA 30-50%CHOQUE SEPTICO 60-70%
EPIDEMIOLOGIA
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1
1DEFINICION
2
DEFINICION
3DEFINICIONINFECCION:
PROCESO PATOLOGICO SECUNDARIO A LA INVASION DE UN TEJIDO ESTERIL, CAVIDAD O LIQIDO CORPORAL POR UN O UNOS MICROORGANISMOS PATOGENICOS O POTENCIALMENTE PATOGENICOS
SEPSIS:RESPUESTA SISTEMICA A LA INFECCION INFECCION ASOCIADO A UN O UNOS DE LOS SINTOMAS Y SIGNOS DE SEPSIS. (CLINICOS, BIOQUIMICOS O INMUNOLOGICOS)
4DEFINICION
5DEFINICIONSEPSIS SEVERA:
SEPSIS + DISFUNCION DE UN ORGANO, HIPOPERFUSION O HIPOTENSION QUE RESPONDE A LA REANIMACION CON LEV.
CHOQUE SEPTICO:
ESTADO DE FALLA CIRCULATORIA AGUDA (HIPOTENSION) SECUNDARIA A SEPSIS QUE NO RESPONDE A LA REANIMACION DE LEV Y QUE REQUIERE SOPORTE VASOPRESOR.
6DEFINICION
7
DEFINICION
8DEFINICION
9
RESPUESTA INMUNE PRO - INFLAMATORIA10RESPUESTA INMUNE PRO - INFLAMATORIA
11ALTERACION DE EL EQULIBRIO HEMOSTATICO
12ALTERACION DE EL EQULIBRIO HEMOSTATICO
13
ALTERACION DE LA MICROCIRCULACION MEJORAR MICROCIRCULACION14MECANISMO MOLECULAR
15DISFUNCION CELULAR HIPOXIA CELULAR
HIPOPERFUSION
MICROTROMBOSIS
AUMENTO APOPTOSIS
AUMENTO ( CA CITOSOLICO)
DISOXIA CELULAR
DISFUNCION MITOCONDRIAL
16DISFUNCIN MITOCONDRIAL
INHIBICION DIRECTA
DISMINUCION EN LA PRODUCCION MITOCONDRIAL
CAMBIOS HORMONALES
HIBERNACION CELULARMECANISMO PROTECTOR ?
17CARS SINDROME DE RTA ANTI INFLAMATORIA SISTEMICA
18
BALANCE INMUNOLOGICO19
RESPUESTA INMUNOLOGICA INDIVIDUAL20RTA INMUNE
21VENTRICULO DERECHO Y SEPSIS
PERFECCIONAR PRECARGA
REDUCIR POSTCARGA
MEJORAR LA CONTRACTILIDAD22LA SEPSIS COMPROMETE LA TOTALIDAD DE ORGANOS Y SISTEMAS:
1. ACCION DIRECTA DE MEDIADORES
2. MALA PERFUSION TISULAR
MANIFESTACION CLINICA
23CARDIOVASCULARRESPIRATORIORENALHEPATICOGASTROINTESTINALNEUROLOGICOHEMATOLOGICO
MANIFESTACION CLINICA
24DIAGNOSTICO
CLINICA = DIAGNOSTICO = TRATAMIENTO25EL DIAGNSTICO PRECOZ SE ASOCIA CON BUENOS RESULTADOS.
DISMINUYE MORBI MORTALIDDAD.
INICIO TEMPRANO DE TRATAMIENTO .
LA TOMA DE MUESTRAS ES FUNDAMENTAL.
DIAGNOSTICO
26CULTIVOS EN SANGRE PARA ANAEROBIOS Y AEROBIOS.
CULTIVO DE ESPUTO.
MUESTRAS DE ORINA..
SOLICITAR CULTIVOS DE CUALQUIER SECRECIN SOSPECHOSA: LQUIDO PERITONEAL, PLEURAL, VAGINAL, LCR, CAVIDADES PARANASALES, HEMATOMAS, CATTERES.DIAGNOSTICO
27BIOMARCADORESINTERLEUCINA 6 (FNT)
PROTEINA C REACTIVA
PROCALCITONINA
S-TREM I
PANEL DE BIOMARCADORESNINGUN BIOMARCADORTIENE ESPECIFICIDAD DEL100% EN SEPSIS.
CORRELACIONAR CON EL PACIENTEY CONDICION CLINICA.
28PROCALCITONINA
29RECEPTORES ACTIVADOS EN CELULAS MIELOIDES
30RADIOGRAFIA DE TORAX Y ABDOMEN.
ECOGRAFIA ABDOMINAL Y PELVIANA.
TAC CEREBRAL, TORAX Y ABDOMEN.
UTILES EN LA BUSQUEDA DEL FOCO INFECCIOSO.
PUMLON: 35%, ABDOMEN: 21%, T. URINARIO. 13%, PIEL. 7%, OTROS. 8%, DESCONOCIDO: 16%.IMAGENES
31EL MANEJO ORIENTADO EN DOS ELEMENTOS IMPORTANTES:
1. TRATAMIENTO DE LA INFECCION.
2. TRATAMIENTO DEL IMPACTO SISTMICO.
TRATAMIENTO
32EL PRONSTICO DEL PACIENTE CON SEPSIS ESTA LIGADO A LA INTERVENCIN OPORTUNA.
CAMPAA DE SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS
DIRIGIR LA TERAPIA POR OBJETIVOS.
REANIMACIN TEMPRANA Y POR METAS.
TRATAMIENTO
33APACHE II
34APACHE II- Interpretacin
35
N=26336
A + BC37MANEJO DEL FOCOSPTICO CONTROL DEL FOCO
MANEJO LOCAL
38
METAS HEMODINAMICAS39METAS HEMODINAMICAS
40METAS HEMODINAMICAS
41Monitora
Alarma.Llevar a cabo pruebas diagnsticas seriadamente a un intervalo frecuente.Es lo que los profesionales de la salud hacen con los monitores42Objetivos de monitorizar
43Error al monitorizar
44
CORRELACION SaO2 y PaO2CURVA DE DISOCIACION DE HEMOGLOBINA45INTERCAMBIO GASEOSO OXIMETRIA DE PULSOSeal pulstil por sangre arterial.Diferente espectro de absorcin de OHb y Hb
EXACTITUD: 90%. Se deteriora al caerSaO2 1 2 DA1 DA2Vasodilatacin perifrica Flujo renal
2 vasodilatacinVasoconstriccin 1Altas dosis
1Inotropico1 2DA154
VASOPRESORES E INOTROPICOS 55INICIAR LO MAS TEMPRANO POSIBLE 1 HORA
NO RETRASAR EL INICIO DE AB
AB EMPIRICO Y DE AMPLIO ESPECTRO, PATRONES DE SUSCEPTIBILIDAD
DIRIGIDO AL PROBABLE AGENTE CAUSAL Y AL ESTADO DE INMINIDAD DEL PTE.
AJUSTE CON ANTIBIOGRAMATERAPIA ANTIMICROBIANA
56TERAPIA ANTIMICROBIANA
ALEXANDER FLEMING
1928 DESCUBRIO PENICILINA. (P. Notatum)LISOZIMA
PENICILINA57INOTROPICOS
58
12359
60
Canal calcioAgonistaExtracelularIntracelular-ARSarcolemaPGs proteinaACcAMPATPProteinkinasaPCa2+PPCa2+TnlTnCPLResa Ca++Ca2+Reticulo sarcoplasmico61ATPFosfodiesterasaMILRINONEForskolinaACGi/GsAdrenoreceptorCa++Na+Na+Na+Ca++K+Ca++cAMPProt_kinasaPPDigoxina+Ca++Ca++Tubulos sarcoplasmicosPimobendan5AMPFosfolambanCa2+ - ATPasa62INOTROPICOS
63UNA VEZ ESTABILIZADO MANTENER CIFRAS DE GLICEMIA MENOR A 150.
EVITAR HIPOGLICEMIA
GARANTIZAR NUTRICION O INFUSION DE DAD
INFUSION DE INSULINACONTROL GLICEMICO
64ESTERODES EN SEPSIS
65EN PACIENTE SPTICO + ADECUADA REPOSICIN DE LEV + DEPENDENCIA DE VASOACTIVOS =
CORTICOSTEROIDES A DOSIS BAJA.
HIDROCORTISONA 300 MG/DA EN 3 O 4 DOSIS O INFUSIN CONTINUA.POR 5 A 7 DIAS O MIENTRAS DEPENDA DE VASOPRESOR
ESTERODES EN SEPSIS
66ESTERODES EN SEPSIS
67PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTESEPSIS SEVERA ( DOS RGANOS MS AFECTADOS APACHE II > 25 SIN CONTRAINDICACION NO USAR CUANDO: SEPSIS SEVERA (CON UN ORGANO DISFUNCIONAL) O APACHE < 25
68MODULA LA ACTIVIDAD DE LOS LEUCOCITOS:
INTERFIERE CON EL EFECTO DE CITOQUINAS.
MODULA LA ACTIVIDAD DE LOS LINFOCITOS T Y B
PREVIENEN LA EXCESIVA ACTIVIDAD DEL COMPLEMENTO
INMUNOGLOBULINASE RECOMIENDA USAR IG ENRIQUECIDA EN EL TRATAMIENTO DE LA SEPSIS DE ORIGEN ABDOMINAL, T. BLANDOS Y S.S. TOXICO X STAPH. ASOCIADO A TAMPONES
69VOLUMENES CORRIENTE BAJO: 6 ML/KG QUE LIMITA LA PRESIN DE LA VA AREA ( PRESIN MESETA < 30 CM H2O ). VENTILACION PROTECTORA PULMONAR
70INDICACIONES: IRA CON SOBRECARGA DE VOLUMEN. HIPERCALEMIA. ACIDOSIS METABOLICA SEVERA SX UREMICOS.TERAPIA DE REMPLAZO RENAL
71
SE RECOMIENDA EL USO DE PROFILAXIS ANTIULCEROSA EN TODO PACIENTE CON SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SEPTICO
PROFILAXIS ANTIULCEROSA
AACN Advanced Critical CareVolume 18, Number 2, pp.119128 2007, AACNCrit Care Med 2008 Vol. 36, No. 172 EN AUSENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA SIGNIFICATIVA O SANGRADO ACTIVO SE RECOMIENDA TRANSFUNDIR GRE SOLO CUANDO LA HGB < 7 G/DL. TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS
73 GRE EN LAS PRIMERAS 6 HORAS DE MANEJO,
SE RECOMIENDA TRANSFUNDIR PARA LLEVAR LA HGB A > 10 G/DL SI LA SVO2 < 70% Y SE HA CORREGIDO LA HIPOVOLEMIA Y LA HIPOTENSIN.TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS
74ADMINISTRAR PFC ( 10 A 15 CC/KG )
SI CURSAN CON ALTERACIN DE LOS TIEMPOS DECOAGULACIN Y QUE PRESENTE SANGRADO ACTIVO O ESTE SIENDO PREPARADO PARA QX.
TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS
75TRANSFUSIN DE PLT:
PLT < 5000/MM3.
ESTN ENTRE 5000 Y 50.000/MM3 Y EL PACIENTE ESTE SANGRANDO O CON RIESGO INMINENTE.TRANSFUSION DE HEMODERIVADOS
76SE RECOMIENDA UTILIZARPROFILAXIS DE TEV EN TODOS LOS PACIENTES SPTICOS.
LA EVIDENCIA HASTA EL MOMENTO NO PERMITE HACER DIFERENCIAS EN CLAROS BENEFICIOS CLNICOS ENTRE HNF Y HBPM.
SI HAY ALTO RIESGO DE SANGRADO SE RECOMIENDAN MTODOS MECNICOS.PROFILAXIS DE TEV
77ADMINISTRAR CUANDO EL PACIENTE NO EST EN ESTADO DE CHOQUE.
SE RECOMIENDA USAR ALIMENTACIN ENTERAL TEMPRANA.
NO SE RECOMIENDA EL USO DE INMUNONUTRICIN CON ARGININA.SOPORTE NUTRICIONAL
78ESTRATEGIAS EN DESAROLLOTERAPIAS BLANCO INHIBIDOR EN ENDOTOXINAS
ANTAGONISTAS DE SUPERANTIGENOS
TERAPIA BLANCO EN DEPUARAR EXCESIVA INFLAMACION
INHIBIDOR DE LA CASCADA DE LA COAGULACION
INHIBIDOR DE LA CASCADA DEL COMPLEMENTO
IMHIBIDOR DE LA APOPTOSIS
79RESUMEN- Tareas
80RESUMEN- Tareas
81PROBLEMASINCONSISTENCIA EN EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE SEPSIS SEVERA Y CHOQUEINADECUADA RESUCITACION CON VOLUMENRETRASO EN EL USO DE ANTIBIOTICOS O USO INADECUADORETRASO EN SOPORTE INOTROPICO FALLA EN CONTROLAR HIPERGLICEMIAFALLA EN USAR VOLUMENES Y PRESIONES BAJAS EN ALIFALLA EN TRATAR INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN PACIENTES CON CHOQUE REFRACTARIO.
82
PREVENCION
83GRACIAS84
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