Sesión de la Clínica de Stroke

SESIÓN DE LA CLÍNICA DE STROKE

Hospital Ángeles del Pedregal24 de julio de 2009

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: FSM Sexo: Masculino Edad: 77 años Fecha: 17/07/09 Tipo de interrogatorio: Indirecto Diestro.

HEREDO - FAMILIARES

Padre y madre finados por causa desconocida; 6 hermanos de los que desconoce su estado de salud, 4 hijos vivos aparentemente sanos.

PERSONALES NO PATOLOGICOS

Residente y originario de: México D.F. estado civil: Casado. Escolaridad: Licenciatura Ocupación: Empresario Habitación: todos los servicios. Higiénicos y Alimentación: Adecuada. Tabaquismo y Etilismo: Negado. Tipo de sangre y RH: desconoce Viajes recientes: Negados. Actividad física: Sedentario. Esquema de vacunación: sin inmunizaciones recientes

PERSONALES PATOLOGICOS

Alérgicos, Transfusionales, Quirúrgicos y Traumáticos: Negados.

Médicos: Arritmia no especificada de tiempo indeterminado. ERGE de larga evolución. Medicamentos: amiodarona 200mg VO suspendida por causa desconocida (hace 4 años). Pantoprazol 40mg VO c/24hrs; cisaprida 10mg VO c/12hrs.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inició el día de hoy al ser encontrado afuera de elevador con pérdida del estado de alerta sin relajación de esfínteres por lo que fue llevado al servicio de urgencias HAP en donde llegó hemodinámicamente estable, con TA 110/70 mmHg FC 55 lpm Temp 36°C; signo de prevost hacia la derecha presente, chupeteo, afasia.

EXPLORACION FISICA

T.A.150/80 mmHg, FC 55 lpm, FR 22 rpm, T 36.5 °C.

Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni

exostosis. Isocoria. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY. Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin masas palpables.

EXPLORACION FISICA

Cardiopulmonar Tórax simétrico, Campos pulmonares

con adecuada entrada y salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores o sibilancias, ruidos Cardiacos, rítmicos y regulares, sin soplos. S1 único, S2 único. No S3 ni S4.

EXPLORACION FISICA

Abdomino digestivo Abdomen blando, depresible, peristalsis

normoactiva, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.

Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas.

Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal. Pulsos distales, llenado capilar y coloración sin alteraciones.

Exploración Neurológica

Glasgow 12 puntos. Funciones mentales superiores no valoradas. Alerta, desorientado; con afasia. Nervios craneales no valorables. Fondo de ojo con angio esclerosis GI. Reflejos osteotendinosos 2/4, fuerza indiferente (no respondía a ordenes). Sensibilidad no valorable. No datos de HIC ni signos meníngeos. Marcha no valorada. Se observan datos de automatismo.

Escala de NIH

1ª. Nivel de conciencia: 0 1b. Respuesta: 3 2. Mirada: 1 3. Campo visual: 1 4. Parálisis facial: 0 5ª. Fuerza B I:1 5b. Fuerza B D: 1 6ª. FPI: 1 6b. FPD: 1 7.Ataxia: 0 8. sensibilidad: 0 9. Lenguaje: 3 10. Disartria: 3 11. Nivel cognitivo: 0 RESULTADO: 16 puntos.

LABORATORIO Y GABINETE

A SU INGRESO:

Hb 14.6, Hto 43.5, Pla 243, Leu 7.4 60/23. Glu 108 BUN 16.4 Cr 1.27. TP 13.1 INR 1.09 TPT 32.5 TT 19.8. AU 9 PT 7.1 Alb 3.7 Ca 8.9 P 2.69 Na 143 K 4.37 Cl 109

CO2 22.9 BT 0.51 FA 109 TGO 12.3 TGP 11 DHL 159 Col 179 TG 119 Amil 88 Lip 48.

Gasometría: pH 7.39 pCO2 42.2 pO2 29.7 sO2 54.3 HCO3 25 Lac 1.8 EB 0.4.

ECG: RS FC 60x' aQRS -30ª trans V3 HBFARIHH.

Radiografía Tórax

LABORATORIO Y GABINETE

ECO TT: PSAP 30 mm Hg, FEVI 56%. Sin anormalidades.

Continua con datos de frontalización y bradipsia. ANGIOTAC ELECTROENCEFALOGRAMA: Theta bi-temporal en

forma independiente.

HOLTER: 6020 Extrasístoles ventriculares unifocales simples, predominantemente aisladas con lapsos de bi y trigeminismo. 8475 latidos ectópicos, carreras de flutter y fibrilación atrial.

LABORATORIO Y GABINETE

RESONANCIA MAGNETICA DE CONTROL 18-07-09.

TAC DE CONTROL PARA EGRESO.

17 de julio de 2009

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17 de julio de 2009 , 15:00

19 de julio de 2009

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19 de julio de 2009

19 de julio de 2009

23 de julio de 2009

SEGUIMIENTO

Paciente con disfasia motora, articulación de palabras, reconoce familiares, obedece ordenes sencillas, movimientos de extremidades pero con dificultad en los miembros pélvicos. No existe afección piramidal ni movimientos involuntarios.