View
512
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
Clasificación Hipertensión
• Se omiten los términos de leve, moderada y grave para evitar confusión con el RCV
• Se mantienen rangos de PAD y PAS
• No pre-hipertensión para evitar sensación de enfermedad, se mantiene Normal y Normal alta
RCV= Riesgo Cardiovascular PAD= presión arterial diastólica PAS= p.a. sistólica
Riesgo Cardiovascular
• Inclusión del Síndrome metabólico como FRCV• Lesión de órgano subclínico en vez de lesión órgano diana• Enfermedad cardiovascular o enfermedad renal en vez de condición
clínica asociada• Línea que indica como la definición de HTA puede ser variable
dependiendo del RCV
Riesgo Cardiovascular Total
• Todos los pacientes clasificados según el RCV.
• La decisión del tratamiento ha de depender del nivel de riesgo
• Varios métodos para valorar el RCV, el riesgo añadido es para subrayar que es más grande que el promedio.
• La sociedad de HTA Europea recomienda el SCORE
• El riesgo se expresa como riesgo de tener un acontecimiento cardiovascular en 10 años.
Evaluación FRCV
• Niveles de presión del pulso en ancianos
• Dislipemia ColT >190, LDL > 115, HDL V <40, M <46, TG > 150 mg/dL
• Glucosa en ayunas (plasma) (GBA) 102-125 mg/dL
• Test tolerancia glucosa alterado
• Sindrome metabólico: 3 de 5 factores (obesidad, GBA, abdominal, TG, HDL, PA >130/85 )
Evaluación FRCV
• Concepto de “daño de organo subclínico”
• Índice tobillo brazo < 0.9• Velocidad de onda de pulso
carótido-femoral > 12 m/s limitado en la práctica clínica
• Ïndice de filtrado glomerular bajo < 60 ml/mint/1.73 m
• MicroAlb 30-300 mg/24h o Coc Alb/Creat >22H 32M mg/g
• Elevación de frecuencia cardiaca (60-90 lat/mint)
Medida Presión Arterial
• Medidas habituales, no cambian • Usar solo aparatos validados• www.dableducational.org • Manguitos apropiados (grande)• Medidas en ambos brazos ?• Medir frecuencia cardiaca por
palpación del pulso 30 s• Concepto PA enmascarada ( 1 de
cada 7-8 individuos)
Evaluación FRCV
Indicaciones de realización de MAPA• Variabilidad considerable de la PA en la misma o diferentes visitas• Elevada PA en pacientes con bajo RCV• Diferencias entre medidas de consulta y de casa • Sospecha resistencia a tratamiento• Sospecha de hipotensión • PA elevada en consulta en embarazadas y sospecha preclampsia
Definición HTA: cambios en rangos de PA según tipo de medida
MAPA
AMPA
Medidas AMPA y MAPA
MAPA • Mejora la predicción de RCV• Valores normales diferentes• I: Variabilidad, bajo RCV, diferencia
en casa, resistencia a TTT, hipotensión, embarazada
AMPA• Tiene valor y pronóstico demostrado• I: mejora adherencia, más
información de TTT, intervalo dosis • Evitar si produce ansiedad• Diferentes valores de consulta
Historia clínica y familiar
Examen físico y pruebas recomendadas
Investigaciones para daño órgano subclínico
• Ecocardio: masa miocardio (125V-110M g/m2 ) rutina en HTA HVI concéntrica, disfunción diastólica.
• ITB enfermedad arterial arteriosclerosis. US de trocos carotideos (HTA sistólica aislada)
• Función renal y daño renal. MDRD rutina o Cockroft-Gault de rutina y microalbuminuria
• Fondo de ojo evaluar solo en HTA grave
• Cerebro: utilizar test de evaluacion cognitiva en HTA anciano
Objetivos de tratamiento
• Máxima reducción del RCV• Tratar PA alta y FRCV
asociados• < 140/90• < 130/80 DM, alto y muy alto
RCV• A pesar de TTT combinado
es difícil alcanzar objetivos• TTT iniciar antes del daño
cardiovascular
Estrategia terapéutica
• A partir del RCV se tiene en cuenta el inicio de TTT
• Da gran peso a FRCV asociados
• Grado I sin FRCV meses• Grado II sin FRCV semanas• Siempre MEV
Cambio de estilos de vida
• En todos • Incluir a los pacientes con PA
normal-alta• Medidas habituales• Recomendaciones de adecuadas
conductas con soporte de expertos y reforzado habitualmente
• Pacientes sin TTT fármaco seguimiento estrecho para saber que no necesita fármaco
Elección fármaco• El beneficio del TTT es bajar la PA
per. se. • 5 clases de inicio y mantenimiento.
No recomienda el BB + diurético en paciente con SMet o riesgo de DM.
• Más agresividad en recomendación de TTT combinado
• Elección fármaco. Previa experiencia, perfil sobre el RCV, daño subclínico, renal, otras alteraciones, interacciones y coste que no debe predominar sobre beneficio del paciente
• Continuidad por E2os adhesión• Duren 24 horas comprobarlo• Una vez al día favorece adhesión
Preferencia de fármaco
• La mayoría necesita combinaciones• BB sigue de primera elección• Condiciones concretas ciertos
fármacos (evidencia)• Aliskiren actúa en punto de
activación de sistema renina angiotensina, disminuye PA y en combinación con HCTZ y antiproteinúrico.
Condiciones especiales para eleccion de un fármaco
Posibles contraindicaciones
Monoterapia contra combinada
• Monoterapia alcanza el objetivo en porcentaje bajo de HTA
• Más de un fármaco para alcanzar el objetivo, combinados, sinérgicos y bien tolerados.
• Iniciar con una o dos a bajas dosis• Combinadas fijas facilita adhesión• Un porcentaje necesita más de dos
fármacos• No complicada y en ancianos ser
graduales en terapia. Alto riesgo más agresivos.
Estrategias Terapéuticas Basadas en cifras de PA y en el Riesgo Cardiovascular Global
Considerar el nivel de PA previo y la ausencia o presencia de DOS y FRC
Decidir entre
Monoterapiaa dosis bajas
Combinacion de dosfármacos a dosis bajas
Fármaco previoa la dosis plena
Sustituir por otro diferente a dosis baja
Si no control de PA
Combinación previaa la dosis plena
Asociar 3 fármacos a dosis bajas
Combinación de2-3 fármacos
Monoterapiaa dosis plena
Combinación de 2-3 fármacosa dosis efectivas
Si no control de PA
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007
Asociación de fármacos
Guías 2003 SEH/SEC. J Hypertens 2003; 21: 1011-53
Diuréticos
ARA-II
IECA
BCCa-bloqueantes
b-bloqueantes
Asociación de fármacos
Guías 2007 ESC/ESH. Guideliness 2007 www.esc.org
Necesidad de la Terapia Combinada
[Adaptado de Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29-35]
Tratamiento antihta en anciano• Tratamiento con fármacos baja la
morbi-mortalidad• Iniciar con cualquiera, la HTA
sistólica aislada con diuréticos o calciantagonistas, otros tb.
• Dosis graduales, más E2arios • Objetivos los mismos que en el
joven. Díficil llegar a objetivos en HTA sistólica aislada.
• Incremento de hipotensión postural. Medir PA
• Más de 80 años no conclusivo, pero no interrumpir
Tratamiento en diabéticos
• Medidas no farmacológicas• Objetivos 130/80• Todos los fármacos, necesarios 2
o + • Bajar la PA protege de daño renal • Bloquear el Sist R-A siempre• MicroAlb iniciar fármaco en rango
normal-alto• Estrategia contra el RCV• Medir el cambio postural
Tratamiento antiHTA en disfunción renal y enfermedad cerebrovascular
Tratamiento antiHTA en enfermedad coronaria e
insuficiencia cardiaca
Tratamiento antiHTA en la mujer
El síndrome metabólico (SMet)
• Sujetos con Smet tienen Malb, HVI, engrosamiento arterial más que sin. RCV alto
• Valorar bien el DOS• MEV en todos y los
fármacos no diabetogenos.• Estrategia sobre el RCV.
Dislipemia y diabetes.
Síndrome metabólico: Cada vez mayor presencia
placebo, β-bloqueantes y diuréticos en ese orden. Casi la mitad de los pacientes hipertensos tienen resistencia a la insulina.
El síndrome metabólico (SM) conf iere un r iesgo cardiovascular aumentado.
La transformación de SM a DM2 otorga una menor expectativa de vida, menor calidad de la misma y mayores costes de tratamiento.
La asociación de DM2 de nuevo desarrollo con los fármacos antihipertensivos es menor con ARAII e IECAs, seguidos por los BCC.
HTA resistente
• Pobre adherencia• No MEV• Sustancias que
suben la PA• SAOS• HTA secundaria• Daño órgano• Retención líquido • Falsas: Bata blanca,
manguito grande, pseudohta
Tratamiento de FRCV asociados
• Estatinas con ECV o DM objetivo 100, sin ECV RCV alto.
• Antiagregantes con previo evento y si es > 50 años sin evento o creatinina. Con PA controlada
• Control glucémico, control importante objetivo a 108 y HbA1c < 6,5.
Seguimiento de los pacientes
• Control según cambios de ttt y E2arios
• Objetivo cumplido reducir visitas.
• Según el riesgo – intervalo• Exámenes no menos de 1
año. • Toda la vida el tratamiento
Estudios cumplimiento 1984-2005
33 %67 %
Márquez E et al. Aten Primaria 2006; 38:325-32
Como mejorar el cumplimiento
• Información paciente R-B• Información escrita• Adaptar a necesidades• Simplificar tratamiento• Acompañante participar• AMPA• Vigilar E2arios• Dialogo
CAFÉ: Presión del Pulso (PP) Braquial y Central Aórtica según brazo de tratamiento
Williams B. Circulation 2006; 113: 1213
BPLT: Comparación IECAS y CA vs placebo
Lancet 2003, 362: 1527
Recommended