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1. Conocer las diferentes definiciones: ahogamiento, casi ahogamiento, inmersión, sumersión
2. Saber la etiología, fisiopatología del síndrome Ahogamiento y
3. Identificar el cuadro clínico de cada una.
4. Manejar la terapia adecuada para cada situación.
Ahogamiento:
FIR
ST
WO
LD
CO
NG
RE
SS
ON
DR
OW
ING
Circulation 2003;108:2565-74
OMS 2010.
Proceso de experimentar daño respiratorio
Por sumersión o inmersión en un medio liquido.
E.F. van Beeck, C.M. Branche, D. Szpilman, J.H. Modell, & J.J.L.M. Bierens
OMS 2010
Una nueva definición de ahogamiento: hacia una mejor documentación y prevención de un
problema mundial de salud pública
Casi ahogamiento
CIRCULATION 2003;L08:2565-74
Lesión de suficiente severidad para requerir atención medica, puede
condicionar
morbilidad y muerte, tiene una supervivencia mayor a
24 horas, tras asfixia por líquidos.
Ahogamiento secundario
.
RESUSCITATION 2003,,63:261268
Muerte derivada de una complicación de la inmersión
Síndrome de inmersión.
.
EMERG.MED.CLIN N AM 2004;22:357-367.
Muerte súbita que se produce por inmersión en agua muy fría, debida a las arritmias que
provoca la descarga vagal.
Circulation 2003;108:2565-74
Será cubierto en el agua.. Para ahogarse, por lo
menos la cara y la vía aérea se sumerge
Inmersión
Sumersión
Circulation 2003;108:2565-74
El cuerpo entero, incluso la vía aérea, está bajo el agua.
Resuscitation 2003;63:261-268
OMS 400 000 muertes
4 causa de muerte
accidental
3 niños al día
6.8/100000 Habitantes
Resuscitation 2033;63:261-268
Verano (mayo y agosto)
Fin de semana
Agua DulceRios, piscinas,
lagos, tinas, mar
> Países industrializados
Pan Am J Public Health 24(6), 2008
Causa Muertes (n)
En bañera 5
Caída a bañera 4
En alberca 30
Caída a una alberca 12
Alberca ( vivienda) 5
Alberca ( pública ) 1
Alberca ( recreativos ) 6
Aguas naturales 555
Caída aguas naturales 120
Otros ahogamientos 267
Ahogamientos no especificados 1687
Estadística de IMSP en año 2000
Cau
sa
de M
uert
e s
ecu
nd
ari
a
Ah
og
am
ien
to.
Origen primario, si la causa es desconocida
Origen secundario si la
causa es conocida
Secundarias:
Incapacidad para nadar
Hiperventilación
AlcoholHipotermia, EVC
Convulsiones IAM Trauma
Abuso y negligencia
Drogas Ilícitas
Si hay aspiración de liquido “húmedo 80-90% casos
Sin aspiración de líquidos “seco” 20-10%
Agua Caliente (>20° c)
Agua Fría (<20°C)
Agua Dulce
Agua Salada
Emerg. Med. Clin N Am, 2004; 22:357-367
SE
CU
EN
CIA
DE
EV
EN
TO
S
Inmersión Inesperada
Pánico, agitación, lucha
Respiraciones Agitadas, apnea
Involuntario jadeo
Aspiración y laringoespasmo
HIPOXIA
Incoenciencia, convulsiones y
Muerte
Apnea Voluntaria
Contracción diafragmática
“reducción presión intratoracica”
Cierre de glotis voluntaria
“duración media 87” PaCO2 73 mm
Hg PaO2 73 mm Hg
Hiperventilación Involuntaria
• Penetración de agua a la ,laringe
Respuesta reflejo parasimpatica
• Contracción de la vía aérea
• Sin entrada de lqkiuido ala tranquea en mínimo
• ahogamiento seco 10-20% caso cantidad
Espasmo ,Laríngeo
“Respuesta parasimpática por el aguda
dulce”
Periodo de apnea
secundario “penetración de agua en traquea”
• Riesgo de infección severa
• Neumonia
• Sepsis
¿Agua contaminada?
• Acidocis Metabolica
• Arritmia (F.V)
• SOF
• Falla y lesion cerebral
Hipoxemia
Inmersión en agua fría
– Bradicardia y apnea.
– La sangre se coagula en la circulación cerebral y coronaria.
– La hipoxemia causa acidosis.
– El órgano que primariamente se afecta es el pulmón.
An. Med Asoc Med.ABC 2005:50(4) 177-83.
¿AGUA DULCE ó AGUA SALADA ?
• AGUA DULCE
Aspiración líquido hipotónico
alvéolos Intravascular
Sobrecarga de Líquidos, dilución electrolitos.
Colapso alveolar, atelectasias,
hipoxemia y falla ventilatoria.
Resucitation2004. 108 2556-2559.
• AGUA SALADA
Aspiración líquido hipertónico
Creación gradiente osmótico memb. A-C
Paso Líquido rico proteínas
Capilares alvéolos, intersticio
Disminuyen Volumen sanguíneo, electrolitos
Edema pulmonar, Hipoxemia.
EFECTOS SISTEMICOS
PULMONARES
Daño surfactante pulmonar colapso alveolar,
deterioro V/Q
Shunt intrapulmonar, hipoxia.
Daño pulmonar agudo SDRA.
*Riesgo de Infección.CriticalCareMedicine, 2002; 30:402-408
CARDIOVASCULARES
Lesión Hipóxica.
Bajo Índice cardíaco.
Presión llenado VD-VI elevado.
Resistencia pulmonar y sistémica.
Espasmo coronario y lesión focal miocitos.
Arritmias: bradicardia, FA, asistolia, FV.
CriticalCareMedicine, 2002; 30:402-408
NEUROLOGICOS
Paro cardíaco – Hipoxemia
Lesión cerebral hipóxico – isquémica
Isquemia : glutamato
intracelular
Daño neuronal
Áreas limítrofes, hipocampo, ínsula,
g. basales
PIC
CriticalCareMedicine, 2002; 30:402-408
EFECTOS SISTEMICOS
RENALES-
- Falla renal.
- Necrosis tubular aguda.
- Alteraciones electrolíticas.
ACIDOSIS
- Inicial: Acidosis respiratoria.
- Hipo-perfusión: Acidosis láctica.
TRAUMA
“Se debe sospechar siempre Trauma de Columna cervical y Craneoencefalico”.
-Mayor incidencia Buceo, colisiones, caídas y alcoholismo.
Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:281-298
HIPOTERMIA
-Leve (32-35ºc)
• Tono simpático, temblores, consumo O2
-Moderada (28-32ºc)
• FC, PA, Consumo O2
-Severa (<28ºc) Bradicardia, FV, asistolia.
EmergMedClinN Am, 2004; 22:281-298
EFECTOS SISTEMICOS
HIPOTERMIA
• Coagulopatía.
• Alteración función inmune.
• “Reflejo Buceo”
• Metabolismo neuronal.
• Inconciencia. Alt. Coordinación, disartria, ataxia.
EmergMedClinN Am, 2004; 22:281-298
AGUA DULCE ó AGUA SALADA ??
• CLINICAMENTE NO HAY DIFERENCIAS
• Resultado final HIPOXIA
• Se requieren 22cc/kg Alt. Electrolitos.
• 11cc/kg Alt. Vasculares.
EmergMedClinN Am, 2004; 22:357-367
Anatomía patológica
Macroscópica
•Pulmón edematoso.
•Hemorragias focales.
•Cantidad de agua del casi ahogamiento: 1 -2 mL/Kg.
•Chest 1997.112:600-7.
Microscópica
•Adelgazamiento de la pared alveolar.
•Cambios enfisematosos.
•Daño del endotelio (edema mitocrondrial )
Circulation 2003;108:2565-74.
¿Asintomático?
Leve sintomatología y SV alterados
Sospechar de lesión cervical- disnea
Resucitation 2003,63:26l-268.
Déficit neurológico leve
Ansiedad-Cianocis (Por hipoxia)
Hipotermia (Temperatura cdelavgua) TR
Chest 1999 5. 112-114.
Sintomatología grave y SV alterados
Disnea, que puede llega a la apnea.
Perdida del estado de alerta.
Aumento de secreciones pulmonares muy importante.
An. Med. Aso. Med ABC 2004. 50(4)198-203
Bradicardia.
Taquicardia y fibrilación ventricular.
Paro cardio-respiratorio.
Edema Cerebral, que puede llegar a lesión cerebral (POR ENCEFALOPATIA ANOXO ISQUEMICA).
Paro cardiorespiratorio.
• 1997
Chest 1997:112:600-5
Grado I
• Pacientes que aspiran poca cantidad de liquido, suficiente para provocar irritación de las vías aéreas superiores y causar tos.
Chest 1997:112:600-5
Grado II
• Pacientes que aspiran una cantidad moderada de liquido, suficiente para alterar el intercambio alveolocapilar
Grado III• Edema pulmonar sin hipotensión arterial.
Chest 1997:112:600-5
Grado IV
• Edema pulmonar con hipotensión.
Grado V
• Apnea
Grado VI
• Paro cardiorespiratorio
Severidad Mortalidad
Grado 1 0.0
Grado 2 0.6
Grado 3 5.2
Grado 4 19.4
Grado 5 44.0
Grado 6 93.0
Clasificación de Szpilman y
mortalidad asociada a cada grado.
An Med Asoc Med ABC 2005:50(4):177-83
Hipotermia común en niños < 5 años.
Redistribución de flujo sanguíneo hacia corazón y cerebro.
Laringo espasmo frecuente se exacerba con el miedo.
Generalmente por inmersión en agua fría o de cara.
Pueden disminuir muy fácilmente su tasa metabólica.
Supervivencia con alta recuperación (record hasta 70 min.).
Presenta una masa muscular superior.
Sospeche y descarte maltrato infantil.
FACTOR IMPLICACION
Duración Favorable < 5 min
Temperatura Favorable < 5 C
Calidad RCCP Favorable: inmediata
Aguas poco profundas Lesión cervical
Naturaleza del agua Infección: leptospirosis
Reflejo “Buceo” Favorable: presente
Edad paciente Mejor: jovenes
BMJ, 2003;327:1336-1338
Rescate de la víctima.
ABCDE.
RCP básica + avanzada.
Oxígeno.
Evitar y tratar la hipotermia.
Maniobra de Heimlich NO recomendada (vómitos).
Tres prioridades:
• Evaluación ABC.
• Tratamiento Hipoxia.
• Protección cervical.
“Procedimientos para drenar el líquido de los pulmones son inefectivos y potencialmente peligrosos, debido al riesgo de vómito y aspiración, además este procedimiento retarda el inicio de la Reanimación”.
EmergMedClinN Am, 2004; 22:357-367
RECALENTAMIENTO
• Inapropiado : recalentamiento.
• Apropiado: controlar pérdida calor.
COLAPSO POSTERIOR AL RETIRO AGUA
• -Posición : decúbito supino.
LESIONES ASOCIADAS
• -Lesión cervical, torácica, abdominal, craneana
BMJ, 2003;327:1336-1338
Compresión torácica: paro cardíaco.
No recaliente en hipotermia severa.
IOT pacientes inconscientes
Desfibrilación**
Protección cervical.
BMJ, 2003;327:1336-1338
Verifique cab, signos vitales
Oxígeno 100%
Inmovilice columna cervical
Prevenga mayor hipotermia
Transporte Hospital
Inicie RCCP
Máscara no reinha.
IOT
EmergencyMedicine, RosenP, 2002: 2050-54
ADMISION
Riesgo edema pulmonar : hemoptisis, estertores, hipoxia, alteración Rayos X.
Sintomáticos, apnea, inconciencia, arritmias.
MONITOREO
Pulso-oximetría.
Monitoreo cardíaco.
Temperatura central.
BMJ, 2003;327:1336-1338
Intervención Comentario
IOT Asegura V. A.
ECG Arritmias
SNG Descompresión Gástrica
Tem. Axílar, rectal
GAS Art. PaO2, edema
atelactasias
RX de Tórax Edema Pulmonar
Línea central Monitoreo
Cultivos Septisemia
BMJ, 2003;327:1336-1338
MA
NE
JO
HO
SP
ITA
LA
RIO
INTUBACION :
-Distress respiratorio
• Ausencia reflejos protectores VA
• PaO2 < 50 / PaCO2 > 50
• Deterioro neurológico
PRESION POSITIVA (PEEP)
• Indicado: shunt intrapulmonar, alteraciones de la Oxigenación.
• Acción : reclutamiento.
Emerg Med Clin N Am, 2004; 22:357
Esteroides??
Antibióticos profilácticos?
Bronco-espasmo: Beta-miméticos.
Lesión cerebral.
Oxigenación, control convulsiones, manejo de PIC.
EmergMedClinN Am, 2004; 22:357-367
MANEJO HOSPITALARIO
HIPOTERMIA
• Recalentamiento : severidad, hemodinamia, disponibilidad.
• RECALENTAMIENTO PASIVO EXTERNO
• Medio caliente, seco, remover ropa húmeda.
• Hipotermia Leve
EmergMedClinN Am, 2004; 22:281-298
RECALENTAMIENTO ACTIVO EXTERNO
• Moderada hipotermia
• Mantas térmicas + fuente luz radiante
RECALENTAMIENTO ACTIVO CENTRAL
• Bypass cardiopulmonar extracorpórea
• Calienta 1-2ºc /5 min.
• Indicado:
• paro cardíaco o inestabilidad T<32ºc
• no respuesta otras técnicas
• extremidades congeladas
• Rabdomiolisis+ severa hipotermia
Signos o síntomas Hospitalización. Observación
Tos
Broncoespasmo
GA anormal (pH <7.20)
SO2 < 80%
RX de tórax patólogica
UCI
Cianosis
Apnea inicial
Necesidad de reanimación
Hospitalización mínimo 24 hrs.
Asintomático con antecedentes de inmersión breve o dudosa
Observación 4-6 hrs.
Posterior alta
• Mantener o iniciar las maniobras de RCP avanzada
• UCI• Valoración clínica, Rx (columna), bioquímica ...• Evaluar posibles lesiones asociadas• Tratamiento de la hipotermia• Resucitación cerebral avanzada• ¿ antibióticos, esteroides ?
Circulation 2003,108:2565-74.
• Servicio de urgencias ( 1-2 hrs )
ITEM
PRONOSTICO NEUROLOGICO
Alerta 100%
Somnoliento 95%
Comatoso
4 4% intactos
17-24% daño severo
27-39% mueren
EmergencyMedicine, RosenP, 2002: 2050-54
Gasometría arterial con niveles de lactato sanguíneo
BHC
Urea, Creatinina, Glucosa
• -Usualmente normales
• -Hiperkalemia
• -Hiponatremia
Hipernatremia
Pruebas toxicológicas (barbitúricos, BDZ)
Determinación de niveles de alcohol
CriticalCareMedicine, 2002; 30:402-408
Radiografía de tórax:
• Al inicio puede ser normal.
• Presencia de infiltrado difusos y focales.
Radiografía de columna cervical AP y lateral, ¿TAC de cuello?.
Cultivos de secreciones bronquiales.
E C G:
• Intervalo QT alargado.
E E G.
CriticalCareMedicine, 2002; 30:402-408
Sumersión prolongada.
Retardo RCCP.
RCP prolongada.
RCP avanzada.
Hipotermia (< 35 º).
EmergMedClinN Am, 2004; 22:357-367
Acidosis severa (pH<7).
Pupilas fijas dilatadas.
Asistolia en Urgencias.
PIC.
Coma en Urgencias.
Parada cardiorrespiratoria.
EmergMedClinN Am, 2004; 22:357-367
Identificar antecedentes o factores de riesgo.
Programas de educación.
Supervisión adecuada.
Enseñar RCCP Básico.
Dar lesiones de natación.
Hacer uso adecuado de Chalecos.
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