Síndrome de anticuerpos antifosfolipidos

Síndrome de anticuerpos antifosfolipidos

Asesor: Dr. José Ángel Hernández LópezDra. Roxana Vázquez Ramírez

Dra Hilayali Aguilar Molina

Generalidades

SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO

1952: Se acuño por primera vez el termino “ anticoagulante lupico “ por

Conley y Hartmann

1963: Bowie et al describe un grupo de pacientes con lupuseritematoso generalizado que desarrollaron eventos trombóticos, a pesarde tener anticoagulante lúpico circulante.

1980: Se observó fenómenos trombóticos asociados a la presencia deanticuerpos anticardiolipina (aCL) circulantes.

1990: El principal blanco antigénico de los anticuerpos antifosfolípidos(aFL) es la 2- glicoproteína-I (2GP-I)

Mecanismos patogénicos de los anticuerpos antifosfolípidosCarlos A. Nú˜nez-Álvarez∗

Reumatol Clin. 2011;7(1):72–76

SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO

Es una enfermedad autoinmune y multisistémica caracterizada portrombosis recurrentes, pérdidas de embarazo y alteracioneshematologicas ( trombocitopenia ), asociadas con la presencia deanticuerpos antifosfolípidos: anticardiolipina, anticoagulante lúpico, oanti-B2 glucoproteina 1.

PRIMARIO

SECUNDARIO

Síndrome antifosfolípido: mecanismospatogénicos, diagnóstico y tratamientoSilvia S. Pierangeli1, Héctor R. Pierangeli2Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Números 3-4, 2008

• Causa más común de trombofilia adquirida

Responsable de:

• 15-20% de todos los episodios de TVP

• 1/3 de EVC en menores de 50 años

• 10-15% de las pérdidas fetales

• LES + SAAF 30-40%

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Patogenesis

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El SAAF es el resultado de la interacción de factores ambientales ( infecciones), hormonales ( mayor prevalencia en mujeres) y genéticos (asociación con moléculas del CPH ( HLA-DR4, -DR7, -DR53).

1) Efecto sobre los mecanismos procoagulantes y anticoagulantes que se llevan a cabo en las membranas de algunas células.

2) Activación de células blanco e inducción de la expresión y secreción de diversas moléculas.

3) Evidencias muestran que los a2GP-I tienen la capacidad de inducir un entorno proinflamatorio, proadhesivo y procoagulante.

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• Interfieren con la activación de la proteína C o por la inactivación del Factor V en la activación de la proteína C

• Inhibiendo la producción de la prostaciclina en las células endoteliales

• Afectando la fibrinolisis, activando las células endoteliales y los monocitos

• Ejerciendo efectos estimulantes sobre la función plaquetaria

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Epidemiologia

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1 a 5 % de individuos jóvenes aparentemente sanos, presentan anticoagulante lupicoy anticuerpos anticardiolipina (aCL)

Más común en las mujeres que los hombres en una proporción de 5:1

Manifestaciones se presenta en una edad media de 31 años

Incidencia aproximada 5 casos nuevos por 100.000 habitantes por año

Prevalencia de unos 40 casos por 100.000 habitantes.

The Clinical Spectrum of Antiphospholipid SyndromeWilliam F. Baker, Jr, MD, FACPa,b,c,*,

Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 33–52

Presentación

clínica

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Trombosis de grandes vasosNEUROLOGICO : ataque isquémico transitorio, ictus isquémico, corea, convulsiones, demencia, mielitis transversa, encefalopatía, migraña, pseudotumor cerebral , trombosis venosa, mononeuritis múltiple

OFTALMICO: Trombosis de la vena y / o arteria de la arteria, amaurosis fugaz

PIEL: Flebitis superficial, úlceras en las piernas, isquemia distal, síndrome de dedos azules

CARDIACO: Infarto de miocardio, vegetaciones valvulares, trombosis intracardíaca,Aterosclerosis.

PULMONAR: embolia pulmonar, hipertensión pulmonar, trombosis arterial pulmonar, hemorragia alveolar

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ARTERIAL : Trombosis de las grandes y pequeñas arterias

RENAL: Trombosis de la vena/ arteria renal , infarto renal, insuficiencia renal aguda, proteinuria, hematuria, síndrome nefrótico.

GASTROINTESTINAL: Síndrome de Budd-Chiari, infarto hepático, infarto de la vesícula biliar, infarto intestinal, infarto esplénico, pancreatitis, ascitis, perforacion esofágico, colitis isquémica.

ENDOCRINO: infarto adrenal, testicular, prostático, de la hipófisis, insuficiencia pituitaria.

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TROMBOSIS VENOSA: trombosis en las extremidades, adrenal, hepática, mesentérica, venas esplénica, vena cava.

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS: Pérdida del embarazo, retraso del crecimiento intrauterino, síndrome de HELLP, oligohidramnios, preeclampsia, síndrome hemolítico-urémico.

HEMATOLÓGICAS: Púrpura trombocitopénica trombótica.

VARIOS: Perforación del tabique nasal, necrosis avascular del hueso

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Trombosis microvascularOFTALMICO : Retinitis

PIEL : livedo reticularis gangrena superficial, púrpura, equimosis, nodulos subcutáneos

CARDIACO: Infarto de miocardio, microtrombos, miocarditis, anormalidades valvulares

PULMONAR: Síndrome de distrés respiratorio agudo, hemorragia alveolarRENAL: Insuficiencia renal aguda, microangiopatía trombótica, hipertensión

GASTROINTESTINAL: Infarto intestinal, hepática y esplénica.

HEMATOLOGICO: Coagulación intravascular diseminada

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La trombocitopenia como una manifestación de l síndrome antifosfolípido primario ha sido reportada con una prevalencia entre 30% y 46%. A la inversa, la anemia hemolítica autoinmune (AIHA) y el síndrome de Evans tienen una frecuencia de 4% y 10%, respectivamente

Antiphospholipid-associated thrombocytopenia or autoimmunehemolytic anemia in patients with or without definite primaryantiphospholipid syndrome according to the Sapporo revised

classification criteria: a 6-year follow-up studyLucía Comellas-Kirkerup

2010 116: 3058-3063

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Diagnóstico

SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Grupo Hammersmith 1987

Conferencia de Sapporo 1998 Conferencia de Sydney 2006

Criterios clínicos

1. Trombosis venosa o arterial2. Pérdida de embarazo3. Trombocitopenia

1. Trombosis confirmado porimágenes o histopatología excepto flebitis superficial

2a. ≥ 1 muerte fetal inexplicable muerte fetal con ≥

10 SDG morfología normal

b. ≥ 1 nacimiento ≤ 34 SDG

por preeclampsia,eclampsia, o insuficiencia Placentaria.

c. ≥3 abortos espontaneos<10 SDG, con ausencia de anormalidades anatómicas, hormonales,cromosómicas(paterna también)

1. Flebitis superficialya no es aceptada2. a, b, c, sin cambios

Antiphospholipid Syndrome ReviewCharles Eby, MDClin Lab Med 29 (2009) 305–319

SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDO

Grupo Hammersmith 1987

Conferencia de Sapporo 1998 Conferencia de Sydney 2006

Criterioslaboratorio

1. Anticoagulante lupicorepetidamente positivo y/o

2. Anticardiolipina Ig G o Ig M repetidamente positivo o >20 GPL or MPL, respectivamente

1. Anticoagulante lupicorepetidamente positivo de acuerdo a las guias de la Sociedad Internacional porde Trombosis y Hemostasia19952. Titulos medios y altos de anticuerpos anticardiolipinaIgG/IgM enpresencia de b2GPI

1. Sin cambios2. Titulos de anticuerpos anticardiolipina Ig

G/Ig M >40 GPL/MPL3. IgG / IgM b2GPI repetidamente positivo > percentil 99 c

Intervalominimo de tiempo entre los test +

6 semanas 6 semanas 12 semanas

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SAAF PROBABLE:

Características clinicas positivas que sugieren SAAF pero falta los criterios clínicos de trombosis vascular o la pérdida del embarazo para fundamentar el diagnóstico de SAAF '' definitivo''.

Livedo reticularis, corea, trombocitopenia, lesiones valvulares cardiacas.

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SAAF SERONEGATIVOPresentan manifestaciones clínicas de SAAF , sin anticuerpos antifosfolipidosidentificables, como anticoagulante lúpico, B-2-GP I, , o cualquier otro reconocido en pruebas de laboratorio.

La repeticion de las pruebas meses mas tarde se pueden volver positivo

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SAAF inducido por drogas:Estos han incluido la clorpromazina, la fenitoína, hidralazina, procainamida, quinidina, interferón, y la cocaína. La mayoría aPL son de tipo IgM presente en niveles bajos, y no se asocia con una mayor incidencia deTrombosis.

SAAF asociado a infeccion:Lepra, parvovirus B19, VIH, Hepatitis C , citomegalovirus

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SAAF CATASTROFICO:Síndrome de afectación multisistémica, se caracteriza por oclusiones de múltiples vasos de pequeño calibre ( microangiopatia aguda ) que conducen a fracaso multiorgánico.

FRECUENCIA: Menos del 1%

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Tratamiento

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No existe evidencia de inicio de tromboprofilaxis en pacientes con diagnóstico incidental, y riesgo de trombosis menor a 1% por año.

Tromboembolismo venoso:Terapia con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, por al menos 4-5 dias en sobreposición con terapia con warfarina.

Tratamiento a largo plazo

Warfarina con el objetivo de alcanzar un INR 2 a 3

Duracion del tratamiento de anticoagulacion para prevenir el tromboembolismovenoso recurrente no es conocido. Mecanismos patogénicos de los anticuerpos antifosfolípidos

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TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL Warfarina y aspirina se recomienda como tratamiento prevención secundaria de tromboembolismo arterial

Aspirina 81 mg/d

Pacientes con tromboembolismo arterial periferico e Infarto agudo al miocardio son tratados con warfarina a largo plazo teniendo como objetivo un INR de 2 a 3.

Duracion: Tiempo indefinido

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PERDIDA RECURRENTE DE EMBARAZO:

Dosis bajas de aspirina antes de la concepción

Dosis bajas de aspirina en combinacion con heparina no fraccionada a dosis intermedias o dosis bajas de heparina de bajo peso molecular a dosis profilacticas antes del parto.

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SAAF catastrófico

• Se utiliza plasmaféresis.

• Inmunoglobulina endovenosa y/ o agentes inmunosupresores.

• Recientemente se reportó uso de rituximab

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Evitar

• Fumar

• Terapia de reemplazo hormonal conteniendo estrógenos

• Uso de drogas ilícitas

• Píldoras anticonceptivas

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• Gracias