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Síndrome de Sweet asociado a cáncer de mama
Maria Emilia Saadi\a de los Ríos^, Nora Cartagena^, Juan Andrés Anzorena^, María Inés Garlatti^ y Ana María Lorenz^
RESUMEN: El s índrome de Sweet se caracter iza por la apar ic ión brusca de placas er i temato-dolorosas local izadas en cara, cuel lo y ext remidades, con f iebre y hal lazgos laborator ia les de leucoci tos is a predomin io neutrof í l ico y con una h is topato logía que revela un denso inf i l t rado dérmico leucoci tar io pol imorfonuclear .
Presentamos este caso por su asoc iac ión a cáncer de mama y remarcamos la re lación del s índrome de Sweet con procesos neoplás icos mal ignos.
SUMMARY: Sweet 's syndrome is a dermatos is character ized by the sudden emergence of pain-ful ery thematous plaques, special ly on the face, neck and extremi t ies, associated wi th fever, leukocytos is w i th neutrophi l ia as wel l as a dense dermal po lymorphonuc lear leukocyt ic inf i l t ra-te.
It's re lat ionship w i th mal ignant neoplastíc processes is wel l known. We present a case of breast cáncer assoc ia ted w i th th is d isease.
Arch . Argent . Dermatol . 57:67-72, 2007
INTRODUCCION
Robert Douglas Sweet en 1964 describe por pr imera vez un síndrome al cual denominó Dermatosis Neutrofílica Febril Aguda.
WhittIe y col., en 1968, y Crow y cois, en 1969 le dieron a esta entidad el nombre de síndrome de Sweet, que se caracteriza por la existencia de placas y nodulos eritemato-dolorosos de predominio en cara, cuello, miembros y mitad superior corporal, que se acompaña de fiebre, leucocitosis neutrofíl ica y denso infiltrado dérmico a predominio neutrofí l ico^
Se lo encontró asociado a numerosas patologías, tales como procesos malignos, enfermedades infecciosas, inflamatorias, autoinmunes, medicamentos y embarazo; sin embargo la mayoría de los casos son de origen idiopático^.
CASO CLINICO
Paciente de 28 años de edad, sexo femenino. Enfermedad actúa/: comenza con placas eritematosas in-filtrativas, dolorosas, localizadas en cara, cuello, V del escote, miembros superiores e inferiores que aparecen luego
' Jefe de Trabajos Prácticos dedicación simple. ^ Jefe de Trabajos Prácticos semidedicación. ^ Profesor titular. Cátedra de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Tucumán.
Recibido: 20-11-2006. Aceptado para publicación:20-4-2007.
Figura 1
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María Emilia Saadi y colaboradores
Figura 4.
de un síndrome general infeccioso con fiebre, mialgias, poliartralgias y marcada pérdida de peso (Figs. 1 a 5). Antecedentes personales: carcinoma ductal infiltrante de mama diagnosticado dos meses antes y próximo a realizar mastectomía.
Antecedentes heredo familiares y personales: particularidades. Laboratorio:\lS(j acelerada, leucocitosis con neutrofilia. Histopatología:e'p\6exm\s conservada; en dermis se observa denso infiltrado inflamatorio de leucocitos maduros, que toma todo el espesor dérmico.
Por las características clínicas, antecedentes e histopatología se llega al diagnóstico de síndrome de Sweet. Tratamiento: metilprednisona 40 mg/día, con remisión de las lesiones en dos semanas y aproximadamente a los 2 meses del diagnóstico se produce el fallecimiento de la paciente.
COMENTARIOS
El síndrome de Sweet t iene una distribución mundial, sin predominio racial. Afecta más a mujeres entre los 35 y 65 años y raramente afecta a niños.
Tiene una mayor incidencia estacional en primavera y otoño. Existiría una predisposición genética, que hari'a que esta patología fuera más frecuente en ciertas áreas geográficas como por ejemplo Japón' l
De acuerdo a su frecuencia de presentación se conocen cinco formas de síndrome de Sweet:
Tipo I: clásico-idiopático: no se encuentra asociado a causa alguna.
Tipo II: parainf lamatoño - parainfeccioso: asociado a enterocolopatías inf lamatorias crónicas (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa); síndrome de Beh-cet ; sa r co idos i s ; c o n e c t i v o p a t í a s ( s í nd rome de Sjógren, artritis reumatoidea, lupus er i tematoso, enfermedad mixta del colágeno); otras: tiroiditis subagu-da, síndrome de Dressier, vacunas, cirrosis biliar, infecciones bacter ianas, virales, micológicas y parasitarias.
Tipo III: paraneoplásico: el comienzo o la recu-rrencia del síndrome de Sweet se relaciona en el t iempo con la presencia del cáncer. La mayoría corresponde a neoplasias hematológicas como mielodis-plasias, leucemias mielocítica aguda y linfocítica aguda, mieloide crónica y linfocítica, etc. También asociado a tumores sólidos, como cáncer de testículo, próstata, mama, útero, ovar io, vag ina, estómago, colon, recto, vej iga, r iñon, pulmón, t iroides, laringe y a melanoma. La enfermedad cutánea puede aparecer precediendo o después del diagnóstico del tumor, o bien estar relacionada con recidivas, como fenómeno paraneoplásico. Entre las neoplasias sólidas más frecuentes se encuentran: genitourinarias (37%), de mama (23%) y digestiva (17%).
Tipo IV: secundario a drogas: las que más frecuentemente se asocian son: ácido transretinoico, tri-metopr ima-sul fametoxazol , minocicl ina, clotrimazol, ant iconcept ivos orales, litio, factor est imulante de colonias granulocíticas (G-CSF), celecoxib, infliximab, fármacos antiepi lépticos.
Tipo V: asociado a embarazo ' ^"'^.
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Síndrome de Sweet asociado a cáncer de mama
Figura 6. Se desconoce la causa del síndrome de Sweet. El
aspecto clínico, la evolución y la histopatología indican que puede representar una forma de reacción de hiper-sensibilidad a un agente bacteriano, fúngico, viral o tu-moral. La respuesta favorable de los síntomas y las lesiones a los corticoides sistémicos también respalda esta hipótesis.
La presencia de leucocitosis tisular masiva se aso
cia con una función patogénica de los mecanismos leucotácticos y una alteración de la respuesta ante est ímulos quimiotáct icos (patología del neutrófi lo).
También se postuló un posible papel de los ant icuerpos circulantes, como por ejemplo contra a n t í g e n o s c i t o p l a s m á t i c o s de los neut ró f i los (ANCA), de los complejos inmunes y de las cito-quinas^^.
Clínicamente el brote es precedido en 2 ó 3 semanas por un síndrome de característ icas infecciosas generalmente del tracto respiratorio, con la aparición posterior de f iebre, alteración del estado general y una erupción cutánea de pápulas y nodulos er i tematovioláceos con tendencia a confluir para formar placas de hasta 20 cm de diámetro. Tienen superficie abol lonada, con seudovesí-culas y pústulas, dolorosas y urentes, no prurigi-
nosas. Son múlt ip les, as imétr icas, p redominando en miembros superiores, cara y cuello y menos frecuentemente en dorso y región anterior y superior del tórax.
La presencia de vesico-ampol las, ampol las hemorrá-gicas, ulceración o necrosis es sugest iva de malignidad subyacente . El brote termina con h iperp igmentac ión postinf lamatoria y no deja cicatriz.
Entre las manifestaciones mucosas (30% de los casos) se mencionan las oftálmicas en forma bilateral como ojo rojo, que corresponde a un cuadro de conjuntivit is, iritis, epiesclerit is, uveítis y g laucoma. El compromiso bucal se manif iesta como aftas en el 2 0 % de los casos y la afectación del aparato genital es inespecíf ica.
En el 30 al 6 0 % de los pacientes se registra poliartritis asimétr ica con escasa manifestación radiológica.
Las manifestaciones pulmonares consisten en tos, toracodinea, bronquiolit is, expectoración, acompañada de fiebre y malestar general .
Además encontramos proteinuria, hematur ia transitoria y con menor f recuencia hepatoesp lenomegal ia . Otras localizaciones infrecuentes son tubo digestivo (intestino), páncreas, bazo (abscesos asépticos), ganglios, afectación del corazón y grandes vasos, s istema nervioso (meningit is y encefalit is asépt icas) ' ' ^
Podemos encontrarlo asociado a múltiples patologías como hemoprol i ferat ivas, infecciosas, inf lamatorias, tumores sól idos, drogas y embarazo (Cuadro 1)'
En la histopatología la epidermis puede ser normal o presentar acantosis y espongiosis. En dermis se observa un denso infiltrado compuesto por neutrófi los maduros con leucocitoclasia; puede haber cierta tumefacción del endotel io vascular y polvillo nuclear, pero no existe evidencia histológica de daño vascular.
Cuando se afecta el tejido celular subcutáneo puede ser de dos t ipos, como paniculit is lobular neutrofíl ica, o como paniculit is septal granulomatosa con granulomas de Miescher.
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CUADRO 1 ASOCIACIONES
Tumores hemato lóg icos ' " " " • Leucemias: mie lomonocí t íca aguda
mie lomonocí t íca c rón ica l in focí t ica c rón ica neutrof í l ica c rón ica de cé lu las ve l losas de cé lu las c laras mie lo ide c rón ica megacar lob lás t ica aguda
• Síndrome mie lód isp lás ico • Mie lo f ibros is • Mieloma múl t ip le • L infoma Hodgk in y no Hodgk in • Pol ic i temia • Diferentes formas de anemia
Enfermedades a u t o i n m u n e s ' ^ " • Enfermedad de Behcet • Enfermedad de Crohn • Col i t is u lcerosa • Síndrome de S jógren • Lupus er i tematoso • Ar t r i t is reumato idea • T i ro id i t is • Enfermedad mixta del te j ido conec t i vo
Enfermedades in fecc iosas e in f lamator ias ' "^^ ' • Pioderma gangrenoso • Yersiniasis • T i fus • Salmonelos is • Toxop lasmos is • H is top lasmosis • Lepra • Tubercu los is • Sepsis • Hepati t is c rón ica act iva • HIV • Herpes s imp le • C i tomega lov i rus • Tonsi l i t is • S inus i t is • otitis media • Parot id i t is • In fecciones vu lvovag ina les • Pol icondr i t is
Tumores s ó l i d o s " " ' • Cáncer:
próstata test ículo útero y vag ina ovar io mama es tómago, co lon y rec to r iñon vej iga lar inge, pu lmón y b ronqu ios t i ro ides
• lUelanoma • L iposarcoma
IVIisceláneas"-" Embarazo, sarco idos is , vacunac ión , d rogas , obs t rucc ión uretra l , def ic ienc ia del comp lemen to , fo to inducc ión y ot ras.
Jordaan describe una etapa temprana en la que el infiltrado es predominantemente linfocitario, una intermedia rica en neutrófilos y una tardía con histiocitos' ^^szs.
Dentro de los hal lazgos de laboratorio podemos encontrar neutrofil ia en el 60 a 9 0 % de los casos con eri-t rosedimentación aumentada, anemia, alteraciones pla-quetarias, ANCA circulantes, proteína C reactiva (+) y aumento de las alfa-2-globulinas.
La función renal puede ser anormal porque hay fragmentación de neutrófi los, hematur ia y pro te inur ia '2^
Los criterios diagnósticos establecidos en 1986 por Su y Liu son los s iguientes ' '^ : Cr i te r ios m a y o r e s : - Instalación aguda de nodulos er i tematosos y doloro
sos. - Infiltrado dérmico con predominio de polimorfonuclea-
res neutrófilos sin vascuiit is leucocitoclástica.
Cr i te r ios m e n o r e s : - Antecedente de infección respiratoria o gastrointes
tinal, o asociación con enfermedad infecciosa o cáncer (hemopatía o tumor sól ido).
- Fiebre superior a 38°C y alteración del estado general.
- Anomalías biológicas (por lo menos 3 sobre 4): eri-t rosedimentación mayor de 20, aumento de la proteína C reactiva, leucocitosis mayor de S.OOO/mm' en la que más del 7 0 % son pol imorfonucleares.
- Respuesta excelente a la cort icoterapia sistémica.
El diagnóstico se establece si se comprueban 2 criterios mayores y por lo menos 2 menores.
Entre los diagnósticos diferenciales clínicos debemos considerar el er i tema pol imorfo, pustulosis subcórnea, eri tema anular centrí fugo, er i tema elevatum diut inum, hidradenitis ecrina neutrofíl ica, pustulosis con IgA intrae-pidérmica, er i tema nudoso, enfermedad de Behcet, vascuiitis leucocitoclásica, pioderma gangrenoso, dermatosis reumatoidea neutrofíl ica, bromoderma, síndrome de by-pass intestinal, reacción pustulodermatóxica porcar-bamazepina y otros. Las formas atípicas de síndrome de Sweet obligan a hacer el diagnóst ico diferencial con enfermedades infecciosas como erisipela, celulitis y local izaciones cutáneas de sept icemias ' .
El tratamiento de elección es la cort icoterapia: pred-nisona o prednisolona a dosis iniciales de 0,5-1,5 mg/ kg/día, con reducción gradual a partir de la segunda a cuarta semana; se produce remisión de los síntomas generales dentro de las 24 horas y resolución del cuadro entre 3 y 9 días.
En los casos en que están contraindicados los cortico ides (d iabetes, h iper tensión arter ial , osteoporosis , edad avanzada) tenemos otras alternativas terapéuticas como la indometacina (100 a 150 mg por día/3 sema-
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ñas); colchicina (0,5 a 1,5 mg por día/3 semanas) ; dap-sona (100 a 200 mg por día); yoduro de potasio (900 mg por día), siendo estos dos últ imos poco recomendados por los efectos adversos.
También se han usado doxicicl ina (200 mg por día), clofazimina (200 mg por día), naproxeno (750 mg por día), ciclosporina (5 a 10 mg/kg/día) y otros como la eri-tromicina, el ácido acetil salicíl ico, tetracicl ina, isotreti-noína, clorambucil, interferón alfa-2 intralesional, talido-m i d a y tacrolimus (0,1 a 0,3 mg/kg /d ía ) '®^ ' " .
En el transcurso de la enfermedad las lesiones siguen apareciendo por dos o tres semanas desde su inicio y van desapareciendo aplanándose del centro a la periferia, dejando hiperpigmentación residual. El curso prolongado o las recaídas de la enfermedad deben inducirnos a la sospecha de la probable existencia de una malignidad concomitante.
El interés de la presentación de este caso se debe a la baja frecuencia de esta ent idad, su asociación con carcinoma de mama y el desenlace fatal ocurrido tan rápidamente en nuestra paciente. Hemos destacado las características clínicas del síndrome de Sweet asociado con malignidad concomitante, así como también con procesos infecciosos e inflamatorios.
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