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Resumen informativo del Síndrome Diarreico de Evolución Prolongada en pediatría.
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Síndrome diarreico de evolución prolongadaGarcía Gutiérrez Grecia JazmínGutiérrez Díaz Blanca EstefaníaCovarrubias Rodríguez Alan Antonio
DRA. YVONNE MORAN R.
CASO CLÍNICO
FICHA CLINICA
Nombre: MFGL Edad: 10 meses Sexo: Femenino. Lugar de Origen: Guadalajara, Jalisco. Lugar de Residencia: Guadalajara, Jalisco. Religión: Católica. Fecha de Ingreso: 05/08/15 Viajes recientes: negados.
MOTIVO DE CONSULTA
Diarrea de 4 meses de evolución.
PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de 4 meses de evolución, que inicia con deposiciones liquidas 12 a 18 deposiciones al día, sin moco ni sangre, por lo que se le da manejo en casa con sueroterapia suprimiendo lactosa en la dieta, mejorando la cantidad y consistencia de las deposiciones solo por unos días, posteriormente las deposiciones disminuyen de frecuencia pero no en volumen.
Empeora de nuevo hace 1 mes motivo por el que le pasan una dieta astringente, mejorando un poco el cuadro.
El día 5/08/15 debuta con diarrea agregándose vómitos de contenido alimentario y falta de apetito, por lo que acuden a urgencias pediatría del HCFAA donde se encuentra paciente con signos de deshidratación y datos de desnutrición.
Se inicia manejo con líquidos IV y se toman estudios.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Madre: con intolerancia a la lactosa.
Padre: Aparentemente sano.
Hermanos: 2 hermanos aparentemente sanos.
Abuelos paternos y maternos: Aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Padre: 25 años, aparentemente sano, tabaquismo y alcoholismo positivos. No consanguineidad.
Madre: 22 años dedicada al hogar, aparentemente sana, niega toxicomanías. No consanguineidad. G3 – P3 – C0 – A0
PRENATALES
Producto a termino de 39 SDG obtenido por parto eutócico. Peso: 3250 gr Talla: 50.5 cm Apgar: 9-9 No se refieren datos de hipoxia perinatal. Se dio al binomio de alta. Tipo de sangre O (+) TSH normal.
NATALES
Lactancia materna 2m, pasado por hipogalactia a fórmula adaptada de inicio.
Alimentación complementaria: pasó a formula de continuación a los 4 meses, frutas a los 4.5 meses, papillas de harina de gluten a los 4 meses, purés a los 5.5 meses
Sostén cefálico: A los 6 meses
Sedestación: A los 8 meses.
Deambulación:Negativa. Dentición: Negativa. Lenguaje: Negativo. Desarrollo psicomotor:
Dentro de características normales.
POSTNATALES
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Niega enfermedades exantemáticas de la infancia. Cuadros de diarrea desde los 4 meses y medio de edad
(de 4 a 10 días de duración), manejados ambulatoriamente.
Transfusiones: (-). Traumatismos: (-). Hospitalizaciones: en dos ocasiones por cuadros
catarrales a los 2 y 6 meses. Cirugías: (-). Inmunizaciones: Acordes a la edad.
Ipays Estado General: malestar general . Cardiológico: sin alteración. Pulmonar: sin alteración. Hematológico-linfático: sin alteración. Digestivo: distensión abdominal, diarrea de 3 meses de evolución. Endocrinológico: sin alteración. Musculo esquelético: perdida de grasa subcutánea. Piel y tegumentos : palidez de tegumentos y mucosa oral seca. Genito-Urinario: interrogado y negado. Ojos -Oídos: enoftalmos. Neurológico: interrogado y negado. Psiquiátrico: sin alteración.
EXPLORACIÓN FÍSICA P: 7.4kg Talla:66cm FC: 89X´ FR: 23X´ T: 37.5°C TA:80/45mmHg PC:46 cm
Paciente femenino de 10 meses de edad, activa, reactiva, en mal estado general, afebril, sin signos de dificultad respiratoria, palidez mucocutánea, normocéfalo, fascies dolorosa, enoftalmos, otoscopia bilateral normal, orofringe ligeramente eritematosa sin placas, mucosa oral seca. Cuello sin adenopatías, tórax simétrico con ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, pulmones bien ventilados, sin signos de dificultad respiratoria. Abdomen prominente, blando depresible no doloroso a la palpación, peristaltismo aumentado de intensidad, hígado palpable 2 dedos por debajo del reborde costal, timpanismo generalizado. Genitales acordes a edad y sexo. Ano de aspecto normal, sin fisuras ligero eritema perineal. Extremidades simétricas sin edema, delgadas con poca musculatura, llenado capilar menor de 2 segundos. Neurológico sin déficit aparente.
ESTUDIOS
BH
ES
Función Renal
Copro
Otros Estudios
Biometría hemáticaPATRÓN RESULTADO VALORES
LEUCOCITOS 6.400 4.90 – 10.50 miles/μl
NEUTROFILOS TOTALES
38.3 % 37.0 – 80.0 %
LINFOCITOS 45.7 % 10.0 – 50.0 %
PLAQUETAS 307,000 150 – 400 miles/μl
HEMOGLOBINA 1O.1 13.50 – 18.00 g/dl
HEMATOCRITO 33.1 40.00 – 84.00 %
VCM 80.1 78.00 – 98.00 fl
HCM 30.3 27-00 – 32.00 pg.
Electrolitos
PATRÓN RESULTADOS VALORESSODIO 128.3 135 -145 mEq/ L
POTASIO 3.5 3.5- 5.5 mEq/ LCLORO 101 104
Función renal
PATRÓN RESULTADO VALORESBUN 3 mg/dl
CREATININA 0.49 mg/dl Dgdxvv
UROCULTIVO120.000 COLONIAS DE E.COLI
CoproanalisisPATRÓN RESULTADOS VALORES
PH 5.0CUERPOS
REDUCTORES + ESTEATORREA
57 GR/DÍA
COPROCULTIVOANALISIS BACTERIANOPARASITOS Y VIRUS NEGATIVOS
OTROS ESTUDIOS
ANTICUERPOS ANTIGLIADINA IgG, IgA y ANTIENDOMISIO IgAPOSITIVOS
BIOPSIA INTESTINALATROFIA SUBTOTAL
AZUCARES REDUCTORES FECALESSIN HIDRÓLISIS (-) CON HIDRÓLISIS (-)
Radiografía de abdomen
GABINETE
DIAGNÓSTICO FINAL
ENFERMEDAD CELIACA
SINDROME DIARREICO CRONICO
DIARREA CRÓNICA
El termino diarrea deriva del Griego diarrhoia que significa fluir a través de, y crónica del griego chronikós que significa “prolongado por mucho tiempo”.
Se define por como el aumento en la frecuencia y contenido de las heces con disminución de su consistencia que se prolonga por mas de 15 días. *Generalmente mayor a 4 semanas
EPIDEMIOLOGÍA
Se reportan 1 o 2 casos nuevos por año de Enfermedad celiaca.
Diarrea funcional o inespecífica Se consideran como equivalente al síndrome de colon irritable del adulto, se caracteriza por presentar mas de 3 evacuaciones amorfas al día con una duración mayor a 4 semanas.
Se ha relacionado al consumo excesivo de carbohidratos y líquidos, trastornos de motilidad intestinal y restricción de grasas en la dieta.
No interfiere con el crecimiento ni suele presentar vómitos, distensión abdominal o anorexia
Diarrea persistente
Diarrea probablemente infecciosa que inicia de forma
aguda y con duración mayor de
2 semanas.
La etiología puede ser infecciosa y
ocasionada por el mismo germen que originó el
proceso agudo o bien por otro de
adquisición nueva
Diarrea intratable
Síndrome de etiología muy variable en el que la diarrea es tan grave que amenaza la vida, dependiendo de NPT
• Se prolonga por meses o años por persistencia de lesión anatómica.
• No cede a pesar de tratamientos múltiples.
ETIOLOGÍACausas
Digestión deficiente
Absorción deficienteEnfermedad
celiaca.Sprue tropical.Síndrome de
intestino corto.
Transporte anormalSíndrome del pañal azul
Enfermedad de Hartnup
Síndrome de Joseph
Síndrome de Lowe
Causas
Defecto de circulación linfática Mecanismos diversos Síndrome de
contaminación bacteriana
Hipogammaglobulinemia
Deficiencia selectiva de IgAHipertiroidismo
Síndrome de intestino irritable.
Causas de origen Colónico
Infecciosas No infecciosas
FISIOPATOLOGIA
Osmótica
SecretoraMotora
Inflamatoria
Cruz. M. et al. (2011). Nuevo tratado de Pediatria (10ma ed). España: Ed. Ergon. Pp. 1277 – 1282.
Provocada por la presencia de cantidades elevadas de solutos
osmóticamente activos en la luz intestinal (malabsorción)
DIARREA OSMOTICA
Ej. Enfermedad Celiaca
Cruz. M. et al. (2011). Nuevo tratado de Pediatria (10ma ed). España: Ed. Ergon. Pp. 1277 – 1282.
Mecanismo mixto en el que hay un incremento de la secreción
activa de iones monovalentes y de agua por la células cripticas,
como un descenso en la absorción de las células vellositarias.
DIARREA SECRETORA
Ej. Toxinas Bacterianas por E. coli
Cruz. M. et al. (2011). Nuevo tratado de Pediatria (10ma ed). España: Ed. Ergon. Pp. 1277 – 1282.
Se produce por un aumento o disminución del peristaltismo que
reduce el tiempo de contacto entre el contenido intestinal y la mucosa
(epitelio absortivo).
DIARREA MOTORA
Se sospecha cuando se ha excluido la
diarrea osmótica o secretora.
Ej. Enf. de Hirschprung
Ej. Diarrea Crónica
Inespecífica
Cruz. M. et al. (2011). Nuevo tratado de Pediatria (10ma ed). España: Ed. Ergon. Pp. 1277 – 1282.
Asociada a procesos infecciosos, que pueden, al lesionar o adherirse a la mucosa, disminuir la superficie de
absorcion
DIARREA INFLAMATORIA
Cruz. M. et al. (2011). Nuevo tratado de Pediatria (10ma ed). España: Ed. Ergon. Pp. 1277 – 1282.
CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico varía de acuerdo a la causa de la diarrea.
Evacuaciones líquidas o aguadas, acompañadas de moco, sangre o pus
VómitoFiebreDeshidrataciónDistensiónDolor abdominalTenesmoPujoHiporexiaPerdida de pesoAtaque al edo, general
Siste
micas
Historia Clínica
Mecanismo fisiopatológico
Característica de las evacuaciones
Deposición líquida
Osmolar
Secretor
DIAGNOSTICO
Malabsorción de grasas
Heces abundantes,
blandas, fétida, color pálido
Origen inflamatorio
Deposiciones sanguinolentas
y mucosas
Hipermotilidad
intestinal
Heces blandas, líquidas,
inmediata a alimento
Enfermedad celiaca
Heces abundantes,
fétidas, brillosas
InfecciosaEvacuaciones frecuentes,
pequeñas, con moco asociadas
a pujo y tenesmo
IntoleranciaEvacuaciones
líquidas, explosivas y
con olor agrio
•Enfermedad de Crohn y colitis crónica ulcerativa: predominio nocturno.•Colon irritable: diarrea con pedazos de alimento sin digerir, asociadas a sensación de vaciamiento rectal incompleto.
Edad, inicio y evolución de la diarrea
Relación de inicio con alimentos específicos
Diagnóstico nutricio (T/E P/T), valoración de cronicidad
Síntomas clínicos orientadores: Tenesmo, pujo, expulsión de parásitos,dolor abdominal
Evaluación de la historia clínica en diarrea persistente
ESTUDIOSEstudios indispensables•Electrolitos séricos.•Estudio en fresco de heces.•Coproparasitoscópico.•Coproanálisis.•Coprocultivo. Estudios
complementarios•BH •Tiempo de protrombina.•Proteínas totales.•Colesterol y triglicéridos.•Edad ósea.•Anticuerpos P-ANCA.
Estudios específicos•Cloruros en sudor.•Cuantificación de grasas y nitrógeno en heces.•Biopsia de intestino.•Inmunoglobulinas séricas.•RAST o ELISA.•Anticuerpos antigliandina, antirreticulina y antiendomisio.•Biopsia rectal.•Medición de catecolaminas.•ELISA para VIH. •Prueba del aliento.•Electrolitos en heces.•Determinación de elementos traza.
TRATAMIENTO
El manejo inicial se basa en:1. Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico con el plan
de rehidratación. 2. Corrección de la desnutrición. -Dieta acorde a requerimiento calórico basal, no dietas
pobres en grasa.3. Tratamiento etiológico.4. Evitar inhibidores del peristaltismo intestinal 5. Evitar empleo indiscriminado de antibióticos.
Tabla calórica por edad
ENFERMEDAD CELIACA
Definición Intolerancia permanente al gluten de la dieta, que produce una
enteropatía, caracterizada por atrofia vellositaria de la mucosa del intestino delgado y que lleva a diarrea crónica con mala absorción.
Clínica PRESENTACIÓN CLÍNINCA DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
A. TIPICA1) Diarrea crónica (esteatorrea) de iniciación insidiosa, con compromiso secundario y
progresivo del peso y luego de la talla2) Iniciación más frecuente en el 2 ó 3er semestre de la vida 3) Vómito, anorexia, decaimiento, irritabilidad, retraimiento4) Hipotrofia muscular, abdomen prominente, meteorismo, edema, palidez de piel y
mucosas
B.- ATÍPICA1) Iniciación tardía o presentación sin diarrea aparente, con otros síntomas
predominantes o únicos: anemia, baja estatura, problemas psiquiátricos, infertilidad, raquitismo, etc.
2) Iniciación muy precoz, con síndrome diarreico de evolución prolongada “irritable”3) Crisis celíaca
Criterios diagnósticos
ENFERMEDAD CELIACA
Tercera biopsia
Primera
biopsia
Segunda
bipsia
Recaída histológica (y bioquímica) al reintroducir gluten a la dieta
Test serológicos Test serológicos
(+): determinación conjunta de los anticuerpos antigliadina de tipo IgA y la de antiendomisio de tipo IgA.
TRATAMIENTO
Eliminar de forma absoluta y permanente el gluten de la dieta
Minerales
Vitaminas (liposolubles)
Bibliografía Cruz. M. et al. (2011). Nuevo tratado de Pediatría (10ma ed).
España: Ed. Ergon. Pp. 1277 – 1282. Sierra, E. et al. (2008). Protocolos diagnósticos y terapéuticos en
Pediatría: Diarrea Crónica. Revista de gastroenterología. España: pp. 27-35.
Canales, P. et al (2012). Chronic diarrhea in children. Rev Chil Pediatr Num. 83 (vol. 2): pp. 179-184
Coello, P. et al (2001). Diarrea crónica. Academia Mexicana de Pediatria. Vol 58. pp. 491 – 497.
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