Síndrome lisis tumoral

SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

WILMER CORZO RODRIGUEZ

RESIDENTE MEDICINA INTERNA

UNIVERSIDAD DEL NORTE

“El cáncer ya no es una sentencia de muerte”

Las cifras de supervivencia se han duplicado Cada año aumenta el 2%

Aumento de consultas a urgencias por complicaciones Urgencias oncológicas

Metabólicas• Hipercalcemia• Hiponatremia • Hipoglicemia • Síndrome de lisis tumoral Cardiovasculares

• Derrame pericárdico y taponamiento cardiaco

• Síndrome de vena cava superior

Infecciosas • Neutropenia febril

Neurológicas• Compresión medular • Hipertensión intracraneal • Convulsión

Hematológicas• Síndrome de

hiperviscosidad • Leucostasis

Respiratorias • Obstrucción de la vía

aérea

Quimioterapéuticas• Extravasación • Anafilaxis

EMERGENCIAS ONCOLÓGICAS

Oncologic Emergencies: Pathophysiology, Presentation, Diagnosis, and Treatment. CA CANCER J CLIN 2011;61:287–314

SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

DEFINICIÓN Conjunto de alteraciones metabólicas

causadas por la liberación masiva y repentina de los componentes intracelulares al torrente sanguíneo después de la lisis rápida células malignas

Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology 2004;127, 3–11

HiperuricemiaHipekalemia

Hiperfosfatemia Hipocalcemia

Falla renal aguda

Arritmias cardiacas

ConvulsionesMuerte súbita

HISTORIA

1929 Bernad y Polcak: primera descripción

1965 Krakoff y Meyer: Alopurinol en SLT

1970 - 1982 Urato oxidasa no recombinante (Uricozyme)

1993 Hande y Garrow sistema de clasificación para diferenciar SLT laboratorio vs clínico

2001- 2002 Urato oxidasa recombinante (Rasburicasa)

2004 Cairo y Bishop nueva clasificación y grado de severidad

2010 estratificación del riesgo panel de expertos en SLT

Tumor Lysis Syndrome. Seminars in thrombosis and hemostasis/volume 33, number 4

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia exacta es desconocida Definición y clasificación no unificada Depende del tipo de neoplasia Disminución con las medidas profilácticas

Leucemia linfocitica aguda y linfoma no Hodgkin de alto grado (42% y clínico 6%) Alta tasa proliferativa y sensibilidad a la terapia

citotóxica

The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13

Terapia altamente efectiva

Mortalidad 20 a 50%

25% diálisis

Estancia hospitalaria prolongada Retarda el inicio de la quimioterapia

Incremento de los costos

Rasburicase for the prevention and treatment of hyperuricemia in TLS. J Oncol Pharm Practice, Vol 16: No 3, 2010

FISIOPATOLOGÍA

The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

Lisis tumoral

Hiperkalemia

Corazón

Hiperfosfatemia

Hipocalcemia

SNC Riñón

Falla renal

Hiperkalemia Acidosis metabólica

Retención de fluidos

Edema pulmonar

Hipoxia

Falla multiorganic

a

Hiperuricemia

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hiperkalemia• Cambios EKG• Arritmias

cardiacas• Parestesias• Debilidad

muscular

Hiperfosfatemia-hipocalcemia• Convulsiones,

tetania, parestesias

• Prolongación del Q-T, arritmias

Hiperuricemia • Nausea, emesis,

fatiga, astenia, adinamia, hematuria, oliguria

Falla renal aguda

LABORATORIOS

Hemograma BUN y creatinina Na, K, Ca y Cl Ácido úrico y fosforo Gases arteriales Deshidrogenasa láctica EKG

DIAGNÓSTICO

SLT Laboratorio (Cairo y Bishop)

• Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology 2004; 27: 3-11

• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

2 o más alteraciones, 3 días antes o 7 días después de iniciar quimioterapia

DIAGNÓSTICO

SLT Clínico (Cairo y Bishop) SLT laboratorio más uno de los

siguientes: Arritmias cardiacas / muerte súbita Convulsión Injuria renal aguda

Aumento de creatinina 0.3 mg/dL de la basal >1.5 veces el límite superior normal Oliguria: < 0.5 ml/Kg/h por 6 horas

• Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. British Journal of Haematology 2004; 27: 3-11

• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

No atribuible a un agente terapéutico

FACTORES DE RIESGO Tipo de neoplasia

Solido (bajo riesgo) Hematológico Potencial de lisis celular Tasa de proliferación

Carga tumoral Masa >10 cm diámetro WBC > 50.000 x mL DHL > 2 veces LSN

Estadio (infiltración hígado, bazo, medula ósea)

Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586

Linfomas de alto grado

Leucemias agudasTumores con

proliferación rápida

FACTORES DE RIESGO

Edad (más en ancianos > 65 años)

Terapia anti- neoplásica y soporte

Función renal y/o compromiso renal

Oliguria Deshidratación

HipotensiónOrina ácida

Nefrotóxicos Obstrucción extrínsecaBajo gasto cardiacoSepsis

Tumor Lysis Syndrome and Acute Kidney Injury: Evaluation, Prevention, and Management. Am J Kidney Dis, Vol 55, No 5, Suppl 3 (May), 2010: pp S1-S13

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Bajo < 1%

Intermedio 1 a 5%

Alto >5%

Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586

Cáncer

Sólidos

Neuroblastoma, TCPP, seno,

células germinales

Intermedio Bajo

Hematológicos

Mieloma

Bajo

Leucemia crónica

L. Mieloide crónica

Bajo

L. Linfocitica

crónica

T. alquilante

s

Bajo

T. biológica

Intermedio

Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586

Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586

Leucemia aguda

L. Mieloide aguda

WBC <25 x 109/L

DHL <2 LSN

Bajo

DHL >o=2 LSN

Intermedio

WBC >25 y <100 x 109/L

Intermedio

WBC >100 x 109/L

Alto

L. Linfoblástica

aguda

WBC <100 x 109/L

DHL <2 LSN

Intermedio

DHL >2 LSN

Alto

WBC >100 x 109/L

Alto

L/L Burkitt

Alto

Linfoma

Hodgkin Linfocitico células

pequeñas Folicular

Células B zona marginal MALT

Células del manto variante no

blastoide Cutáneo de

células T

Bajo riesgo

Linfoma/leucemia Burkitt

Linfoblástico

Estadio temprano

DHL <2 LSN

Riesgo intermed

io

DHL >2 LSN

Estadio avanzad

o

Alto riesgo

Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586

Linfoma

Anáplasico de células

grandes

Bajo riesgo

Células T del adulto

Difuso de células B

grandes Células T periférico

Transformado Células del

mano variante blastoide

DHL normal

Bajo riesgo

DHL > LSN

Sin Infiltració

n

Riesgo intermedi

o

Infiltración

Alto riesgo

Grado intermedio

Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586

Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586

Función Renal

Sólidos mieloma

Bajo

Bajo

Leucemia Linfoma

Bajo

Deterioro y/o

compromiso renal

Intermedio

Función renal

normal

Bajo

Riesgo Intermedi

o

Deterioro y/o

compromiso renal

Alto

Función renal

normal

A. úrico, fosfato o potasio >LSN

Alto

A. úrico, fosfato o potasio

normales

Intermedio

RIESGOBAJO INTERMEDIO ALTOTumores sólidos Leucemia linfoblástica aguda

y WBC < 100000 y DHL < 2 LSN

Leucemia linfoblástica aguda y WBC >100000 y/o DHL > 2 LSN

Mieloma múltiple Linfoma Burkitt y DHL < 2 LSN

Linfoma Burkitt E III/IV y/o DHL > 2 LSN

Leucemia mieloide crónica Linfoma linfoblástico E I/II y DHL < 2 LSN

Linfoma linfoblástica E III/IV y/o DHL > 2 LSN

Leucemia linfoide crónica Fludarabina/rituximab WBC > o = 50.000

Todo riesgo intermedio con disfunción renal o compromiso renal

L. No Hodgkin grado intermedio Y DHL < 2 LSN

L. No Hodgkin grado intermedio Y DHL > 2 LSN

Todo riesgo intermedio con ácido úrico, potasio y/o fosfato > LSN

LMA y WBC < 25000 y DHL < 2 LSN

LMA con WBC 25000 a 100000 o DHL > 2 LSN

LMA con WBC > 100000

L. no Hodgkin de bajo grado Tumores sólidos sensibles a quimioterapia

Linfoma Hodgkin

Linfoma anáplasico células grandesRecommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. British Journal of Haematology 2010;149, 578–586

MANEJOPromover la excreción

de los productos metabólicos

Prevenir y manejar la falla renal aguda

Disminuir la producción de acido

úrico

MANEJO Prevención

Monitorización Balance hídrico Laboratorios

Estratificación del riesgo Bajo Intermedio Alto

Profilaxis

Síndrome de lisis tumoral Laboratorio

Hiperuricemia Hiperkalemia Hiperfosfatemia Hipocalcemia

Clínico Falla renal aguda Arritmias cardiacas Convulsión o irritabilidad

neuromuscular

• The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13

• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

Prevención

Riesgo

Bajo

Hidratación

Normal

Intermedio

Hidratación

2.5 a 3 L/m2/día

Alopurinol

Alto

Hidratación

3 L/m2/día

Rasburicasao Alopurinol

Diuréticos de asa

Rasburicasa

Rasburicase for the prevention and treatment of hyperuricemia in TLS. J Oncol Pharm Practice, Vol 16: No 3, 2010

(Urato oxidasa)

The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

Prevención Alopurinol

Riesgo bajo e intermedio

100 mg/m2 /dosis VO cada 8 horas (máximo 800 mg día) 50 % en falla renal

24 a 48 h antes de la terapia hasta 3 a 7 días posteriores

25% falla renal aguda

No alcalinizar la orina

Reducir dosis de 6-mercaptopurina, 6-tioguanida y azatioprina a 65 – 75%.

Rasburicasa Riesgo bajo

0.1 mg/kg/día Riesgo intermedio

0.15 mg/kg/día Riesgo alto

0.2 mg/kg/día Duración 5 días

Dosis única 0.1 a 0.2 mg/kg y repetir según necesidad

Contraindicaciones Deficiencia de glucosa 6 fosfato

deshidrogenasa Embarazo – lactancia Metahemoglobinemia Alergia

• The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13

• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

Síndrome de lisis tumoral establecido Monitorización

Hidratación Alteraciones electrolíticas

Prevención del desarrollo de arritmias e irritabilidad neuromuscular

Falla renal aguda

Rasburicasa

The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

Hiperkalemia Nebulizaciones con B2-agonistas Insulina + Dextrosa Resinas de intercambio iónico

Sulfonato de poliestireno sódico 15 a 60 g/día Bicarbonato de sodio Toxicidad cardiaca o K > 7 mEq/L

Gluconato de calcio 1 g IV bolo

Hiperfosfatemia Hidróxido de aluminio

50 a 150 mg/kg/día VO en 4 dosis

1 a 2 días Diálisis

Hipocalcemia Tratar la sintomática 1000 mg dosis única Corregir los síntomas

• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575

• The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13

Falla renal aguda

Fluidoterapia

Evitar nefrotóxicos

Rasburicasa o alopurinol

Anormalidades metabólicas

Terapia de remplazo renal Indicaciones = otras FRA Hiperuricemia persistente

No disponibilidad de rasburicasa

Hiperfosfatemia > 10 mg/dL Hipocalcemia sintomática Producto calcio - fósforo (Ca

x P) > 50 Hiperkalemia no mejora Diálisis temprana da buena

respuesta

• The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13

• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575

Otras medidas Alcalinización urinaria

• The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575

Alcalinización urinaria En acidosis metabólica

Bicarbonato de sodio 0.5 – 1 mEq/kg IV bolo Suspender:

Hiperfosfatemia Ácido úrico este en rango normales HCO3 sérico > 30 meq/L pH urinario >8

pH urinario entre 6.5 y 7.5 Acetazolamida si no se alcanza el pH urinario >7

5 mg/kg/dosis cada 8 – 12 horas

• Tumor Lysis Syndrome and Acute Kidney Injury: Evaluation, Prevention, and Management. Am J Kidney Dis, Vol 55, No 5, Suppl 3 (May), 2010: pp S1-S13

• Renal Complications in Oncologic Patients. Hematol Oncol Clin N Am 24 (2010) 567–575

• The clinical management of tumour lysis syndrome in haematological malignancies. British Journal of Haematology 2011; 154, 3–13

Diuréticos

Diuréticos de asa No mejoría gasto urinario 0.5 a 1 mg/kg

Manitol 0.5 a 1 g IV bolo Refractariedad a hidróxido de

aluminio

Monitoreo

Gasto urinario - balance de líquidos cada 6 horas Alto riesgo de SLT

UCI EKG – monitorización cardiaca Electrolitos, ácido úrico, fosforo, DHL, BUN y creatinina a

las 4 horas, luego cada 6 a 12 horas Riesgo intermedio

Laboratorios cada 8 a 12 horas Bajo riesgo

Diario Se continua durante el periodo de riesgo de SLT

según el esquema de quimioterapia

The Tumor Lysis Syndrome. N Engl J Med 2011;364:1844-54

GRACIAS