Situación actual de la endocarditis infecciosa

Alberto San Román CalvarServicio de Cardiología

Instituto de Ciencias del Corazón (ICICOR)Valladolid, Spain

www.icicor.es

preAB AB surgery 2000-2015

San Román JA, Vilacosta I. Eur Heart J 2013

Evolución de la mortalidad

n País Izqda Mortalidad

Iung B Eur Heart J 2016 303 Francia sí, nativas 31%

Chu VH Circulation 2015 1296 ICE sí 19,5%

Agca FV Int J Clin Exp Med 2015 85 Turquía 87% 36%

Hase R Int J Infect Dis 2015 180 Japón 77% 26%

Cecchi E Int J Cardiol 2015 677 Italia 77% 14%

Lauridsen TK Circ Cardiovasc Imaging 2015 727 ICE sí, nativas 16%

Lalani T JAMA Intern Med 2013 1025 ICE sí, prótesis 24%

Leroy O Ann Intensive Care 2015 248 Francia sí, UCI 41%

García-Cabrera E Circulation 2013 1345 España sí 30%

Fdez-Hidalgo N Clin Microbiol Infect 2012 438 España sí 29%

Mortalidad de la endocarditis

Mortalidad 21±10%

Ictus 15±9%

Cirugía 32±18%

Mortalidad de la endocarditis

Bin Abdulhak A. Global Heart 2014. Revisión de 115 estudios

Base ENDOVAL: Ictus: 30%; Cirugía 55%

Sevilla T et al. (en revisión)

¿Hemos empeorado?

Sevilla T et al. (en revisión)

¿Hemos empeorado?

¿Podemos mejorar el pronóstico?

1) Diagnóstico

• Criterios diagnósticos

• Imagen

• Endocarditis “atípicas”

2) Pronóstico

• Valoración pronóstica precoz

• Valoración precirugía

3) Tratamiento

• Médico

• Cirugía precoz

¿estudios aleatorizados?

1) Diagnóstico

• Imagen

2) Pronóstico

3) Tratamiento

• Médico

• Cirugía precoz

Criterios diagnósticos de von Reyn

von Reyn CF et al. Ann Intern Med 1981

¿Ecocardiografía?

San Román JA et al. 1987

Criterios diagnósticos de Durack

Durack DT et al. Am J Med 1994

• Definición positiva de “endocarditis posible”

• Eliminación del criterio menor de ecocardiografía

• Bacteriemia nosocomial por SA es un criterio mayor

• La serología positiva de la fiebre Q es un criterio mayor

Criterios diagnósticos modificados (de Li)

• MAYORES

• Hemocultivos positivos

• Gérmenes típicos: 2 cultivos separados

• Gérmenes consistentes: 2 cultivos separados; 3 de 3 o la mayoría de cultivos en 1 hora

• Serología de fiebre Q

• Ecocardiografía: vegetación, absceso, regurgitación de válvula nativa o

dehiscencia protésica de nueva aparición

• MENORES

• Cardiopatía predisponente, consumo iv de drogas

• Fiebre

• Fenómenos vasculares

• Fenómenos inmunológicos

• Hemocultivos positivos para gérmenes atípicos

Criterios diagnósticos modificados (de Li)

• MAYORES

• Hemocultivos positivos

• Gérmenes típicos: 2 cultivos separados

• Gérmenes consistentes: 2 cultivos separados; 3 de 3 o la mayoría de cultivos en 1 hora

• Serología de fiebre Q

• Prueba de imagen compatible con afectación endocárdica: ecocardiografía, PET/TC, gammagrafía con leucocitos marcados

• MENORES

• Cardiopatía predisponente, consumo iv de drogas

• Fiebre

• Fenómenos vasculares: RM, TC, PET/TC

• Fenómenos inmunológicos

• Hemocultivos positivos para gérmenes atípicos

Guía europea 2015: importancia de la imagen

Vilacosta I et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2015

Nuevos criterios mayores

ANEURISMA VALVULAR

PERFORACION

PET/TC

Pizzi MN et al. Circulation 2015

PET/TC

• Limitaciones• Población con alta probabilidad de endocarditis (61%)• Patrón oro: consenso de la Unidad de endocarditis• Sensibilidad del ecocardiograma: 63% (19 ecos negativos o dudosos)*• Ecocardiograma dudoso: 18% (17 de 92)• Criterios de Duke sin utilidad diagnóstica

*: a los 7 días: 79% (11 ecos negativos)

Infección del dispositivo y PET/TC

Baddour LM et al. N Eng J Med 2012

Sarrazin JF et al. JACC 2012

1) Diagnóstico

• Imagen

2) Pronóstico

3) Tratamiento

• Médico

• Cirugía precoz

• Endocarditis

• No izquierda

• No ADVP

• No dispositivos electrónicos implantables

Endocarditis derecha de los “3 noes”

Episodios de endocarditis

Endocarditis derecha

n=121 (14%)

n=36 (30%)

Dispositivos

n=65 (54%)

“3 noes”

n=20 (16%)

Diferentes tipos de endocarditis derecha

Ortiz C et al. Medicine 2014

Diferentes tipos de endocarditis derecha

(n=36)

(n=65)

No,no,no

(n=20)

Edad 36±7 66±15 56±18

Varones 83% 72% 65%

Nosocomial 3% 28% 50%

SA 72% 34% 35%

SCN 11% 58% 35%

Diámetro (mm) 15±6 17,8±9 16,5±10

Cirugía 6% 91% 40%

Mortalidad 17% 3% 30%

Ortiz C et al. Medicine 2014

Endocarditis en TAVIs

García-Pardo H et al. Rev Esp Cardiol 2012

• Incidencia: 53 de 7944 (0,67%; 0,50% el primer año)

• Predictores: intubación, prótesis autoexpandible

• Gérmenes: SCN, SA, enterococo

• Complicaciones: 86%; Insuf. Cardíaca 68%

• Cirugía: 11%

• Mortalidad hospitalaria 47%, al año 66%

Amat I et al. Circulation 2015

1) Diagnóstico

• Imagen

2) Pronóstico

3) Tratamiento

• Médico

• Cirugía precoz

AL INGRESO Epidemiología

Presentación clínica

Exploración física

Radiografía de tórax

Analítica de sangre y de orina

TEMPRANOS

(<72 horas)

Hemocultivos

TARDIOS Insuficiencia cardíaca

Infección persistente

Embolia

Tratamiento médico

Valoración pronóstica

• La estratificación pronóstica para planear la estrategia terapéutica debe hacerse lo antes posible

• Hipótesis: el pronóstico puede ser establecido con predictores disponibles en las primeras 72 horas tras la admisión

Valoración pronóstica precoz

San Román JA et al. Am J Med 2007

López J et al. Heart 2011

0 1 2 3

Internal validation sample

External validation sample

• Las guías definen infección persistente como fiebre persistente y hemocultivos positivos de más de 7 días

• Hipótesis:

los hemocultivos positivos después de 48-72 horas de iniciado el tratamiento AB adecuado identifican pacientes con alto riesgo

Infección persistente

+ + + - - + - -

TOTAL 692 pacientes

Hemocultivos a las 48-72 horas

López J et al. Eur Heart J 2013

+ + + -

p<0,002

López J et al. Eur Heart J 2013

Hemocultivos a las 48-72 horasM

Persistencia de HC positivos OR 2.11; 95% CI (1.22-3.65)

1) Diagnóstico

• Imagen

2) Pronóstico

3) Tratamiento

• Médico

• Cirugía precoz

• No existen modelos de cuantificación exactos para la

endocarditis activa

• Los modelos disponibles tienen muchas limitaciones

• Hemos diseñado un modelo muy exacto: validación

interna y externa1

Cuantificación del riesgo quirúrgico

1: Olmos C et al (en revisión)

1) Diagnóstico

• Imagen

2) Pronóstico

3) Tratamiento

• Médico

• Cirugía precoz

Tratamiento antibiótico

• Restricción de las indicaciones de aminoglucósidos:

• dosis única• no es necesario en endocarditis por SA sobre válvulas nativas• opción de 2 semanas en enterococos• ampicilina y ceftriaxona en E. faecalis

• Rifampicina tras 3-5 días de tratamiento y desaparición de la bacteriemia

• Daptomicina en endocarditis por S. aureus en alérgicos a penicilina y para

gérmenes resistentes

• Tratamiento empírico sobre válvula nativa: se añade cloxacilina a

ampicilina y gentamicina

mortalidad a 3 meses fallo tto recaída

TOTAL 246 pacientes con endocarditis por E. faecalis

Ampicilina+ceftriaxona vs gentamicina

Fernández-Hidalgo N et al. Clin Infect Dis 2013

Tratamiento antibiótico

• Restricción de las indicaciones de aminoglucósidos:

• dosis única• no es necesario en endocarditis por SA sobre válvulas nativas• opción de 2 semanas en enterococos (recomendación IIa)• ampicilina y ceftriaxona en E. faecalis

• Rifampicina tras 3-5 días de tratamiento y desaparición de la bacteriemia

• Daptomicina en endocarditis por SA en alérgicos a penicilina y para

gérmenes resistentes, mejor asociado a betalactámicos o fosfomicina

• Tratamiento empírico sobre válvula nativa: se añade cloxacilina a

ampicilina y gentamicina

1) Diagnóstico

• Imagen

2) Pronóstico

3) Tratamiento

• Médico

• Cirugía precoz

Indicaciones de cirugía

ESC guidelines, Eur Heart J 2015

• Insuficiencia cardíaca

• Infección no controlada

• Prevención de embolismo

Indicaciones de cirugía

IC Infección persistente ACV

Frecuencia de criterios quirúrgicos

López J et al. Circulation 2010

no IC IC

Kiefer T et al. JAMA 2011

Insuficiencia cardíaca y cirugía

ICNo IC

4075 pacientes 0

Cirugía No cirugía

INSUFICIENCIA CARDIACA

López J et al. Rev Esp Cardiol 2013

ENDOCARDITIS PROTESICA (n=257)

ENDOCARDITIS PROTESICA CON IC (n= 145)

IC en endocarditis protésicas

Complicaciones perianulares

Indicaciones de la cirugía para prevenir la embolia

• Difícil manejo clínico

• Alta mortalidad del ictus (20-50%)

• Secuelas permanentes

• Alta mortalidad y morbilidad en la cirugía

• Mortalidad prohibitiva de la cirugía en pacientes con hemorragia cerebral

• Frecuentemente asociado a otras indicaciones de cirugía

Embolia en la endocarditis

Dickerman SA et al. Am Heart J 2007

Retraso en el comienzo del tto Ab adecuado

aortic mitral prosthesis

veg size<10 mm

veg size>10 mm

Mügge A et al. JACC 1989

Tamaño de la vegetación

Vilacosta I et al. JACC 2002

Tamaño, posición mitral y Staph. Aureus

no 1-10 mm 11-19 mm 20-29 mm >30 mm

García-Cabrera E et al. Circulation 2013

Tamaño de la vegetación

N Engl J Med 2012

• Criterios de inclusión

• Endocarditis definitiva

• Insuficiencia mitral o aórtica severa

• Vegetación mayor de 10 mm

N Engl J Med 2012

• Inclusion criteria

• Definitive endocarditis

• Mitral or aortic regurgitation

• Vegetation larger than 10 mm

N Engl J Med 2012

• Limitaciones• Pocos pacientes (n=76)• Unicéntrico (71 de 76) • No efecto sobre la mortalidad; sólo sobre

embolias• Muy baja mortalidad quirúrgica (3%)• Severidad desconocida de los eventos embólicos• Población de bajo riesgo• ETE no realizada

n ETE Variabilidad interobservador

Mügge A et al. JACC 1989 105 sí no referida

Vilacosta I et al. JACC 2002 217 sí no referida

Thuny F et al. Circulation 2005 384 sí K=0,8

Kang DH et al. NEJM 2012 76 no no referida

Hubert S et al. JACC 2013 847 sí no referida

García-Cabrera E et al. Circulation 2013 1345 no* no referida

Medición de las vegetaciones

*: no en los primeros 11 años del estudio y sólo en algunos después

¿Cuánto mide esta vegetación?

• Ninguna evidencia sólida

• Alta variabilidad en la medición del tamaño

• ¿Cómo se mide el tamaño?

• La mejor prevención es el tto Ab adecuado

• No parece indicada la cirugía tras un ictus en pacientes que no han recibido

tto Ab adecuado y no tienen otras indicaciones

• La cirugía tras un ictus en pacientes con tto Ab adecuado sin otras

indicaciones debe restringirse a pacientes con alto riesgo de ictus:

• Mitral nativa• S. aureus• Vegetaciones grandes y móviles

Cirugía para la prevención del ictus

¿Podemos mejorar el pronóstico con la cirugía precoz?

Cirugía precoz frente a tratamiento médico

Aksoy O et al. CID 2007

Hill EE, Eur Heart J 2007

No ajustado Análisis de propensidad

Cirugía precoz frente a tratamiento médico: análisis de propensidad

Referencia Diseño n* Evento: mortalidad a…

OR (95% CI)

Vikram HR et al.JAMA 2003

R, M 109 6 meses 0,40 (0,18 a 0,91)

P, U 51 5 años 0,27 (0,13 a 0,55)

Tleyjeh IM et al.Circulation 2007

R, U 93 6 meses 0,92 (0,48 a 1,76)

Lalani T et al. Circulation 2010

P, M 634 ingreso 0,44 (0,33 a 0,59)

Gálvez-Acebal J et al. Mayo Clin Proc 2014

P, M 158 Ingreso 0,42 (0,23 a 0,79)

*: pacientes incluidos en el análisis de propensidad; M: multicéntrico; P: prospectivo; R: retrospectivo; U: unicéntrico

• Una “puntuación de propensidad” (“propensity score”) individual es la probabilidad condicional de tener un resultado frente a otro (evento frente a no evento), dadas determinadas variables de confusión presentes

• Este paciente tiene endocarditis, ha sido operado y ha sobrevivido, ¿cuál habría sido la probabilidad de sobrevivir si no hubiera sido operado?

• Utiliza modelos de regresión

• Elección arbitraria de las variables incluidas

• Resultados similares a los obtenidos con los modelos tradicionales de regresión1,2

1) Shah BR. J Clin Epidemiol 2005; 2) Sturmer T. J Clin Epidemiol 2006

Análisis de propensidad (“Propensity score analysis”)

• Una “puntuación de propensidad” (“propensity score”) individual es la probabilidad condicional de tener un resultado frente a otro (evento frente a no evento), dadas determinadas variables de confusión presentes

• Este paciente tiene endocarditis, ha sido operado y ha sobrevivido, ¿cuál habría sido la probabilidad de sobrevivir si no hubiera sido operado?

• Utiliza modelos de regresión

• Elección arbitraria de las variables incluidas

• Resultados similares a los obtenidos con los modelos tradicionales de regresión1,2

1) Shah BR. J Clin Epidemiol 2005; 2) Sturmer T. J Clin Epidemiol 2006

Análisis de propensidad (“Propensity score analysis”)

Aunque la esencia del análisis de propensidad es definir grupos de pacientes que son similares, la selección de los parámetros incluidos en el análisis de propensidad puede aumentar el sesgo

Patrick AR et al. Pharamacoepidemiol Drug Saf 2011

Los BB en el IAM con FE conservada

Heart 2014

Los BB en el IAM con FE conservada

• EPOC

• Fragilidad

• Cáncer

• Enfermedad cerebrovascular

• Enfermedad vascular periférica

• Tipo, duración y dosis de BB

• Aceptamos los resultados de estos estudios como si vinieran de estudios aleatorizados

• NO es una alternativa a los estudios aleatorizados

• Está retrasando la investigación clínica que debe crear evidencia

• La orientación de la investigación está cambiando desde los clínicos a los estadísticos: “from bedside to computer”

Análisis de propensidad en la endocarditis

Evidencia en EI

El diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa es

ideal para la aplicación de los principios de la medicina

basada en la evidencia. La mayoría de las cuestiones

complejas y decisiones no han sido valoradas formalmente

con estudios clínicos controlados. La práctica actual está

basada en una extensa acumulación de experiencia clínica no

controlada más que en principios probados.

Durack DT. Diagnosis and management of infective endocarditis. In: “Evidence based Cardiology, 1st ed., 1998”

San Román JA et al. JACC 2015

Conclusiones

La mortalidad en la endocarditis sigue siendo muy alta

Posibilidades de mejora:

Nuevos criterios diagnósticos más exactos

Mejora del diagnóstico por imagen

Conocimiento de formas menos frecuentes de endocarditis

Cirugía precoz:

Identificación de predictores tempranos de mal pronóstico

Estudios aleatorizados

Cuantificación del riesgo quirúrgico

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