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Evelyn Rodríguez Cavallini, MSc
Laboratorio de Investigación en Bacteriología
Anaerobia
Facultad de Microbiología Universidad de
Costa Rica
Situación epidemiológica de Clostridium difficile en el mundo y en Latinoamérica
Historia
Se detectó por primera
vez como biota
indígena en un recién nacido en
1935
Se consideró no patógeno hasta 1978 cuando se
detectó ctitoxicidad en un paciente con colitis pseudomembranos
De relativa importancia
hasta el 2002
Actualmente es uno de los principales
agentes nososcomiales, superando en
ciertos hospitales a
MRSA
Clostridium difficile
En individuos sanos: <3% en promedio
• Que lo llevan a la comunidad
Hasta 50% luego de 4 semanas de hospitalización
Hasta 84% en recién nacidos y
menores de 6 meses
Clostridium difficile
Entre el 0.1% y 2% del total de pacientes/día
Entre el 20 y 30% de los casos de DAD en varias partes del mundo
Cambios epidemiológicos
Incremento mundial en los casos a partir del
2003
Incremento en la severidad, las
complicaciones y recurrencias
Aumento en las tasas de mortalidad
Aparición de casos en personas de bajo riesgo
• Mujeres embarazadas
• Individuos no hospitalizados (comunidad)
The Epidemiology of Clostridium difficile. Infection in Children: A Population-Based Study. Clin
Infect Dis 2013:1401–6 (entre 1991 y 2009)
• 75% de los casos fueron adquiridos en la comunidad.
92 patients con EACD
• 61% con tratamiento de antibióticos previo
promedio de edad de 2.3 años
• Incremento de 12.5 veces
La incidencia pasó de 2.6 (1991–1997) a 32.6/100 000 (2004–2009)
• Incremento de 10.5 veces
La incidencia de EACD adquiridas en la comununidad pasó de 2.2 (1991–1997) a 23.4/100 000 (2004–2009)
9% de casos severos, 3% de casos severos y complicados y 20% de recurrencias.
¿Cuáles son las posibles razones de
ese incremento?
C. difficile hypervirulen
to
Aumento en la
prescripciónde
antibióticos
Mayor conciencia entre el
personal de salud
Métodos más
sensibles para la
detección
La mayoría de estudios se hace en pacientes hospitalizados, posible
sub-registro en la comunidad
Europa: estudios del 2002 y 2008
• Incidencia promedio de 11 casos/10,000 admisiones por día
2002, Reino Unido, Francia, Bélgica, Dinamarca, Alemania, Italia, Holanda y España
• Incidencia promedio de 2.45 casos/10,000 admisiones por día
2005 en 14 países
• Incidencia promedio de 5.5 casos/10,000 admisiones por día
• Ambito de 0 a 36.3 por hospital y de 0 a19.1 por país
2008, 34 países, 106 laboratorios
Ribotipos
64 ribotipos diferentes
A partir del 2009, NAP1/027 disminuyó a 3% mientras que el 001
aumentó a 27.5%
En el 2009 se informa de un caso por R106 fuera de Reino Unido
• 014/020 (15%)
• 001 (10%)
• 078 (8%)
• 027 (5%)
• 106 exclusivo del Reino Unido
C. difficile NAP1/027 en 16 países
Ha causado brotes en Bélgica, Alemania Finlandia, Francia, Irlanda, Luxemburgo, Holanda, Suiza, Reino Unido, España y Dinamarca
Responsable de casos en Austria, Suecia, Noruega, Hungría y Polonia
Proporción de hospitales: desde 11% Escocia hasta 100% Irlanda
Reino Unido: 2003-2006
Octubre 2003 - Junio 2004: primer brote: 174 casos y 11% de mortalidad
Octubre 2004 - Junio 2005, en el mismo hospital: 160 casos y 12% de mortalidad
Entre el 2002 y 2006:15 mil muertes por EACD
Brotes por Ribotipo 027, Ribotipos autóctonos:106
Reino Unido
Actualmente es de declaración obligatoria
100% de los laboratorios realizan cultivo
110/145 hospitales (76%), han reportado NAP1/027.
Los ribotipos más comunes son 027 (36%), 106 (13%), and 001 (7%)
Reino Unido, Annals of Medicine and Surgery 2012; 1(1): 39–43 w
Incidencia promedio en Europa de 5.5 casos/10,000 admisiones/día
Asia: posible origen del ribotipo 017
A-B+
Ribotipos prevalentes 017, 018, 014, 002 y 001
Epidemias han sido por R017, que no tiene toxina
binaria
Solo China, Japón, Singapur, Hong Kong Taiwan y Korea hacen
ribotipeo
No hay epidemias por 027 NAP1ni 078 NAP7, como en Europa y Norte América
• Casos esporádicos en Korea y China por 078
• Casos esporádicos en Singapur, Korea, Japón, Hong Kong por 027
Algunos estudios
Japón
no hay estudios de prevalencia. Reportan el R027 en un
caso en 2007
Korea (2004-2008)
incidencia de 17/10.000 admisiones.
Reportan R017
ampliamente distribuido en
varios hospitales.
Reporte esporádico de
R 027 en 2009
China
Sin datos de prevalencia
Solo reportes de R017,
R046 y R012 como los
principales ribotipos
Taiwan (2003-2007)
Aumento de 5 a 6 veces en el número de
casos. Reportan
R017
Asia
Hong Kong
mantienen un número constante
de casos por R002
Solo un caso por R017
Filipinas
todo paciente con colitis se
diagnostica con Entamoeba histolytica y prescriben
metronidazole
Retrospectivamente y por ELISA, el 43%
era positivo por toxina. No hacen
diagnóstico
India 2006-2008
12.6% de casos DAA. No hacen
diagnóstico molecular ni cultivo
Asia
Tailandia
Estudios contradictorios: 61% de muestras positivas
por cultivo celular con DAA y 51% de muestras
positivas por cultivo celular con diarrea, no asociada a
antibióticos
Prevalencia de DAA 18% por cultivo y 46%
por PCR
Malassia
Un solo estudio por
toxinas 13.7%
Singapore
Reportan 3 casos por R027 en
2011
Australia y Nueva Zelanda
Reportes del R 027 en Australia en 2009, no en Nueva
Zelanda.
Tienen el R 078 (NAP7), gran cantidad de otros ribotipos
Cambios en Canadá: 1997 a 2005
Incremento en la incidencia 35.6 casos/100.000 habitantes a 156.3 casos por cada 100.000
3,4 a 8,4 casos por cada 1.000 ingresos en cuidados intensivos. Hasta 22.5 casos/1000 ingresos en Montreal
Complicaciones: de 7.1% a 18.2% Mortalidad: 4.7% a 13.8%
Cierre de dos hospitales por dos años: Montreal y Quebec
Canadá, en la actualidad
Alta incidencia de C. difficile NAP1/027
Incidencia general de 4.6
casos/1000 ingresos
Mucho más alta en Quebec
NAP1 en 75% de los hospitales
de Montreal
Estados Unidos: incremento en la
incidencia, 2006.
De 1997 a 2001: de 2.7 a 6.8/1000 egresos
De 2001 a 2006: 2,6 a 4,0 casos por 1.000 admisiones, o de 4,4 a 6,5 casos por 10.000 pacientes diarios
En edades entre 18 – 44 años: de 1.3 a 2.4/10,000 pacientes
En edades entre 65 – 84 años, de 22.4 a 49/ 10,000
En >85 años, de 52 a 112/10,000, casi el doble!!!!
Estado Unidos, a partir del 2008
Leve disminución de los casos
De 3.82/1000 egresos en el 2000 a 8.75 en el 2008
De 8.75/1000 egresos en el 2008 a 8.53 en el 2009
2010, se estimaron de 450.000 a 750.000 casos/año
2014, se estiman 250.000 casos y 14.000 muertes
América Latina entre 1980 y 2008
1980: México hace los primeros reportes de
EACD en niños
Hasta el 2009: solo 7 estudios de 25 países de América Latina
• Brasil, Chile, Argentina, Perú, Costa Rica, México y Jamaica
Mortalidad en todos fue menor al 4%
Diagnóstico
• Detección de toxinas, ensayos enzimáticos (toxinas A o AB)
• Solo en dos emplearon métodos de cultivo celular (ECP)
• Solo CR utilizó cultivo
• Ninguno utilizó técnicas moleculares
Enfermedad asociada a Clostridium difficile en América Latina. Adrián Camacho-Ortiz, Alfredo Ponce-de-León y José
Sifuentes-Osornio* Méxcio 2010
América Latina: 1990-2014
En contraste con Norte América y Europa, solo Costa Rica, Panamá y Chile han reportado NAP1/027
Community-acquired Clostridium
difficile NAP1/027-associated
diarrhea in an
eighteen month old child. Anaerobe 18 (2012) 581-583. (Costa
Rica)
Spread of epidemic Clostridium
difficile NAP1/027 in Latin America:
case reports in Panama J Med Microb (2014) 63: 322–324
Emergence of Clostridium difficile NAP1 in Latin
America J.CLIN MICROB 2010 p. 669–670. (Costa Rica)
Argentina
2001 Fernández et al
solo 6.5% (16/245) casos con EACD
72.9 años
100% antibiótico terapia: betalactámicos,
quinolonas
3 pacientes comunitarios
2003 Legaria et al
37% (32/87) casos con EACD
52% mayores de 64 años
Antibiótico terapia: clindamicina y betalactámicos
15% casos comunitarios
2009 Goorhuis et al
Estudio retrospectivo.
Incidencia de 37/10.000, 2000
84 en 2001
67 en 2002
43, 48 y 42 del 2203-2005
Brasil 2003 Ferreira et al: niños de
0-5 años
5.5% de cultivos + por C. difficile
Aislamientos tcdA-,tcdB+ y tcdA+,tcdB+
2003 Pinto et al: de 3 meses
a 7 años
No todos con diarrea ni con
antibiótico terapia
6.7% de cultivos + por C. difficile
Aislamientos tcdA+,tcdB+
2006 Marcon et al.
Buscó factores de riesgo
>54 años
Ceftriaxone
Brasil
2007 Alcides et al
Niños de 3 meses a 7 años
21/39 cepas no toxigénicas
18 cepas tcdA+,tcdB+
2009 Balasiano et al
población adulta
28.5% de EACD
Ribotipo 106, por primera vez fuera de Reino
Unido
2010 Dias et al
brote de DAA en hospital
privado
Incidencia de 33/10.000 pacientes admitidos
Brasil
2010 Balassiano et al
Primer brote de DAA, 218
pacientes
20% de casos
positivos
No hubo casos severos
ni muerte
2011 Balassino et al, 70 pacientes
27% de casos, todos tcdA+,tcdB+
50% ribotipo 133,
exclusivo de Brasil
Brasil
Primer Congreso Latinoamaericano de Clostridium difficile,
noviembre 2014 en Fortaleza
• Universidad Federal de Ceará
• Universidad de Costa Rica
Chile
2000 Gardilcic et al
Confirma 29 casos por ELISA
77% en > 65 años
Mortalidad de 4%
2003 Herrera et al.
Estudio retrospectivo
Incidencia de 53
casos/10000
Historia de quinolonas y cefalosporina
Hernández-Rocha et al
2012
Primer hallazgo de NAP1/027 en Sur América
Describen dos casos severos
Méjico
2000 García-Osogobio
2010 Sánchez-Pérez
Dos casos de CPM
2009 Camacho-Ortiz et al
Brote en el 2005, 5 a 29.5
casos/1000 egresos
Uso previo de cefalosporinas y quinolonas
2005 Carrer et al
• patógenos asociados a diarrea nosocomial
• 10.3% por C. difficile
2007 Willingham et al
• Pacientes con SIDA
• 37% casos
Puerto Rico
Perú
Panamá
Un solo reporte
Spread of epidemic Clostridium difficile
NAP1/027 in Latin America: case reports
in Panama J Med Microb (2014) 63: 322–324
Costa Rica
2007 Ruiz et al.
15% en niños
2008 Zumbado
et al
30% en adultos
2010 Rodríguez
et al.
24% en ancianos
2010 Quesada Gómez et
al.
Primer informe
de NAP1 en LA
54% de casos en un brote
Pulsotipos autóctonos y múltiples
2012 Villalobos y
Boza
Estudio clínico y
epidemiológico
del brote 2009
2012 Quesada Gomez et
al
Caso comunit. en niña
¿Por qué si NAP1 circula en USA, Canadá y ya se reportó en
Costa Rica, Panamá y Chile no hay mas casos?
Escaso trabajo con bacterias anaerobias en América Latina
Solo lo hacen laboratorios de investigación
Problema de costos
El paciente se trata sin cultivo
¿Cuáles escenarios son posibles en
América Latina respecto a NAP1?
1. Que esté circulando y no se haya detectado
por falta de estudios
2. Que se haya aislado pero que no
se haya tipeado
3. Que esa variante no
esté presente
4. Que Latinoamérica
tenga pulsotipos específicos
que dominan en el
ambiente hospitalario
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