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SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO Lugar y fecha de la reunión
Reflujo faringolaríngeo
• Descripción en 1968: relaciona el reflujo gastroesofágico con lesiones laríngeas.
– Úlcera de contacto
– Granulomas
• No hay publicaciones entre 1970 y mediados de los 80.
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO Lugar y fecha de la reunión
Reflujo gastroesofágico atípico
• Pacientes sin ardor retrosternal.
• Presentan síntomas faringolaríngeos.
• Se creía que dependían más de reflejos vagales que de la acción directa del contenido gástrico sobre la laringe.
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Reflujo faringolaríngeo
• En 1987 se realizó una monitorización de pH con doble sonda, demostrando la presencia de ácido en la laringe.
• En 1989 Wiener estudia una serie de 32 pacientes con síntomas ORL
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Wiener (1989). Estudio de 32 pacientes
• Reflujo documentado en pHmetría: 78 %
• El comportamiento del reflujo es distinto:
– Diurno y en posición erecta.
– Menos del 30 % muestran esofagitis.
– Existe un mecanismo (que se desconoce) diferente del reflujo clásico.
Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, et al. Chronic hoarseness secondary to gastroesophageal refluxdisease: Documentation with 24-h ambulatory pH monitoring. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1503.
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El RFL no es un RGE
• El modelo del RGE no se puede aplicar a los pacientes ORL.
• El término reflujo faringolaríngeo se acuñó para resaltar esta diferencia.
• Se estima que el 50 % de los pacientes con síntomas ORL tienen RFL (Koufman, Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 385)
• En una serie de “normales”: 35 % tenía uno o más síntomas de RFL y el 64 % uno o más signos de RFL
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¿ Quien tiene RFL significativo ?
• Indice de síntomas de reflujo (reflux symptom index) > 10
• Marcador de signos de reflujo (reflux finding score) > 5
Koufman JA, et al. Laryngopharyngeal reflux 2002: A new paradigm of airway disease.Ear, Nose & Throat Journal 2002; 81: 9.
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• Belafsky PC, Postma GN, Amin MR, Koufman JA. Symptoms and findings of laryngopharyngeal reflux.
• Ear, Nose & Throat Journal 2002; 81:10.
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Indice de síntomas de reflujo (reflux symptom index) (>10)
0 1 2 3 4 5
Ronquera u otros problemas de voz
Carraspeo
Moco en exceso o goteo postnasal
Dificultad para tragar
Tos después de comer o al acostarse
Atragantamiento, respiración alterada
Tos pertinaz incapacitante
Sensación de cuerpo extraño
Sensación de reflujo o ardor
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO Lugar y fecha de la reunión
Marcador de signos de reflujo (reflux finding score)
Pseudosulcus 0 = Ausente; 2 = Presente
Obliteración ventricular 0 = No; 2 = Parcial; 4 = Completa
Eritema / hiperemia 0 = No; 2 = Solo aritenoides; 4 = Difusa
Edema vocal 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado
3 = Severo; 4 = Polipoide
Edema laríngeo difuso 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado
3 = Severo; 4 = Obstructivo
Hipertrofia de comisura post 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado
3 = Severo; 4 = Obstructiva
Granuloma 0 = Ausente; 2 = Presente
Moco endolaríngeo espeso 0 = Ausente; 2 = Presente
Lugar y fecha de la reunión
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo46
Figure 2 Infraglottic edema: a finding highly sensitive but not specific for laryngopharyngeal reflux (LPR).
Lugar y fecha de la reunión
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo46
Figure 3 a: Ventricular obliteration is secondary to edema of the true vocal folds and false vocal cords.
Lugar y fecha de la reunión
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo46
Figure 5 An extraordinary degree of diffuse laryngeal edema is seen in an individual with more than 80 episodes of LPR on pH testing.
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO Lugar y fecha de la reunión
Marcador de signos de reflujo (reflux finding score)
Pseudosulcus 0 = Ausente; 2 = Presente
Obliteración ventricular 0 = No; 2 = Parcial; 4 = Completa
Eritema / hiperemia 0 = No; 2 = Solo aritenoides; 4 = Difusa
Edema vocal 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado
3 = Severo; 4 = Polipoide
Edema laríngeo difuso 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado
3 = Severo; 4 = Obstructivo
Hipertrofia de comisura post 0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado
3 = Severo; 4 = Obstructiva
Granuloma 0 = Ausente; 2 = Presente
Moco endolaríngeo espeso 0 = Ausente; 2 = Presente
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Tratamiento
• Comparado con el del ERGE, debe ser más intenso y prolongado el tratamiento del RFL.
• IBP dos veces al día durante prolongados periodos de tiempo.
• http://www.entnet.org/Practice/policyLaryngopharyngealReflux.cfm
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Definiciones
Reflujo gastroesofágico*– El reflujo retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago– Su presencia puede considerarse fisiológica hasta un cierto
grado; exposición ácida del esófago pH menor o igual a 4 durante un tiempo máximo del 6% del tiempo total (menos de 2 horas al día)
Reflujo laringofaríngeo*– Es el reflujo retrógrado del contenido gástrico, más allá del
esófago, hasta el nivel de la laringe y la faringe– La exposición a un PH menor o igual a 4 durante menos de 1
minuto se considera patológico
*H.F Mahieu. Review article: the laryngological manifestations of reflux disease; why de scepticism? Aliment Pharmacol Ther 26 (Suppl 2): 17-24
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO Lugar y fecha de la reunión
Diagnóstico del reflujo laringofaríngeo(1,2)
1. Existencia de clínica otorrinolaringológica
2. Descartar otra causa de la enfermedad
3. Laringoscopia
4. PH-metría esofágica y faríngea de 24 h
5. Ensayo terapéutico
1.Rodríguez-Tellez et al. Conclusiones de la primera conferencia de consenso española multidisciplinariasobre manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo. Med Clin (Barc). 2006; 126 (11): 431-6
2.Chandra A. et al. A review of the atypical manifestations of gastroesophageal reflux disease. Int J Clin Pract, January 2004, 58,1 41-48
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Diagnóstico del reflujo laringofaríngeo(1,2)
1. Existencia de clínica otorrinolaringológica– Globus
– Disfonía
– Tos crónica
– Disfagia
– Dolor de garganta...
2. Descartar otras causas de la enfermedad: excluir otras patologías que puedan causar los mismos síntomas endolaríngeos
3. Laringoscopia
1.Rodríguez-Tellez et al. Conclusiones de la primera conferencia de consenso española multidisciplinariasobre manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo. Med Clin (Barc). 2006; 126 (11): 431-6
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Diagnóstico del reflujo laringofaríngeo(1,2)
4. PH-metría esofágica y faríngea de 24 horas*– Fue considerado como el patrón de oro para el diagnóstico de reflujo
laringo-faríngeo
– Actualmente existen discrepancias: • Respecto a los valores normales de pH, aunque se considera patológico un pH
laringofaríngeo entre 4-1• Respecto a la utilidad de esta prueba para la diferenciación entre pacientes con
reflujo laringofaríngeo e individuos sanos• Respecto a su utilidad para discernir la severidad de los síntomas de reflujo
– Poca especificidad– Poca sensibilidad
» Pueden darse FALSOS POSITIVOS: debido a la presencia de artefactos en la parte superior de la sonda puede ser difícil diferenciarlos de breves episodios reales de reflujo
» Pueden darse FALSOS NEGATIVOS: debido al carácter intermitente del reflujo y el limitado periodo de observación de 24 horas
2.Chandra A. et al. A review of the atypical manifestations of gastroesophageal reflux disease. Int J Clin Pract, January 2004, 58,1 41-48
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Diagnóstico del reflujo laringofaríngeo(1,2)
5. Ensayo terapéutico
– El tratamiento empírico con un inhibidor de la bomba de protones (PPI) dos veces al día durante2 ó 3 meses, es la estrategia diagnóstica recomendada en pacientes que presenten sintomatología extraesofágica relacionada con el reflujo
*H. Juergen Nord. Extraesophageal Symptoms: What role for theProton Pump Inhibitors? Am J Med. 2004; 117(5A): 56S-62S
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Recomendaciones de actuaciónen el ensayo terapeútico*
SINTOMATOLOGÍAEXTRAESOFÁGICA
DISMINUCIÓN GRADUALHASTA DEFINIR DOSIS DE
MANTENIMIENTO DEL IBP: UNA VEZ AL DÍA
RESOLUCIÓN DE SÍNTOMAS
SÍNTOMAS PERSISTENTES
pH-METRÍA DE 24 hsMANTENIENDO LATERAPIA CON IBPs
RESULTADO POSITIVOIncrementar dosis IBPo considerar cirugía
RESULTADO NEGATIVOSíntomas laríngeos probablemente
no relacionados con reflujo
ENSAYO TERAPÉUTICO CON IBPs DOS VECES AL DÍA
DURANTE 8-12 SEMANAS
*H. Juergen Nord. Extraesophageal Symptoms:What role for the Proton Pump Inhibitors? Am J Med. 2004; 117(5A): 56S-62S
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• Tratamiento recomendado si existe sintomatología extraesofágica*– IBP a dosis plena dos veces al día durante 8-12
semanas
• Tratamiento recomendado si remite sintomatología*– Terapia de mantenimiento a dosis mínima eficaz:
IBP una vez al día
*H. Juergen Nord. Extraesophageal Symptoms: What role for theProton Pump Inhibitors? Am J Med. 2004; 117(5A): 56S-62S
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Modalidades de terapia de mantenimiento de la ERGE*
• Tratamiento contínuo– Administración del IBP una vez al día
• Tratamiento intermitente y a demanda– El paciente toma la medicación (IBP una vez al día) para el
control de los síntomas en función de su necesidad, sólo cuando prevee que pueden producirse o si existe una reagudización de los síntomas y la mantiene sólo hasta que éstos remiten
• El objetivo en ambos casos es– Mantener el pH > 4– Durante 24 horas
*Morgan DG.Maintenance treatment of gastroesophafeal reflux disease: an evaluation ofcontinuous and on demand therapy with rabeprazole 20 mg. Can J Gastroenterol 2007; 21(12): 820-826
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