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TIPO DE PERSONA: NATURAL JURIDICA
Nombre o Razón Social: No. NIT:
ipo de Régimen: Común: implificado Nombre y apellidos del Represe
RUT No. Expedida en:
Dirección Domicilio Representante Legal: Teléfono: Celular:
Teléfono: Celular:
Punto No. ección: Ciudad Departamento:
Teléfono 1: Teléfono 2: Celular:
Contacto administrativo Correo electrónico
actual: Kbps
TIPO DE SERVICIO: Datos Internet
1. mpliación
Velocidad a ampliar:
2. Disminución:
3. IP Pública Adicional: Cantidad:
Dirección del sitio de la nueva instalación Barrio: Ciudad:
Contacto Administrativo Teléfono: Celular:
OTROS SERVICIOS:
Vigencia de la solicitud: Meses Valor instalación SIN IVA$
Nombre Completo
Firma: Firma:
C.C. No:
FECHA DE SOLICITUDFECHA DE SOLICITUD
SOLICITUD DE SERVICIOS ADICIONALESCEL. 300 217 5666 - 301585 5510 - 301 585 5590 - 310 801 7246CEL. 300 217 5666 - 301585 5510 - 301 585 5590 - 310 801 7246
Tipo de Documento: C.C. C.E
INFORMACIÓNBarrio:
Dirección correspondencia:
Correo electrónico Contacto Técnico
INFORMACIÓN
TIPO DE ACTIVIDAD
A
Traslado
Contacto Técnico: Teléfono: Celular:
Valor Mensual SIN IVA $
CLIENTE EL VENDEDORNombre Completo del Representante Legal
No. Identificación o NIT:
INFORMACIÓN
ntante Legal:
Dirección empresa:
DE LA INSTALACION ACTUAL
elocidad Mbps
$30.000
T S
Dir
V
GENERAL DEL CLIENTE
DEL SERVICIO CONTRATADO
Velocidad_____________Kbps Mbps
Kbps Mbps
Velocidad_____________Kbps Mbps
No. SolicitudNo. Solicitud
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