SOLICITUD PARA EL PROYECTO H.E.A.R. FORMULARIO CORTO · H.E.A.R. Project; 4280 Hale Parkway,...

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SOLICITUD PARA EL PROYECTO H.E.A.R.FORMULARIO CORTO

Esta solicitud debe usarse cuando se solicite ayuda para una cantidad menor a $300.00, Paracantidades mayores a $300.00, use el formulario largo del Proyecto H.E.A.R., disponible enwww.hearproject.org o llame al (303) 751-2519 para solicitar un ejemplar. Si usted reúne losrequisitos para recibir Medicaid, Medicaid debe cubrir este financiamiento. Para saber si reúne ustedlos requisitos de Medicaid, llame por favor al (303) 866-6010.

Para llenar los requisitos y recibir asistencia a través del Proyecto H.E.A.R., el ingreso total de lafamilia debe estar o estar por debajo de alguna de estas categorías. Encierre por favor en un círculoel número de miembros de su familia y el ingreso de la familia, antes de deducciones:

Número de miembros en la familia Ingreso anual de la familia2 $55,0003 $66,0004 $77,0005 $82,5006 $88,000Cada miembro adicional $ 5,500

Nombre del solicitante ______________________________________________________________

Fecha de nacimiento _______________ Fecha de hoy ______________ Hombre/Mujer _________

Nombre de los padres _______________________________________ Teléfono _______________

Dirección _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ingreso combinado anual de la familia, antes de deducciones $____________________________

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Autorización para dar a conocer informaciónEntiendo que si omito información deliberadamente o doy información falsa, dejará de tomarse encuenta la solicitud de asistencia. Puede ser necesario que un representante del Proyecto H.E.A.R. secomunique con el audiólogo que le presta servicios a su hijo/a. La firma de usted le otorga permisopara hablar sobre las necesidades audiométricas de su hijo. Por favor, envíenos una fotografíareciente de su hijo y encierre en un círculo lo correspondiente, si otorga usted permiso para usar lafotografía de su hijo en el álbum de fotografías del Proyecto H.E.A.R. Éste se usa solamente paraeventos de recaudación de fondos. Puede removerse en cualquier momento si usted lo solicita.

Permiso para usar la fotografía Sí No

Nombre del niño ___________________________________________________________________

Nombre del padre/madre o tutor ______________________________________________________

Firma del padre/madre o tutor ________________________________________________________

ESTA SECCIÓN DEBE SER LLENADA POR EL AUDIÓLOGO

Type of Assistance Requested _______________________________________________________

Dollar Amount ____________________ Additional Information _____________________________

Dispensing Audiologist Name ________________________________________________________

Address __________________________________________________________________________

Phone ___________________________ E-mail __________________________________________

Tax I. D. Nimber ____________________ Signature ______________________________________

ENVÍE POR CORREO O POR FAX LA SOLICITUD LLENA A:H.E.A.R. Project; 4280 Hale Parkway, Denver, CO 80220(303) 751-2519 (teléfono o FAX)

Si desea usted hacer alguna pregunta acerca del Proyecto H.E.A.R., o del proceso de lasolicitud, llame por favor a (303) 751-2519 o applications@hearproject.org

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