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SOPORTE NUTRICIONAL EN LA PATOLOGÍA RENAL
Mª Amparo Lucena
FUNCIONES DEL RIÑÓN
El riñón juega un papel vital en:
Equilibrio ácido-base
Metabolismo hormonal: renina, calcitriol y EPO
Equilibrio hidroeletrolítico
GRUPOS DE PACIENTES EN LA INSUFICIENCIA RENAL
Insuficiencia renal crónica
Insuficiencia renal aguda
en prediálisis
en hemodiálisis
en diálisis peritoneal
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Consecuencia de una serie de afecciones renales progresivas crónicas que afecten al parénquima renal o que obstruyan el sistema excretor.
Los riñones sufren una pérdida PROGRESIVA e IRREVERSIBLE de nefronas funcionantes.
Aumento del BUN.
Aumento de la creatinina sérica.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Trastornos hidroelectrolíticos:
•deshidratación.
•potasio, fosfato y sulfato aumentan sus concentraciones.
•calcio disminuye.
•acidosis: descenso del bicarbonato y del pH plasmáticos.
•debido a la falta de hidroxilación renal del 25-OH-colecalciferol: alteraciones en el metabolismo del Ca++ y en la secreción de la PTH. Esto, unido a la retención de fosfato da lugar a la aparición de osteodistrofia renal.
Hipertensión:
expansión del volumen extracelular.
Retención de nitrógeno:
valores elevados de BUN, creatinina sérica y de urato.
Anemia:
debido fundamentalmente a una reducción en la producción de eritrocitos como consecuencia de una menor producción renal de EPO. Pero también a una ferropenia, a un bloqueo medular del hierro y a hemólisis.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Trastornos digestivos:
- aumento en la incidencia de hemorragia digestiva.
- estreñimiento crónico por el uso de resinas de intercambio iónico para el tratamiento de la hiperpotasemia.
- naúseas, vómitos, inapetencia.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Trastornos neuromusculares:
neuropatía periférica, trastornos musculares y cerebrales.
Lesiones cutáneas:
pigmentación amarillenta,intenso prurito.
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN LA IRC
Minimizar la toxicidad urémica
Retrasar la progresión de la enfermedad renal
Evitar la malnutrición (estado de hipercatabolismo)
CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRC
•Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia.
•Aumento del catabolismo.
•Factores relacionados con la diálisis.
INGESTA INADECUADA DE NUTRIENTES. ANOREXIA.
Afectado el aparato digestivo: disgeusia, gastroparesia.
Efecto de los fármacos: dispepsia.
Hospitalización frecuente
Hiperleptinemia
Anemia
CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRC
•Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia.
•Aumento del catabolismo
•Factores relacionados con la diálisis
HIPERCATABOLISMO
Resistencia a la insulina.
Disminución de la acción biológica del IGF-1.
Aumento de los niveles circulantes de hormonas catabólicas: cortisol, glucagón y hormona paratiroidea (PTH).
Catabolismo proteico
CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRC
•Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia.
•Aumento del catabolismo
•Factores relacionados con la diálisis
FACTORES RELACIONADOS CON LA DIÁLISIS
Hemodiálisis:
Aumento del catabolismo por bioincompatibilidad de algunas membranas: cuprofano.
Pérdidas de AA ( 4-9 g/ sesión), péptidos ( 2-3 g/ sesión), vitaminas hidrosolubles y carnitina.
FACTORES RELACIONADOS CON LA DIÁLISIS
Diálisis peritoneal:
Pérdidas de AA (1,5 - 3g/ día) y de proteínas (5-15 g/ día)
Favorecen la anorexia la distensión abdominal y la absorción continua de glucosa.
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN IRC
Conjunto de diferentes parámetros:
Ingesta dietética: ingesta diaria de nutrientes y síntomas GI que interfieran en la ingesta normal
Datos antropométricos
Valoración global subjetiva
Proteínas viscerales
PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS
Peso corporal (peso seco en HD); en CAPD es frecuente la sobrehidratación.
IMC = peso/ altura2 (cm)
Pliegue tricipital
Circunferencia muscular del brazo (CMB)
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
Estimación de 4 parámetros:
Pérdida de peso
Anorexia
Grasa subcutánea
Masa muscular
PROTEÍNAS VISCERALES: ALBÚMINA Y PREALBÚMINA
•En pacientes predialíticos o estabilizados con HD o DP nos informan del compartimento proteico visceral.
•En pacientes con IRC al inicio de la diálisis son factores predictivos del riesgo de mortalidad.
•Indican malnutrición calórico proteica una prealb < 30 mg/ dl o una alb < 3g/ dl.
Limitaciones: una situación de estrés limita la especificidad de estos marcadores: proceso inflamatorio o la propia diálisis.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PREDIÁLISIS
Proteínas:
0.6 g prot/ kg peso ( peso ideal) (2/ 3 en forma de proteínas de alto valor biológico).
0.3 g prot, suplementadas con AA esenciales o cetoanálogos esenciales en pacientes con IRC terminal que no son candidatos o rechazan la diálisis.?
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PREDIÁLISIS
Calorías:
35 Kcal/ kg/ peso ideal. En personas mayores de 60 años: 30 – 35 Kcal/ kg peso (ideal).
30% grasas del VCT con 10% grasas saturadas
< 300 mg colesterol
Aportar carbohidratos complejos
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PREDIÁLISIS
•Sodio: 1000 mg/ día
•Fósforo: 5- 10 mg/ kg/ día (400-700 mg/ día). Usar quelantes por vía oral.
•Potasio: 1500-300 mg/ día
•Calcio: suplementos de 1500 mg/ día
•Vitaminas: requerimientos altos de vitaminas hidrosolubles y vitamina D3.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA
PACIENTES EN DIÁLISIS
Proteínas:
Hemodiálisis: 1.2 g/ prot peso ideal (2/ 3 en forma de proteínas de alto valor biológico)
Diálisis peritoneal: 1.3 g/ kg peso ideal (2/ 3 en forma de proteínas de alto valor biológico)
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA
PACIENTES EN DIÁLISIS
Calorías:
35 Kcal/ peso ideal. En personas mayores de 60 años: 30 – 35 Kcal/ kg peso ideal
30% grasas del VCT con 10% grasas saturadas
< 300 mg colesterol
Aportar carbohidratos complejos
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA
PACIENTES EN DIÁLISIS
•Sodio: 700-1000 mg/ día
•Fósforo: 500-1200 mg/ día. Usar quelantes.
•Potasio: 1500-2000 mg/ día ( 2000-3000 mg/ día en DP)
•Calcio: suplementos de 1500 mg/ día
•Vitaminas: requerimientos altos de vitaminas del complejo B y ácido fólico 1 mg/ d. Vitamina D3 , vit E 15 UI/ d y vit C ( no sobrepasar 200 mg/ d).
DIETAS HIPOPROTEICAS
OBJETIVOS DE LAS DIETAS HIPOPROTEICAS
• Retrasar el comienzo de la diálisis
• Mejorar la calidad de vida del paciente
DIETAS HIPOPROTEICAS
• Atender a dos aspectos:
Cantidad adecuada de proteínas en la dieta
Calidad de estas proteínas (composición):
AA esenciales
suplementos de cetoacidos análogos
Objetivo del estudio:
Establecer grados de recomendación basados en la eficacia y eficiencia del soporte nutricional prescrito a pacientes con enfermedad renal.
Grados de recomendación:
• Grado A (buena): recomendaciones conclusivas.
• Grado B (evidencia limitada): recomendaciones no conclusivas
• Grado C (baja): la evidencia científica es insuficiente
• Pacientes con IRC en pre-diálisis
• Pacientes con IRC en diálisis
• Pacientes diabéticos con IRC
Pacientes estudiados:
¿Qué estudian?:
•¿Cuáles son los efectos de la terapia nutricional sobre el curso de la IRC en la población general y en los pacientes diabéticos?
¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA
IRC?
La mayoría de los estudios consideran que las dietas con restricción proteica (0.4 – 0,6 g/ kg/ día) y
restringidas en fósforo (< 800 mg/ dl) enlentecen el deterioro de la función renal.
Grado de recomendación A.
¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA
IRC?
Una dieta hipoproteica ( 0.4 g/ kg/ día) + suplementos enterales para alcanzar 0.6g/ kg/ día,
produce una mejoría de la función renal, y del estado nutricional.
Grado de recomendación B.
¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA
IRC?
No se recomiendan las dietas muy restrictivas en proteínas (0.3 g/ kg/ día) suplementadas con
cetoanálogos.
Grado de recomendación C.
¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA
IRC?
Dietas hipoproteicas en diabéticos con nefropatía está indicada en diabéticos tipo I.
Grado de recomendación A.
FRACASO RENAL AGUDO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Es la disminución brusca, total o parcial, de la función renal por cualquier causa.
Tres grandes grupos:
IRA prerrenal
IRA parenquimatosa
IRA obstructiva
IRA PRERRENAL:
Es consecuencia de la disminución de la presión de perfusión renal debido a un estado hipovolémico o de hipotensión sistémico causado por reducción del gasto cardiaco, reducción de las resistencias periféricas o ambos a la vez.
IRA PARENQUIMATOSA
Debida a diversos tipos de enfermedades que afectan a las estructuras celulares renales.
UROPATÍA OBSTRUCTIVA
Se traduce en una anuria completa o en diuresis con volúmenes oscilantes si la obstrucción es episódica.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Fase oligúrica Anuria u oligoanuria con volúmenes inferiores a 400
ml/ 24h, situación que suele durar unos 7 – 15 días. Si el aporte de Na+ es excesivo tiene lugar
hidratación global con aparición de edemas. Riesgo de sobrecarga ventricular y pulmonar. Son frecuentes las hemorragias digestivas altas secundarias al estrés.
Fase poliúrica o diurética Poliurias que pueden alcanzar hasta 5 litros. Difícil el
control electrolítico.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
• Elevación de la retención ureica que puede alcanzar los 0,5 – 1 g diarios, así como de otros residuos nitrogenados como el ácido úrico.
• Elevación de creatinina es más lenta• Hiponatremia.• Hiperpotasemia • Acidosis metabólica.
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL FRACASO RENAL
AGUDO
• Preservar la masa magra• Cubrir requerimientos aumentados de nutrientes en
el caso de paciente hipercatabólico
•Estimular la cicatrización •Estimulación de la inmunocompetencia
NUTRICIÓN EN EL FRACASO RENAL AGUDO
PROTEÍNAS:
FRA no hipercatabólico:
0,55 – 0,6 g prot/ kg/ día.
FRA en pacientes hipercatabólicos y/ o con hemodiálisis:
1 – 1,5 g prot/ kg peso/ día.
No superioridad de AA esenciales versus no esenciales.
NUTRICIÓN EN EL FRACASO RENAL AGUDO
CALORÍAS:
FRA no hipercatabólico:
1,3 x Gasto energético en reposo.
FRA en pacientes hipercatabólicos y/ o con hemodiálisis:
1,5 – 1,7 x Gasto energético en reposo.
NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN INSUFICIENCIA RENAL
NUTRICIÓN ENTERAL INTRADIÁLISIS
•85 pacientes con IRC malnutridos, en HD.
•Un suplemento nutricional durante la diálisis (475 kcal, 16,6 g prot, 22,7 g grasas y 52,8 g HC).
• 6 meses
•Mejoría significativa en alb, prealb y puntuación de la VGS.
•Conclusión: un suplemento oral durante la HD mejora marcadores nutricionales en pacientes con IR crónica malnutridos.
Caglar k, et al. Kidney Int 2002(Sept); 62: 1054-59.
NUTRICIÓN PARENTERAL EN PACIENTES CON IRC
Al estar en anuria, la NP debe ser de volumen limitado, por lo que se debe administrar a través de un catéter central.
Por tanto , no son pacientes candidatos a NPP.
NUTRICIÓN PARENTERAL INTRADIALÍTICAVentajas
El alto flujo de la fístula arteriovenosa hace que sea una vía central.
Se aprovecha el tiempo de la diálisis para administrar la NP, de forma que el exceso de agua y/ o electrolitos puede evitarse por la hemodiálisis.
NUTRICIÓN PARENTERAL INTRADIALÍTICAInconvenientes
El hecho de limitar la nutrición a 4 horas/ 3v sem, lo encuendra dentro de un método de suplementación nutricional y no como un soporte nutricional total.
Es una forma no fisiológica de administrar los nutrientes y además, en corto espacio de tiempo, pudiendo aparecer hiperglucemia e hiperlipidemia.
Alto coste
Pocos estudios
NUTRICIÓN INTRADIÁLISIS PERITONEAL
-En la CAPD los pacientes absorben entre 500 y 800 kcal/ día en forma de glucosa, dependiendo de la pauta de diálisis.
-Se ha intentado utilizar la vía peritoneal como vía de administración de AA mediante 2 técnicas:
Aporte de AA más la glucosa convencional en la misma bolsa. Son soluciones poco estables, alto coste. No se utilizan.
Aporte de sólo AA. Se sustituye una de la bolsas de glucosa por una bolsa de AA al 1,1 %, coincidiendo con una de las comidas, ya que se aprovechan mejor los AA, al haber un aporte calórico. Inconveniente acidosis metabólica.
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