Subdiagnóstico de EPOC Para Alumnos 07

Profesor Ricardo J. Gené

Jefe de la División Neumonología

Hospital de ClínicasUniversidad de Buenos

Aires

Pruebas de Función Pulmonar en la EPOC

Definición de la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un trastorno caracterizado por limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible. Esta limitación al flujo aéreo es habitualmente progresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas nocivas o gases. Aunque la EPOC afecta los pulmones produce significativas alteraciones sistémicas.

TFP y diagnóstico de EPOC• El diagnóstico de EPOC se debe

considerar en cualquier paciente con tos, expectoración o disnea o con historia de exposición a factores de riesgo (principal: Tabaquismo).

• El diagnóstico requiere de la ESPIROMETRIA: FEV1/FVC < 70% (post B.D).

• La espirometría debe hacerse en todos los pacientes con exposición tabáquica u ocupacional/ambiental y/ó por la presencia de tos, expectoración o disnea.

Cuando hacer una espirometría?

SíntomastostosExpectoración,Expectoración,

disneadisnea

EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO

TABACO, ocupaciónTABACO, ocupación

Polución interior, exterior

Polución interior, exterior

ESPIROMETRIAESPIROMETRIA

Diagnóstico de EPOCDiagnóstico de EPOC

ATS 2006

• Poster Board #H94] COPD in Buenos Aires: Screening the Community; a Female Problem, [Publication Page: A618]

R.J. Gene, MD, G. Scorzo, MD, G. Apelbaum, MD, A. Loterzo, MD, D. Goffredo, MD, D.A. Violi, MD, F. Promencio, MD, J.D. Antuni, MD, Buenos Aires, Argentina

Conclusions: COPD is prevalent among smokers in Buenos Aires and is an underdiagnosed condition with significant addiction. The female results added worried data for the future. A high number of patients accepted our invitation to start a treatment at our hospital.

Qué observamos en la “semana de la EPOC”, en Agosto 2005?

• N= 428 personas, mayores de 40 años que fuman o fumaron mas de 10 años.

• 139/428: 32,5% tenían hecha una espirometría.

• 383/428: 89,5% tenían un Rx.• 90 enfermos tenían EPOC: 58(64%)

tenía espirometría y 85/90 (94%) tenía Rx.

• 90 ptes con EPOC el 77% ignoraba el diagnóstico.

Semana de la EPOC: síntomas y diagnósticos hechos por el

médico

DIAGNOSTICO PREVIO HECHO POR EL MEDICO

77%

12%

11%

NINGUN DIAGNOSTICO EPOC OTROS

SINTOMAS IGUAL FRECUENCIA EN AMBOS SEXOS

44,6

38,4

31,5

50

35,8

31

0 10 20 30 40 50 60

TOS CRONICA

EXPECTORACION

SIBILANCIAS

MASCULINO FEMENINO

Espirometría

• Prueba esencial pero poco utilizada.

• LA EPOC es una afección severamente

SUBDIAGNOSTICADA.

Definición de la EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un trastorno caracterizado por limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible. Esta limitación al flujo aéreo es habitualmente progresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas nocivas o gases. Aunque la EPOC afecta los pulmones produce significativas alteraciones sistémicas.

ESPIROMETRÍA: respuesta broncodilatadora•Tradicionalmente se usó la respuesta a

B.D y corticoides para diferenciar el Asma de la EPOC.

• En las últimas guías ATS/ERS ya no se lo usa pues puede ser inútil o confuso.

•Las mediciones de FEV1 pueden ser fluctuantes en distintos días.

ESPIROMETRÍA: respuesta broncodilatadora

• Las variaciones de mas del 20% en el FEP ídem y se ven mas en asma

• Solo cambios de mas de 400 ml en el FEV1 puede hacer menos probable el diagnóstico de EPOC.

• La EPOC se diferencia del asma en la primer entrevista sobre la base de la historia, mas que por un test funcional.

Evaluación de la Severidad:FEV1/FVC y FEV1

• Con estos parámetros

de la espirometría

se clasifica actualmente la severidad.

(GOLD)

Clasificación de la SeveridadClasificación de la Severidad

Estadío Características

0: En riesgo Espirometría Normal

Síntomas crónicos (tos,Expectoración)

I: Leve FEV1/FVC < 70%; FEV1 80% teóricosCon o sin síntomas (tos,Expectoración)

II: Moderado FEV1/FVC < 70%;

50% FEV1 < 80% teórico

III: Severo 30% FEV1 < 50% teórico. Con o sin síntomas(tos, Expectoración, disnea)

IV: Muy severo FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% teórico o FEV1

< 50%teórico mas insuf. Respiratoria o signosclínicos de insuf. Cardíaca derecha

Estadío Características

0: En riesgo Espirometría Normal

Síntomas crónicos (tos,Expectoración)

I: Leve FEV1/FVC < 70%; FEV1 80% teóricosCon o sin síntomas (tos,Expectoración)

II: Moderado FEV1/FVC < 70%;

50% FEV1 < 80% teórico

III: Severo 30% FEV1 < 50% teórico. Con o sin síntomas(tos, Expectoración, disnea)

IV: Muy severo FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% teórico o FEV1

< 50%teórico mas insuf. Respiratoria o signosclínicos de insuf. Cardíaca derecha

Sobrevida según impedimento funcional

Años

121086420

So

bre

vid

a1.0

0.9

0.8

0.7

0.6GOLD 3 o 4

GOLD 2

GOLD 0

Normal

Restrictivo

GOLD 1

Mannino et al. Respir Med 2006

Otras medidas que evalúan la severidad:

• Una obstrucción leve puede asociarse con significativa incapacidad.

• Este debe evaluarse también con otras pruebas además del grado de obstrucción y que son factores pronósticos:

• FEV1 y Difusión de CO• Disnea (escala de MRC)• Calidad de Vida: San George

questionnaire

• Capacidad de Ejercicio: test de la marcha en 6 minutos.

• SaO2 por oximetría y gases en sangre arterial (con saturaciones menores a 92% o FEV1 menor a 50% del teórico).

• Cor pulmonale: ECG; ECO Doppler• BMI• BODE

GRADOS DE DISNEA: MRC

Impacto de la EPOC en la Calidad de Vida

Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 1998

00

2020

4040

6060

8080

0-20-2 >3>3

Número de exacerbaciones luego de un añoNúmero de exacerbaciones luego de un año

Med

ia (

+/-

SD

) S

GR

Q e

sco

re

n = 70 pacientes con EPOC

Spencer et al. Thorax 2003

Calidad de Vida luego de una exacerbación

3030

3535

4040

4545

5050

5555

6060

4 semanas 12 sem. 26 Sem.

6565

No otra No otra exacerbaciónexacerbación

Basal*

Otra Otra exacerbación exacerbación en los en los siguientes 6 siguientes 6 mesesmeses

SG

RQ

Sco

reS

GR

Q S

core

*en la presentación con la exacerbación

Calidad de Vida y FEV1

r = - 0.23r = - 0.23p < 0.0001p < 0.0001 Jones et al. Thorax 1995

9090

100100

00

SG

RQ

sco

reS

GR

Q s

core

FEVFEV1 1 (% predicho) (% predicho)30301010 5050 6060 7070 8080

2020

4040

6060

8080

40402020

Límite superior de lo normalLímite superior de lo normal

Peo

rP

eor

Mej

or

Mej

or

Calidad de Vida y Capacidad de ejercicio

500500

r = - 0.51r = - 0.51

9090

2020

SG

RQ

sco

reS

GR

Q s

core

Prueba de marcha Shuttle Distancia (m)Prueba de marcha Shuttle Distancia (m)10010000 200200 250250 300300 350350

5050

6060

7070

8080

Jones et al. Respir Med 1991Jones et al. Respir Med 1991

1501505050 400400 450450

3030

4040

PeorPeor

MejorMejor

Celli, B. R. et al. N Engl J Med 2004;350:1005-1012

Variables and Point Values Used for the Computation of the Body-Mass Index, Degree of Airflow Obstruction and Dyspnea,

and Exercise Capacity (BODE) Index

Sobrevida en EPOC según BODE y Severidad por FEV1

Cuartil 1: 0-2Cuartil 2: 3-4Cuartil 3: 5-6Cuartil 4: 7-10Sobrevida: p<0.001

Etapa 1: FEV1>50%Etapa 2: FEV1 36-50%Etapa 3: FEV1 <35%

LA SOBREVIDA DIFIRIO SIGNIFICATIVAMENTE ENTRE AMBAS MEDICIONES (P<0.001 LOG-RANK-TEST)

CONCLUSIONES

• La EPOC es muy frecuente y está subdiagnosticada.

• Las Pruebas de función Pulmonar son variadas pero el médico general debe recurrir a la Espirometría con mucha mayor frecuencia

• Indispensable para el diagnóstico y útil como elemento pronóstico y para determinar severidad.

• Combinada con el test de marcha, BMI y Disnea (BODE)

Conclusiones

El índice BODE es un sistema de evaluación multidimensional, que predice el riesgo de muerte de cualquiercausa y por causa respiratoria entre pacientes con EPOC mejor que el FEV1 solo.Otras pruebas de función pulmonar son de Utilidad, con manejo por el especialista.