View
219
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
TCE Pediàtric,
el gran desconegut?
Joan Bestard Solivellas
Metge assistencial Base SEM Solsona
Xavier Alsina Òdena
Infermer Base SEM Solsona i USVAi CATCENT
1
⦿Es defineix traumatisme cranio-encefàlic (TCE) com
tota lesió orgànica o funcional del contingut cranial
provocat per una violència exterior.
⦿És el traumatisme més freqüent en l’edat pediàtrica,
be sigui aïllat o com a part d’un traumatisme
múltiple
⦿En el trauma greu infantil,és la primera causa de
mort
Concepte:
2
⦿ Durant els dos primers anys de vida són freqüents els secundaris a
caigudes del llit o a l' iniciar deambulació
⦿ El maltractament sempre s’ha de tenir en compte
⦿ Els accidents de trànsit, els de bicicleta i els esportius són els més
freqüents en nens més grans i adolescents.
Etiologia
3
⦿ La importància del TCE ve donada per la possibilitat de produir lesió
intracranial
⦿ La lesió es pot produir en dues fases:
• Lesió primària: dany mecànic produït en el moment de la lesió
• Lesió secundaria: alteracions que es produeixen després de l’episodi
inicial ( hipòxia, isquèmia o augment de la PIC)
Fisiopatologia
4
Diagnòstic i valoració dels TCE
5
⦿Anamnesis:
• Obtenir la màxima informació
possible del traumatisme, ja sigui
del pacient, els pares o familiars o
qui es trobi amb ell
• Recollir dades sobre hora i lloc del
traumatisme, mecanisme de
producció, pèrdua o no de
consciència, antecedents
• Acrònim ALMERIA:
• AL: AL·lèrgies
• ME: MEdicacions
• R: Registre antecedents
• I: Ingesta ( última ingesta i hora
de la mateixa)
• A: Accident ( dates de l’accident)
⦿ Exploració:
La seqüència d'actuació més
acceptada és:
• A: Via aèria + control de columna
cervical
• B: Ventilació
• C: Circulació
• D: Avaluació neurològica
• E: Examen físic
S’accepta que l’avaluació i les
mesures terapèutiques es realitzin
de forma simultània
6
⦿ Exploració:
• D: Avaluació neurològica:
7
Nounats i Pre-escolars:
1.Inestabilitat Cardio-respiratòria
2.Fontanel·la tensa o indurada
3.Crisis Convulsives
4.Fractura enfonsada
5.Reflex de xuclar disminuït
6.Apnea
7.Separació de les sutures del crani
8.Hematomes o fractures d’ossos
llargs
9.Letàrgia/ Irritabilitat
Escolars i adolescents:
1. Vòmit en projectil
2.Nàusees
3.Confusió
4.Letàrgia
⦿Segons l’escala de Glasgow els TCE es classifiquen com:
• Lleus: Glasgow 15, asimptomàtics, absència de focalitat neurològica i
si hi ha pèrdua de consciència és inferior a 1 minut.
• Moderat: Glasgow entre 9-14, pot existir deteriorament progressiu
després d’una pèrdua de consciència inicial i algun dèficit neurològic
focal transitori. Mortalitat al voltant d’un 3%
• Greu: Glasgow <8. Mortalitat al voltant d’un 40-50%
Classificació:
9
⦿ Exploració:
• E: Examen físic:
●Valorar tots els aparells
sistemàticament
●Si sospitem maltractament,
buscar lesions antigues o amb
diferent estadi evolutiu
●Palpar el crani acuradament,
fontanel·les o ossos facials
●Altres lesions: medul·la espinal,
abdomen, tòrax, pelvis o
extremitats.
10
Enfocat a:
• Prevenció de la lesió primària:
neuroprotecció.
• Atenció adequada al lloc de
l’accident i durant el transport.
• Control dels mecanismes de
lesió secundària.
Tractament
11
• Intubació si Glasgow <8 + ventilació
• Mantenir hemodinàmica: control del dolor
i agitació.
• Immobilització cervical i de fractures
ortopèdiques
• Mantenir normotèrmia
• Minimitzar temps d'assistència i de
transport
Mesures terapèutiques
12
⦿ Fluids i electròlits: es recomana ús de SSH al
7’2% a 3-5 ml/kg en bolus.
⦿ Analgèsia: Analgèsics no sedants
( Paracetamol o AINE).
⦿ Anticonvulsivants: no se'n recomana l’ús
sistemàtic
Mesures terapèutiques
13
• Última guia: “Guidelines for the acute medical management of severe
traumatic brain injury in infants, children and adolescents” publicada al
2012.
• Importància de minimitzar la lesió secundaria ( totes les guies i articles
es centren en aquest aspecte).
• Importància de la PIC i d’evitar l’ hipertensió intracranial
15
En l’article: “Pediatric head trauma treatment & management” de Michael J
Verive et al. De Novembre de 2016 destaquen les següents consideracions:
• Importància de la lesió secundaria
• Profilaxis de les convulsions no recomanada
• L’elevació del capçal a 30º segueix recomanat i disminueix PIC
• Durant una reanimació, en absència de signes evidents d’augment de la
PIC, no s’ha d’iniciar tractament profilàctic, perquè pot interferir en la
reanimació òptima.
• Si es necessita intubació, la sedació i paràlisis adequada és important per
evitar posteriors augments de la PIC
• S’ha d’evitar intubació nassal i SNG, si es sospita fractura basilar de crani.
16
En l’article: “Pediatric head trauma treatment & management” de Michael J
Verive et al. De Novembre de 2016 destaquen les següents consideracions:
• Si existeix alteració de consciència administrar oxigen al 100% i valorar
pressió de suport positiva.
• Pre-medicació per SRI:
• Atropina (disminueix secrecions): controvertit i sense evidencia d’alt
nivell.
• Lidocaïna: pot disminuir l’estimulació de la via aèria durant la intubació
i prevenir augments de la PIC, tot i que es fa servir ampliament,
tampoc hi ha evidència d’alt nivell.
• Ketamina: contraindicada en pacient amb lesió cranial o ocular,
perquè pot augmentar PIC ( controvertit). En els últims anys hi ha
estudis que no contraindiquen el seu ús, si no presenten hipertensió.
• Agents no despolaritzants com el Rocuroni, es fan servir àmpliament.
17
En l’article: “Pediatric head trauma treatment & management” de Michael J
Verive et al. De Novembre de 2016 destaquen les següents
consideracions:
• Aconseguir normotensió i normovolèmia es la fita a aconseguir en el
maneig cardiovascular del TCE, excepte si hi ha evidencia d’augment de
la PIC
• Per saber quina pressió arterial ( PA) hem d’aconseguir en nens, es pot
utilitzar la següent formula: PA = (1.5 x edat en anys) + 55.
18
En l’article: “Pediatric head trauma treatment & management” de Michael J
Verive et al. De Novembre de 2016 destaquen les següents
consideracions:
• Diferents estudis han demostrat que els SSH son superiors al Ringer o
els sèrums isotònics a la reanimació, ja que estan associats a una millor
resposta de la PA, menys requeriments de fluids i millor supervivència.
• El Manitol (habitualment usat per control de la HTIC) no ha arribat als
estàndards necessaris per ser inclòs en la guia de 2012
19
En l’article: “Pediatric head trauma
treatment & management” de Michael J
Verive et al. De Novembre de 2016
destaquen les següents consideracions:
• Evitar hipoventilació, objectiu: Eucàpnia
al límit alt de PCO2.
• Hiperventilació redueix PIC, produint
vasoconstricció cerebral i reduint el
fluxe sanguini cerebral i per tant
disminuint la PIC. Únicament indicada,
segons els estudis en el cas de que es
pugui monitoritzar PIC. Avui en dia
únicament a nivell hospitalari, tot i
que......
20
En l’article: “Pediatric head trauma treatment & management” de Michael
J Verive et al. De Novembre de 2016 destaquen les següents
consideracions:
• Els corticoides no disminueixen l’edema cerebral associat al trauma i
actualment no estan recomanats
• Si es presenten convulsions valorar us de benzodiazepines pel seu
control, ja que les convulsions augmenten la PIC. No està indicat l'ús
de forma profilàctica.
• La hipotèrmia profilàctica continua estant en dubte.
21
• ”Pediatric Head Trauma Treatment & Management”. Michael J Verive et al.
Nov. 2016
• “Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain
Injury in Infants, Children and adolescents” Second Edition. The Brain
Trauma Foundation. 2012
• “Traumatic Brain Injury in Children” Felice Su et al. Nov. 2015
• “Not just little adults – A pediatric Trauma Primer” Frank l. Overly et al. Jan
2014.
• ”Management of Pediatric Trauma” American Academy of Pediatrics. Aug.
2016
• ”Traumatismos Craneoencefálicos en niños” I. De las Cuevas Teràn. Bol.
Pediatr 2000; 40: 109-114
• “Mesures de seguretat en els pacients amb traumatismes craneals lleus
assistis en el mitjà extrahospitalari”. Montserrat Soler Sellarès.
http://hdl.handle.net/10803/390959
Bibliografia
22
• ”Manejo del traumatismo craneal pediatrico” Ignacio Manrique Martinez,
Pedro Jesús Alcalà Minagorre. Protocolos diagnostico-terapeuticos de
Urgencias Pediatricas SEUP-AEP.
• “Traumatismo Craneoencefàlico”. Cap 8. PHTLS Soporte vital bàsico y
avanzado en el trauma prehospitalario. Sexta Edición.
• “Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefàlico grave”.
Emilio Alted Lopez et al. Med Intensiva 2009; 33 (1): 16-30
• “The management of minor closed head injury in children” American
Academy of Pediatrics. Pediatrics Vol. 104 No 6 Dec. 1999
• “Prehospital care and transportation of pediatric trauma patients” Casey
J Allen et al. Journal of Surgical Research 197 (2015) 240-246.
Bibliografia
23
Recommended